Teste Ergométrico

O Teste Ergométrico é um tipo de teste de esforço, que pode ser feito para avaliar a capacidade cardiovascular. Existe também o teste de esforço que avalia ao mesmo tempo a capacidade cardiovascular e respiratória, conhecido como Teste Cardiopulmonar ou Ergoespirométrico.

Mesmo com características um pouco diferentes, estes são exames realizados para avaliar como o coração e o pulmão reagem ao esforço. O teste é feito geralmente em esteira ergométrica ou em bicicleta ergométrica (cicloergômetro de membro inferior).
O teste de esforço busca comparar como o coração funciona durante o estado de repouso e como funciona durante o esforço. Ele se inicia com a avaliação cardiológica em repouso, quando o médico realiza a ausculta cardíaca, o eletrocardiograma e a verificação da pressão arterial. Em seguida, o paciente é colocado em atividade, com aumento gradativo do esforço até a exaustão.

O aumento do esforço pode ser feito, basicamente, de duas formas:

• Aumento em etapas. Por exemplo, com estágios, quando cada velocidade e cada inclinação são mantidas por 3 minutos e, após este tempo, um novo estágio se inicia com outra velocidade e outra  inclinação também por mais 3 minutos;
• Aumento linear, onde para cada momento do teste existe uma carga nova, não sendo percebido qualquer degrau entre as cargas.

O principal diferencial de um bom teste é chegar ao máximo que uma pessoa consegue realizá-lo voluntariamente, sendo que uma duração entre 08 e 12 minutos é considerada como melhor resultado que uma pessoa seja capaz de atingir, além de um período de aquecimento e um período de resfriamento. Assim, quando duas pessoas com capacidades físicas diferentes realizam o teste, não é o tempo que varia, mas sim a intensidade do exercício realizado.

Outro ponto importante é que algumas das alterações observadas no teste só são vistas após o fim do esforço, quando o coração está voltando para o repouso. Assim, o médico continuará medindo as variáveis e analisando o comportamento do coração por mais alguns minutos mesmo após o fim do esforço.

O Teste Ergométrico pode ser usado para diagnóstico, para indicação de determinados tratamentos, para avaliar a resposta a um tratamento e para a prescrição de exercícios.

• Diagnóstico: O teste ergométrico pode ajudar no diagnóstico da Doença Arterial Coronariana, que é a principal causa de morte em países desenvolvidos. Quando o paciente apresenta sinais de alteração no coração, como isquemia ou arritmias desencadeadas pelo esforço, o médico poderá no momento do exame fechar o diagnóstico ou poderá solicitar outros exames que podem ser desde um ecocardiograma, passando por uma ressonância cardíaca, chegando a uma arteriografia cardíaca; 

Guidelines recentes (ref. DOI: 10.5935/abc.20190048) consideram o Teste Ergométrico para qualquer paciente acima de 35 anos com atividade física ou esportiva intensa, especialmente para aqueles com fatores de risco para a doença arterial coronariana, incluindo obesidade, tabagismo, sedentarismo, colesterol alto, pressão alta e diabetes;

• Estratificação de risco:  A forma mais simples de entender o exame se traduz em “não houve nenhuma alteração ou houve o aparecimento de alguma alteração”. Quanto menor o nível de esforço no momento em que forem identificados os sinais de isquemia, maior o risco para o paciente. A capacidade física medida durante o teste também é um excelente fator prognóstico. Isso é importante para avaliar o grau de supervisão necessário, sendo que pacientes com maior risco podem ser autorizados a se exercitarem apenas sob supervisão em um centro de reabilitação cardíaca
• Avaliar a resposta ao tratamento: Considerando que os achados eletrofisiológicos têm relação direta com doenças coronarianas, podemos entender que o aparecimento destes achados indica que naquele nível de esforço o coração apresenta irrigação insuficiente. 

Quanto mais comprometido o miocárdio menor a carga necessária para o aparecimento destas alterações. Assim, quando uma pessoa faz um teste antes e depois de um tratamento, poderemos avaliar a melhora do quadro de acordo com o nível de esforço no qual os sinais de isquemia apareceram.

Digamos que, em um primeiro teste, um paciente apresente isquemia com uma frequência cardíaca de 115 batimentos por minuto e a uma velocidade na esteira de 7 quilômetros por hora. Após um período de tratamento e treinamento, ele poderá ainda apresentar a isquemia, todavia será considerada uma melhora de seu quadro se esta acontecer quando sua frequência estiver mais elevada, por exemplo 140bpm e/ou se ele conseguir atingir uma velocidade de corrida maior, por exemplo 12 km/h, o que indica uma melhora no condicionamento cardiovascular;

• Prescrição de exercício: A prescrição pode ser feita de várias formas, para diferentes doenças. Para pacientes com isquemia induzida por exercício, o limite superior da frequência cardíaca durante a atividade deve ficar 10 ou mais batimentos abaixo da frequência cardíaca em que a isquemia foi notada pela primeira vez. Isso significa que, se uma pessoa apresentou sinais de isquemia quanto estava com 130 batimentos por minuto, o treinamento deverá ser mantido com uma frequência cardíaca máxima de 120 batimentos por minuto. Da mesma forma, podemos utilizar o teste para prescrição de faixas de treinamento para o indivíduo que não apresenta doença. Aqui existe uma diferença grande entre a sensibilidade do exame de ergoespirometria, muito mais sensível e específico para a prescrição do que o Teste Ergométrico clássico.

Capacidade física

Ainda que cada uma das variáveis avaliadas no teste de esforço seja de suma importância, nenhuma, isoladamente, é mais preditiva de risco de óbito do que a capacidade física. Muitos fatores influenciam tal afirmativa, visto que é de se esperar que qualquer pessoa com qualquer doença tenha uma capacidade física baixa e que pessoas saudáveis tenham tempo de treinamento e, por conseguinte, uma capacidade física melhor.

A capacidade física pode ser medida de várias formas, mas é usual a utilização da sigla MET que quer dizer equivalente metabólico. 1 MET equivale a 3,5 ml de O² por quilo de peso consumido em 1 minuto. Desta forma, é praticamente a mesma coisa receber o laudo de um teste ergométrico com os valores de consumo de O² por Kg por minuto ou em METs. Mais uma vez destaca-se a diferença da medição do consumo de O² que é realizado na ergoespirometria sendo um exame mais preciso do que a ergometria simples quando o objetivo é a avaliação desta variável.

Frequência cardíaca

Durante a atividade física, a demanda por oxigênio aumenta e, para suprir essa maior demanda, o coração precisa bater mais forte. A falha em se atingir a frequência cardíaca máxima esperada para o indivíduo, na ausência de medicações beta-adrenérgicas, é chamada de incompetência cronotrópica e será limitante para o aumento no esforço que uma pessoa pode fazer.

Ao terminar o exercício, a demanda por oxigênio diminui e é esperado que a frequência cardíaca retorne gradativamente ao normal. Quando isso não acontece, a demanda sobre as artérias coronárias aumenta e, consequentemente, o risco cardíaco também será maior. A recuperação é considerada anormal quando houver uma redução de menos de 12 batimentos por minuto um minuto após o fim do exercício ou de menos do que 22 batimentos por minuto 2 minutos após o fim do exercício.

Pressão arterial
A aferição da pressão arterial inclui duas medidas, correspondente à pressão máxima e mínima que o sangue exerce sobre a parede dos vasos sanguíneos. Elas são chamadas respectivamente de pressão sistólica e diastólica. Quando dizemos que uma pessoa tem pressão de 130 X 90 mmHg significa que sua pressão sistólica é de 130 mmHg e a pressão diastólica de 90 mmHg.

Durante o exercício, é esperado que a pressão arterial sistólica eleve-se com o aumento da carga, enquanto a pressão diastólica permanece relativamente constante, sendo aceito algum nível de alteração. Com essa resposta fisiológica, entendemos uma parte importante da avaliação que é o aumento da diferença entre as pressões e o comportamento logo após o término da atividade física, no qual pode haver a queda abrupta tanto para pressão sistólica como da diastólica.

A resposta inadequada da pressão arterial pode estar correlacionada tanto a um aumento excessivo da pressão sistólica (hipertensão exercional) como à incapacidade de aumento (hipotensão exercional).

A hipertensão durante um teste de esforço é definida como uma pressão arterial sistólica de mais de 250 mmHg ou um aumento na pressão diastólica maior que 10 mmHg. Já a hipotensão exercional fica caracterizada quando a pressão diminui mais do que 10 mmHg durante o teste de esforço. Ambas as situações são indicações para interromper o teste.

Débito cardíaco

Débito cardíaco é a quantidade de sangue que o coração ejeta na circulação ao longo de um minuto. Ele depende da frequência cardíaca e também da capacidade de contração do músculo cardíaco. Pacientes com doença coronariana apresentam uma redução do débito cardíaco, tanto pela incapacidade em aumentar a frequência cardíaca (incompetência cronotrópica) quanto pela menor capacidade de ejeção do sangue a cada batimento. Uma forma de avaliar a capacidade de trabalho do miocárdio é pelo duplo produto (DP) que é obtido pela multiplicação da frequência cardíaca pela pressão sistólica. O DP é um importante marcador de saúde e da função miocárdica durante o teste de esforço e o comportamento de sua curva é utilizado para diagnosticar disfunções do coração durante o exercício.

Atividade elétrica do coração

Durante o teste ergométrico, a função elétrica do coração (que é avaliada em um eletrocardiograma) é monitorada de forma contínua. Arritmias e isquemia são duas alterações que podem ser identificadas por meio do monitoramento da atividade elétrica do coração.

Para que as células do coração possam contrair e relaxar, elas precisam consumir oxigênio, o qual será transportado até elas por meio das artérias coronárias. A demanda por oxigênio será menor no repouso e maior em uma condição de esforço físico.

Nos pacientes com doença arterial coronariana, a capacidade de transporte de sangue, e, por conseguinte, de oxigênio pelas coronárias fica reduzida. Assim, em uma condição de repouso, a irrigação e a oxigenação podem até ser suficientes, mas em uma situação de esforço a doença coronariana não permitirá que a irrigação se faça de forma adequada, causando uma diminuição relativa de oxigênio para as células de uma determinada região, evento conhecido como isquemia.

A isquemia pode evoluir para a morte do tecido, conhecido como infarto. As células do coração, quando se apresentam em um quadro isquêmico, perdem algumas características relacionadas tanto à sua capacidade de contração como à condução do estímulo elétrico, as quais podem ser observadas por meio do monitoramento cardíaco.

Outra variável observada pelo eletrocardiograma é a frequência cardíaca. Como existem possibilidades de doenças que causam arritmias induzidas pelo exercício, é possível que a observação do ritmo do coração durante o exercício e até após, consiga identificar padrões de arritmia específicos com a utilização do teste de esforço como ferramenta adicional à avaliação eletrocardiográfica de repouso.

Aqui é importante ressaltar que a avaliação eletrocardiográfica de esforço é sempre baseada na comparação com o estado de repouso. Assim, alguns achados podem estar presentes desde o eletrocardiograma de repouso e outros podem somente surgir no esforço. Existem ainda os estados que são inespecíficos no repouso, mas se demonstram normais quando o coração é submetido ao esforço. Mais uma vez, destacando que quanto maior é o esforço obtido no teste mais sensível e específico será o teste ergométrico.

Entender claramente qual o objetivo do teste com o seu médico:

• Entender claramente qual o objetivo do teste com o seu médico: 
• é possível que ele queira suspender alguma medicação ou, pelo contrário, não queira suspendê-la, para ver o efeito de seu uso; 
• Manter os hábitos normais antes da realização do teste:
• todavia, é importante lembrar que substâncias podem alterar o resultado do teste, como cafeína, remédios para asma, entre outros. (avise ao médico que vai realizar o exame todos os remédios ou suplementos que está em uso); 
• Não é recomendado o consumo de bebida alcoólica ou fumo antes da realização do teste:
• caso tenha realizado é fundamental falar com o médico que realizará o exame;
• Não usar cremes dermatológicos ou outros tipos de cremes no tórax ou abdômen:
• os eletrodos são colados na pele e caso soltem durante o teste podem prejudicar a avaliação do eletrocardiograma;
• Não realizar exercícios de alta intensidade nas últimas 24 horas que antecedem o teste:
• entenda o teste como um teste máximo e caso chegue cansado seu resultado poderá ser subótimo;
• Usar roupas e calçados ​adequados para a prática de exercícios; 
• É possível que haja a necessidade de retirada de pêlos nos locais onde os eletrodos serão colados.

O Teste Ergométrico é geralmente seguro. As complicações são raras e a frequência de eventos cardíacos adversos graves, incluindo infarto do miocárdio, arritmia ventricular sustentada e parada cardíaca, existe. Todo local que realiza o teste de esforço deve obrigatoriamente contar com equipe treinada para reanimação e carrinho de parada cardíaca.

Como muitos dos eventos apresentam sinais e sintomas progressivos, o médico bem treinado tem a capacidade de perceber sinais que antecipam estes eventos graves e interromper o teste assim que isso acontecer. Estes sinais podem estar presentes já no exame físico, passando pelo Eletrocardiograma (ECG) de repouso e em cada momento do teste.

O risco de um evento fatal durante o teste de esforço, ainda que não seja nulo, na maior parte das vezes, é infinitamente menor do que o risco de um indivíduo não realizar o teste e se submeter ao mesmo nível de estresse no ambiente comunitário, longe da atenção médica.