Traumatismo craniano

O traumatismo craniano se refere a qualquer tipo de lesão traumática que acomete o crânio e as demais estruturas que estão contidas pelo cérebro.

Eles podem envolver feridas abertas ou fechadas, com ou sem fratura do crânio. Podem eventualmente dar origem a sangramentos e hematomas intracranianos e podem levar a uma disfunção cerebral temporária ou definitiva.

O traumatismo craniano é uma das causas mais comuns de incapacidade e morte em adultos.

Um terço das mortes decorrentes de trauma são decorrentes de Traumatismo craniano (1).

O traumatismo craniano é um termo que engloba diferentes tipos de lesões, com gravidade e consequências clínicas igualmente diversas.

Concussão Cerebral é uma perturbação temporária no funcionamento do cérebro, como resultado de um movimento repentino e anormal do mesmo. Este movimento súbito leva a um choque do cérebro contra a parede do crânio.

Ela pode ocorrer em decorrência de um golpe direto contra a cabeça ou por um golpe contra outras partes do corpo, levando ao chicoteamento da cabeça.

A concussão resulta em uma alteração temporária do funcionamento cerebral, sem que haja qualquer lesão estrutural.

A fratura do crânio pode ter gravidade bastante variável.

Fraturas sem desvio podem exigir apenas um período breve de observação, com retorno às atividades habituais não esportivas após poucos dias. Estas lesões se resolvem bem e sem qualquer sequela.

Nas fraturas deprimidas, uma parte do crânio encontra-se afundada devido ao trauma. Em alguns casos, pode ser necessário o tratamento cirúrgico para correção da deformidade.

Nos recém-nascidos e bebês, as fraturas podem acometer as suturas, que são os locais de contato entre os diferentes óssos que formam o crânio. Estas fraturas são chamadas de fraturas diastáticas. Durante a infância, os óssos do crânio se fundem, de forma que as suturas deixam de existir.

Fraturas que acometem a base do crânio, chamadas de fraturas basilares, são especialmente preocupantes, devido ao risco elevado de acometimento das meninges. Elas podem levar à formação de hematomas ao redor dos olhos ou atrás das orelhas e podem levar à drenagem de um fluido claro pelo nariz.

O hematoma intracraniano se refere ao acúmulo de sangue dentro do cérebro, que pode acontecer entre outras coisas por conta de um Traumatismo cranioencefálico.

Eles são classificados em diferentes tipos, de acordo com a sua localização.

Para compreender os diferentes tipos de hematomas intracranianos, é preciso que se entenda alguns conceitos anatômicos básicos.

O crânio é o osso que envolve a cabeça e que protege o cérebro. Ele é separado do cérebro por uma membrana denominada de meninge, que por sua vez é dividida em três camadas:

• Dura-mater: camada mais externa da meninge;
• Aracnoide: camada intermediária;
• Pia-mater: camada mais interna da meninge.

Hematoma epidural: Hematoma entre o crânio e a dura-mater. Geralmente estão associados a uma fratura de crânio.

Hematoma subdural
O Hematoma Subdural se forma entre as camadas duramater e aracnoide. Às vezes, mas nem sempre, eles estão associados a uma fratura do crânio.

Hematoma intracerebral (intraparanquimatoso): acontece dentro do tecido cerebral.
Pode ser decorrente de um trauma, mas também pode acontecer de forma espontânea, como acontece no Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico ou pelo rompimento de um aneurisma cerebral.

A Lesão Axonal Difusa é uma lesão disseminada nos axônios, que são a parte longa dos neurônios.

Ela acontece geralmente em decorrência de um movimento de chicote, em decorrência de traumas como um acidente automobilístico, quedas ou a Síndrome do bebê sacudido.

O paciente geralmente fica em coma por um período prolongado de tempo, com lesões em várias partes diferentes do cérebro.

Os sintomas do Traumatismo craniano dependem do tipo, tamanho e gravidade da lesão.

Entre os sinais e sintomas mais comuns, incluem-se:

• Aumento de volume localizado na cabeça (“galo”);
• Dor de cabeça;
• Sensibilidade ao ruído e/ou à luz;
• Irritabilidade;
• Confusão;
• Fadiga ou letargia;
• problemas de equilíbrio e tontura;
• Náusea ou vômitos;
• Problemas de memória e/ou concentração;
• Mudança nos padrões de sono;
• Visão embaçada;
• Zumbido nos ouvidos;
• Alteração no paladar.
• Perda de consciência;
• Perda de memória de curto prazo;
• Fala arrastada;
• Dificuldade para andar;
• Fraqueza em um lado do corpo;
• Sudorese;
• Palidez;
• Convulsões;
• Saída de fluido claro pelos ouvidos ou nariz.

O diagnóstico do Traumatismo craniano deve levar em consideração os achados clínicos, exames de imagem e, eventualmente, observação.

As radiografias como regra geral não têm indicação nestes pacientes, uma vez que elas são normais em até 80% dos pacientes com algum tipo de lesão intracraniana.

O melhor exame para diagnóstico do traumatismo craniano é a Tomografia Computadorizada. O exame é capaz de prover imagens detalhadas do crânio e do cérebro.

Ainda assim, existem lesões ocultas que podem passar desapercebidas em uma tomografia.

Nos pacientes com traumas graves, a tomografia deve ser realizada e, caso negativa, o paciente deve ser mantido em observação por ao menos 12 horas, repetindo-se o exame em caso de piora do quadro neurológico.

No caso de traumas considerados leves, a conduta varia bastante entre os serviços.

Pacientes com traumas leves e menor risco de lesão podem ser liberados do hospital caso tenham uma tomografia normal.

Outra opção nestes casos é manter o paciente em observação de ao menos 12 horas, sem a realização da tomografia.

Por outro lado, a tomografia deve ser sempre solicitada nas seguintes condições:

• Mecanismo perigoso de lesão.
• Rebaixamento do nível de consciência (escala de Glasgow menor do que 15, duas ou mais horas após o trauma).
• Dor de cabeça.
• Vômito.
• Idade > 60 anos.
• Intoxicação por drogas ou álcool.
• Convulsão.
• Trauma visível acima das clavículas.
• Déficits de memória de curto prazo.
• Hematoma ao redor dos olhos ou atrás das orelhas.
• Saída de líquido claro pelas narinas ou ouvidos.

O tratamento no caso de Traumatismo craniano leve na maior parte das vezes consiste observação em casa ou no hospital, com monitorização de eventuais sinais que indiquem piora neurológica, especialmente nas primeiras 12 horas.

Caso tenha sido optado pela observação domiciliar, é preciso garantir que se tenha acesso rápido ao serviço de saúde no caso de piora clínica.

O paciente precisa também de um período de repouso tanto de atividades físicas como mentais, evitando com isso um aumento no consumo de oxigênio pelo cérebro. O período de repouso deve ser mantido até a melhora de eventuais sintomas, devendo isso ser discutido caso a caso com o Médico Neurologista.

Pacientes com Traumatismo craniano grave devem ser mantidos internados, geralmente em uma Unidade de Terapia Intensiva.

Eventualmente, medicações podem ser usadas para manter o coma induzido. O objetivo, nestes casos, é manter o cérebro em repouso, evitando com isso um dano secundário maior e provendo condições para que ele se recupere.

Medicações anticonvulsivantes e diuréticos poderão ser utilizados em alguns casos.

Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária. Algumas das indicações para cirurgia incluem:

• Remoção do hematoma, para alívio da Hipertensão interacraniana.
• Repara de fraturas do crânio ou remoção de algum fragmento de fratura que esteja comprimindo o cérebro.
• Procedimentos para interromper sangramentos
• Abertura de janela no crânio para aliviar a pressão intracraniana.

Mesmo no caso de traumatismo craniano leve, sem perda da consciência e sem alterações nos exames de imagem, não é incomum que o paciente apresente sequelas cognitivas e comportamentais importantes.

Na maioria das vezes, os sintomas melhoram nos primeiros seis meses após a lesão. No entanto, aproximadamente 15% deles permanecem com déficit cognitivo residual de longo prazo ou definitivo (2).

Insônia, depressão e cefaleia são problemas comuns em pessoas que sofreram um Traumatismo Craniano.

Os sinais e sintomas residuais são muito variáveis e difíceis de prever. Eles dependem da localização da lesão, do tipo e da gravidade do acometimento cerebral.

O Médico Fisiatra geralmente é o responsável pelo tratamento de longo prazo das vítimas de Traumatismo craniano. No entanto, outros profissionais devem fazer parte do tratamento, a depender das características de cada caso.

Entre eles, incluem-se o fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiologista, neurofisiologista, psicólogo e outros.