Puberdade precoce

Puberdade é uma fase da vida na qual o corpo passa por um processo de rápido amadurecimento, com a criança passando a assumir muitas das características físicas e fisiológicas de um adulto.
Ela é considerada precoce quando tem início antes dos 8 anos nas meninas e antes dos 9 anos nos meninos (1).

A puberdade precoce é identificada clinicamente por meio da observação de sinais e sintomas característicos da puberdade, porém que se iniciam em uma idade mais precoce do que seria esperado.
Nas meninas, isso pode incluir:

• Crescimento da mama;
• Pelos pubianos e axilares;
• Menstruação.

Nos meninos, poderá incluir:

• Aumento do pênis e testículos;
• Pelos pubianos e axilares;
• Pelos faciais;
• Ereções espontâneas;
• Produção de esperma;
• Acne;
• Aprofundamento da voz.

Outros sinais comuns a meninos e meninas incluem:

• Crescimento acelerado em comparação com os colegas de classe;
• Mau humor;
• Aumento da agressividade.

Além de a puberdade precoce ser mais comum e mais impactante do ponto de vista social para as meninas do que para os meninos, ela é mais facilmente reconhecida. Isso porque o crescimento do broto mamário é mais perceptível do que o crescimento testicular, que é o primeiro sinal da puberdade nos meninos.

A sequência de eventos durante a puberdade segue uma sequência previsível de mudanças nas características físicas da criança, conforma mostrado na imagem abaixo.

Podemos classificar o desenvolvimento físico com base nos estágios de tunner mostrados na imagem abaixo

Embora possa haver uma variação considerada normal entre as crianças, é esperado o seguinte progressão dos estágios de Tanner:

Meninas

Meninos

A curva de crescimento se refere não à altura atual da criança, mas sim `a velocidade com que ela está crescendo, o que acontece de forma diferente em meninos e em meninas.

Nas meninas, o crescimento acelerado é um dos primeiros sinais da puberdade. Ele começa muito cedo, geralmente assim que surge o broto mamário (estágio M2 de Tanner).

Quase sempre, a menina atinge sua velocidade máxima de crescimento antes de menstruar pela primeira vez (menarca). Assim que ocorre a menarca (primeira menstruação, no estágio 4 de Tanner), o crescimento desacelera rapidamente, com um ganho residual médio de apenas 5 a 7 cm. O ganho médio total entre as meninas ao longo da puberdade é entre 20 e 25cm.

Já nos meninos, o estirão é um evento mais tardio. Eles seguem crescendo em uma velocidade estável de pré-púbere até uma fase mais avançada da puberdade, com aceleração do crescimento apenas quando atingem os estágios de Tanner 3 ou 4, mantendo um crescimento acelerado por mais tempo.

Como os meninos têm cerca de dois anos a mais de crescimento estável antes do estirão começar, eles acabam ganhando mais altura ao final da puberdade, cerca de 25 a 30 cm no total.

A puberdade precoce deve ser considerada a partira da combinação de achados clínicos, curva de crescimento e radiografia para avaliação de idade óssea.

Do ponto de vista clínico, ela deve ser considerada na criança em estágio 2 de Tanner antes dos 8 anos nas meninas ou antes dos 9 anos nos meninos.

A curva de crescimento é um ponto importante especialmente nas meninas, já que elas costumam acelerar o crescimento ainda no início da puberdade.

Um sinal de alerta deve ser visto quanto ela pula de percentil no gráfico (ex: estava no percentil 50 e subiu para o 85 em um ano).

Quando a avaliação física e curva de crescimento sugerem puberdade precoce, ela poderá ser confirmada por meio de uma radiografia de mãos e punho esquerdo para a avaliação da idade óssea.

A mão e o punho possuem diversas placas de crescimento que se fecham em uma sequência previsível. A idade óssea é estimada a partir da avaliação de quais placas estão abertas e quais já se fecharam (4).

Quando a Idade Óssea é superior à Idade Cronológica em mais de 1 ano ou 1 ano e meio, isso indica que o tempo para crescer está “encurtando”, confirmando o diagnóstico da puberdade precoce.

A puberdade precoce pode acontecer por causa central (gonadotrofina dependente) ou periférica (gonadotrofina independente).

Casos de origem central podem ter origem idiopática (sem uma causa clara e reconhecida para isso) ou de forma secundária a algum problema relacionado ao Sistema Nervoso Central.

Já a puberdade precoce de origem periférica acontece quando a produção de estrógeno ou testosterona passa acontecer mesmo sem o estímulo hipofisário, sendo também um processo não fisiológico.

A puberdade precoce idiopática (uma das formas de origem central) é responsável por cerca de 90% dos casos de puberdade precoce em meninas e 50% dos casos em meninos.

Além de ser mais comum em meninos, outras características da puberdade precoce com causa secundária incluem o início da puberdade antes dos seis anos de idade ou quando a puberdade evolui de forma muito acelerada.

Puberdade precoce de origem central (gonadotrofina dependente)

Na puberdade de origem central, o processo de produção de GnRH estimulando a produção de LH e FSH seguida pela produção de testosterona ou estrogênio acontece da mesma forma que em outras crianças, porém de forma mais precoce.

Em cerca de 90% das meninas e 50% dos meninos, a puberdade precoce tem origem central e idiopática, o que significa que não existe nenhum um motivo claro para isso, apenas um processo fisiológico que se inicia mais precocemente.

Por outro lado, alguma condição relacionada ao Sistema Nervo Central pode estar relacionado a esse estímulo central acelerado. Entre as possíveis causa para isso incluem-se:

• Hamartomas hipotalâmicos: Pequenas malformações tumorais benignas que funcionam como um “marcapasso” de GnRH.
• Tumores cerebrais: Gliomas ou germinomas.
• Traumas ou Infecções: Sequelas de meningite, radioterapia craniana ou traumatismo craniano grave.
• Genética: Mutação em genes específicos (como o KISS1R ou MKRN3) que regulam o início da puberdade.

Puberdade Precoce Periférica (Gonadotrofina Independente)

Quando a puberdade precoce tem origem periférica, a menina passa a produzir estrogênio e o menino passa a produzir testosterona de forma precoce, mesmo sem o estímulo dos hormônios hipofisários.

Algumas das condições em que isso acontece incluem:

• Tumores ovarianos, nas meninas
• Tumores testiculares, nos meninos
• Síndrome de McCune-Albright: Uma mutação genética que faz com que as glândulas (ovários, tireoide, adrenal) funcionem sozinhas, sem comando central.

Além dos problemas gônadas mencionados acima, a produção de hormônios androgênicos pela glândula adrenal podem provocar algumas alterações tipicamente relacionadas à puberdade, o que se chama de Adrenarca.

A adrenarca acontece naturalmente tanto em meninos como em meninas, mas pode acontecer de forma precoce na presença de certas condições que afetam as glândulas adrenais.

Ela causa alterações como o crescimento de pelos pubianos, pelos axilares, acne e odor axilar. No entanto, ela não estimula o crescimento das mamas (telarca) nem a menstruação, fenômenos esses que dependem do estrogênio. Nos meninos, ela não causa aumento dos testículos. A principal causa para a adrenarca precoce é a Hiperplasia Adrenal Congênita.

Causas mais comuns

Na tabela abaixo, mostramos as causas mais comuns da puberdade precoce em meninos ou meninas.

Uma vez que se identifique a puberdade precoce, o passo seguinte é realizar uma investigação sistemática para entender a causa, que pode mudar completamente a abordagem da criança.

Do ponto de vista clínico, a puberdade central tende a seguir a sequência de eventos natural da puberdade. Já nos casos de origem periférica, ela é frequentemente disarmônica. Isso significa que uma menina pode ter pelos pubianos grossos e odor axilar sem ter nenhum broto mamário, ou um menino pode ter um pênis aumentado sem que os testículos tenham crescido (testículos infantis).

Do ponto de vista laboratorial, a diferenciação deve ser feita por meio da dosagem de LH e FSH basais e do teste de estímulo de GnRH. Na puberdade de origem central, o LH e FSH estarão elevados ou haverá uma resposta ao teste de estímulo com GnRH. Já os casos de origem periférica terão FSH e LH baixos e não responderão ao estímulo de GnRH.

Investigação da puberdade precoce central

Nos meninos com puberdade precoce de origem central, o passo seguinte é realizar uma ressonância magnética de crânio, para descartar condições como hamartoma hipotalâmico, tumores do SNC ou malformações.

Vale considerar que em cerca de 90% das meninas e 50% dos meninos, nenhuma causa será encontrada, e a puberdade precoce será classificada como idiopática.

Investigação da puberdade precoce periférica

Possíveis causas para a puberdade precoce de origem periférica incluem a Hiperplasia adrenal congênita, Tumores adrenais, tumores de ovário (nas meninas), tumores nos testículos (nos meninos) ou exposição a hormônios exógenos (produtos contendo hormônios).

A investigação deve incluir a realização de Ultrassom pélvico (meninas) ou Ultrassom testicular (meninos), além de tomografia computadorizada ou ressonância magnética das adrenais no caso de suspeita clínica de disfunção das glândulas adrenais.

A primeira preocupação com a puberdade precoce está relacionada não a suas consequências, mas à causa. Ainda que em uma uma menor parte dos casos, ela pode ser o primeiro sinal de doenças graves, incluindo diferentes tipos de câncer e outros problemas neurológicos. A investigação e identificação destas condições permite, quando for o caso, o tratamento precoce, evitando-se muitas de suas complicações.

Crescimento

A puberdade precoce afeta diretamente o crescimento da criança. Em um primeiro momento, a criança cresce de forma mais acelerada do que seus colegas de classe. Por outro lado, ela para de crescer mais cedo, o que significa que, ao final, ela tende a ficar abaixo de seu potencial genético de altura.

Outros problemas físicos

A puberdade precoce pode estar associada a um aumento no risco de doenças cardíacas, osteoporose e câncer de mama a longo prazo, embora não seja uma associação tão clara.

Saúde mental

Ter um período menstrual pela primeira vez, ver os seios crescendo ou lidar com as alterações na voz costuma ser assustador para qualquer mulher, mas isso é ainda mais impactante e confuso quando for a primeira da classe a vivenciar essas mudanças. Muitas delas não estarão prontas emocionalmente, levando a um prejuízo da autoestima e deixando-a constrangida e envergonhada.

A puberdade precoce pode também estar ligada à depressão, ansiedade, transtornos alimentares e até mesmo ao uso de substâncias. A puberdade precoce também deixa as crianças mais vulneráveis ​​a abuso e assédio sexual.

O tratamento da puberdade precoce pode ser indicado a depender da causa, da idade e dos efeitos psicossociais, o que deve ser avaliado de forma individualizada em uma decisão conjunta entre o endocrinologista pediátrico e a família.

Quando indicado, o tratamento é feito com os análogos de GnRH. Esses medicamentos suprimem a liberação das gonadotrofinas. Eles são aplicados por meio de injeções que podem ser mensais, trimestrais ou semestrais. Medicamentos com maior tempo de ação podem ser usado em crianças mais novas, que necessitarão de um tratamento mais prolongado. É preciso considerar que a puberdade demorará mais para se desenvolver a partir do momento em que se decide pela suspensão do tratamento.

Medicamentos com mennor tempo de ação são menos práticos. No entanto, permitem um maior controle por parte do profissional.

O bloqueio da puberdade está no centro da polêmica envolvendo o tratamento de crianças transgêneras, embora venham sendo usados para tratar a puberdade precoce já a longa data, sendo considerada uma terapia bastante segura.