Pubalgia

A Pubalgia se caracteriza pela presença de dor na região baixa do abdômen, púbis ou virilha. Aproximadamente 5% das dores crônicas no esporte em geral e 20% das dores no futebol são diagnosticadas como Pubalgia (1, 2).

A Pubalgia não é um problema único, mas sim um conjunto de diferentes problemas que podem acontecer em estruturas próximas umas das outras, com mecanismo de lesões parecidos e que podem eventualmente coexistir no mesmo atleta (2).

Assim, a avaliação médica e a identificação precisa de quais estruturas envolvidas na dor são fundamentais para a escolha do melhor tratamento.

A dor tem uma origem aguda em aproximadamente 30% dos pacientes e uma origem prolongada em 70% dos casos. Fraquezas e desequilíbrios musculares costumam estar envolvidos com a origem da Pubalgia.

Além da dor, que geralmente tem caráter progressivo, a incapacidade para a prática esportiva é uma característica marcante da doença. A dor tende a piorar com a atividade física e melhorar com o repouso. O chute, no caso do futebol, também faz a dor piorar.

Diferentes estruturas podem ser acometidas pela Pubalgia, sendo que a localização exata e os movimentos que desencadeiam a dor serão diferentes dependendo de qual a estrutura envolvida. O tratamento, da mesma forma, também será diferente.

No atleta, a Pubalgia geralmente está relacionada a uma das quatro estruturas abaixo:

• Músculos adutores;
• Músculo iliopsoas;
• Região inguinal;
• Sínfise púbica.

Além disso, devemos considerar a possibilidade de problemas na articulação do quadril que podem provocar dor irradiada para a região púbica. O mais comum, neste caso, é o impacto femoroacetabular. Diferentes problemas agrupados sob a terminologia da Pubalgia muitas vezes coexistem em um mesmo atleta.

Causas não ortopédicas e sem relação direta com o esporte também devem ser considerados, incluindo as hérnias inguinais clássicas, apendicite, diverticulite, infecções do trato urinário, prostatite, dor testicular, varicocele, endometriose ou cisto de ovário.

80% dos pacientes referem dor na região adutora e 40% ao redor da sínfise púbica. Podem também apresentar dor na região baixa do abdômen (30%), no quadril (12%) ou na bolsa escrotal (8%) (3).

Dor relacionada aos músculos adutores

A lesão dos músculos adutores é a principal causa de Pubalgia de origem traumática. O paciente apresenta dor na face interna da coxa que piora com a abdução (abertura para fora) da perna ou com a adução (fechamento) da perna contra uma força de resistência.

Os músculos adutores possuem uma importante função estabilizadora do quadril na prática esportiva. Atletas que participam de esportes envolvendo chutes repetitivos e movimentos multidirecionais, como o futebol, são mais suscetíveis.

A IMAGEM (A) DEMONSTRA A LOCALIZAÇÃO DA DOR EM PACIENTES COM LESÃO OU TENDINITE DOS ADUTORES DO QUADRIL. AS IMAGENS (B) E (C) DEMONSTRAM TESTES CLÍNICOS QUE DESENCADEIAM A DOR NESTES PACIENTES.

Dor relacionada ao Iliopsoas

A dor proveniente do iliopsoas piora com movimentos de flexão do quadril contra uma força de resistência ou de extensão passiva do quadril.

A dor relacionada ao iliopsoas está associada a aproximadamente 35% de todos os casos de Pubalgia em atletas (3). Pode variar desde um quadro de tendinite, com dor crônica associada à sobrecarga, até uma lesão muscular aguda.

A IMAGEM (A) DEMONSTRA A LOCALIZAÇÃO DA DOR EM PACIENTES COM LESÃO OU TENDINITE DO ILIOPSOAS. AS IMAGENS (B) E (C) DEMONSTRAM TESTES CLÍNICOS QUE DESENCADEIAM A DOR NESTES PACIENTES.

Dor relacionada ao canal inguinal

A dor no canal inguinal está geralmente relacionada ao que chamamos de hérnia do esportista. Os tecidos mais afetados pela hérnia do esportista são os músculos oblíquos da parte inferior do abdome.

Ao contrário das hérnias inguinais clássicas, que acontecem neste mesmo local e muitas vezes acometem a população não atlética, a hérnia do esportista não chega a formar um abaulamento, apenas causa dor.

Com o tempo, porém, ela pode levar à formação de uma hérnia inguinal verdadeira. Nestes casos, os órgãos abdominais podem pressionar os tecidos moles enfraquecidos para formar uma protuberância visível.

Dor relacionada à sínfise púbica

O paciente refere dor imediatamente sobre a sínfise púbica. A osteíte púbica (pubeíte) caracteriza-se pelo desgaste dos ossos que formam a sínfise púbica, sendo a principal responsável por estas dores.

O desequilíbrio entre os fortes músculos adutores da coxa, por um lado, uma musculatura abdominal enfraquecida, por outro, cria uma força de deslizamento através da sínfise púbica.

Movimentos que esticam a perna para trás com a perna rodada para fora tendem a aumentar o estresse sobre a sínfise púbica e levam a uma piora na dor. Este movimento envolve principalmente o chute, por isso a alta incidência em jogadores de futebol.

Dor relacionada ao quadril

Problemas relacionados à articulação do quadril, como as lesões do labrum acetabular ou o impacto femoroacetabular, devem sempre ser considerados no paciente com Pubalgia (4). Todo paciente com Pubalgia deve ter seu quadril avaliado clinicamente e, quando necessário, exames de imagem devem ser solicitados.

A limitação do movimento no quadril, especialmente com a flexão, abdução e rotação interna é sugestiva do impacto femoroacetabular. Testes específicos, como o Teste do Impacto Anterior (dor com flexão do quadril, adução, rotação interna) também são indicativos de problemas articulares no quadril.

A pubalgia deve ser considerada principalmente em atletas e pessoas fisicamente ativas que apresentam dor crônica na região da virilha ou do púbis sem uma causa articular evidente.

Os sintomas geralmente surgem de forma gradual, relacionados à sobrecarga repetitiva da musculatura adutora da coxa e da parede abdominal inferior. O quadro é particularmente comum em jogadores de futebol, praticantes de artes marciais, corredores e esportes que exigem mudanças bruscas de direção, acelerações e desacelerações frequentes.

A dor costuma localizar-se na região central da virilha ou diretamente sobre o púbis, podendo irradiar para a face interna da coxa, abdome inferior, períneo ou bolsa escrotal. Diferentemente da lesão do labrum acetabular, muitos pacientes conseguem apontar com precisão o local doloroso com um dedo.

Algumas características aumentam a suspeita de pubalgia:

• Dor desencadeada ou agravada por corridas em velocidade;
• Dor ao chutar uma bola;
• Dor durante mudanças rápidas de direção;
• Dor ao realizar exercícios abdominais, especialmente flexões do tronco;
• Dor durante a contração dos músculos adutores (apertar uma bola entre os joelhos, por exemplo);
• Sensibilidade à palpação do púbis ou da origem dos adutores;
• Melhora relativa com repouso e piora após o retorno à atividade esportiva.

Por outro lado, sintomas como dor ao permanecer sentado por longos períodos, dor ao entrar e sair do carro, sensação de travamento do quadril, estalidos intra-articulares ou limitação da rotação do quadril são mais sugestivos de problemas articulares do quadril, como a lesão labral ou o impacto femoroacetabular.

O diagnóstico da pubalgia é baseado principalmente na história clínica e no exame físico realizado pelo médico. Como a pubalgia não corresponde a uma única doença, mas sim a um conjunto de diferentes condições que podem causar dor na região da virilha e do púbis, a avaliação deve buscar identificar exatamente quais estruturas estão envolvidas e se existem lesões associadas.

Além de confirmar a origem da dor, a investigação também deve excluir outras causas frequentes de dor na virilha, como lesões do labrum acetabular, impacto femoroacetabular, hérnias inguinais, lesões musculares, fraturas por estresse e problemas da coluna lombar.

Radiografias

As radiografias costumam ser o primeiro exame solicitado. Embora não permitam avaliar adequadamente músculos e tendões, elas são úteis para identificar alterações ósseas que podem contribuir para os sintomas, como osteíte púbica, artrose do quadril, impacto femoroacetabular, displasia acetabular e fraturas por estresse mais avançadas.

Ultrassonografia

A ultrassonografia pode auxiliar na avaliação de tendões, músculos e da região inguinal. Além disso, permite uma avaliação dinâmica durante movimentos ou manobras de esforço, podendo ajudar na identificação de hérnias inguinais e alterações da parede abdominal.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética é o exame mais completo para a investigação da pubalgia. Ela permite avaliar simultaneamente os tendões adutores, a musculatura abdominal, o iliopsoas, a sínfise púbica e a articulação do quadril.

O exame pode demonstrar sinais de tendinopatia ou ruptura dos adutores, edema ósseo na sínfise púbica, alterações musculares, lesões da parede abdominal e lesões associadas do quadril, como impacto femoroacetabular ou lesões do labrum acetabular.

Entretanto, é importante destacar que muitas alterações encontradas na ressonância magnética também podem estar presentes em atletas sem qualquer sintoma. Por esse motivo, os achados do exame devem sempre ser interpretados em conjunto com a história clínica e o exame físico.

Infiltração diagnóstica

Em situações selecionadas, quando existem dúvidas sobre a principal origem da dor, infiltrações diagnósticas podem ser utilizadas.

Neste procedimento, um anestésico é aplicado em uma estrutura específica, como a articulação do quadril, os tendões adutores ou a região do iliopsoas. A melhora temporária dos sintomas após a infiltração ajuda a identificar qual estrutura está efetivamente contribuindo para a dor.

Essa estratégia é particularmente útil quando existe suspeita de associação entre pubalgia e problemas intra-articulares do quadril, uma situação relativamente frequente em atletas.

Os diagnósticos diferenciais da pubalgia incluem diversas condições que podem causar dor na região da virilha, púbis, abdome inferior ou face interna da coxa. Como muitas dessas doenças apresentam sintomas semelhantes e podem coexistir no mesmo paciente, especialmente em atletas, uma avaliação cuidadosa é fundamental.

Impacto femoroacetabular

A principal condição a ser considerada é o impacto femoroacetabular. Nestes casos, a dor costuma ser mais profunda na virilha e frequentemente piora ao permanecer sentado, entrar e sair do carro, agachar ou realizar movimentos de flexão do quadril. Além disso, os testes provocativos do quadril costumam ser positivos.

A associação entre impacto femoroacetabular e pubalgia é bastante frequente, sendo encontrada em uma parcela significativa dos atletas com dor crônica na virilha.

Lesão do Labrum Acetabular

As lesões do labrum acetabular também podem produzir sintomas muito semelhantes. Além da dor na virilha, o paciente pode relatar estalidos, travamentos, sensação de bloqueio ou falseio do quadril. Diferentemente da pubalgia, a dor costuma ser percebida mais profundamente dentro da articulação.

Lesão dos tendões adutores

As lesões dos tendões adutores, especialmente do adutor longo, podem provocar sintomas semelhantes aos da pubalgia, No entanto, elas geralmente estão associadas a um episódio de estiramento ou esforço específico, com dor localizada na origem dos adutores e piora durante a contração muscular resistida.

Tendinopatia do Iliospsoas

A tendinopatia do iliopsoas também pode causar dor anterior na virilha. Os sintomas costumam ser desencadeados por atividades que exigem flexão do quadril, como subir escadas, correr ou levantar a perna. Em muitos pacientes ocorre o chamado “quadril em ressalto”, caracterizado por um estalo anterior reproduzível durante determinados movimentos.

Hérnia Inguinal

As hérnias inguinais e as chamadas hérnias esportivas (ou lesões da parede abdominal posterior) também podem produzir dor na virilha. A suspeita aumenta quando a dor piora com tosse, espirros, esforço abdominal ou manobras que aumentam a pressão intra-abdominal.

Nos quadros agudos, o tratamento da Pubalgia consiste em repouso, medicação analgésica e anti-inflamatória, gelo e afastamento das atividades físicas.

Uma vez que o paciente esteja sem dor, é importante realizar fisioterapia com o objetivo de corrigir eventuais fraquezas e desequilíbrios musculares. Este trabalho deve ser guiado de acordo com a estrutura acometida.

As Pubalgias de longa duração, quando não melhoram com a reabilitação, podem ter indicação para cirurgia.

Dores relacionadas aos tendões adutores podem ser tratados cirurgicamente pela tenotomia dos adutores. Nesta cirurgia, o tendão é cortado e deixado para cicatrizar mais frouxo, corrigindo-se a tensão excessiva sobre o mesmo.

A tenotomia do iliopsoas também deve ser considerada, embora a indicação seja muito menos comum quando comparado com a tenotomia dos adutores.

A osteíte púbica pode exigir tratamento cirúrgico em 5% a 10% dos pacientes. Diversas técnicas foram descritas para isso, sendo a mais comum a ressecção do osso junto a sínfise púbica.

Geralmente, este procedimento é associado à tenotomia dos adutores, uma vez que o encurtamento dos adutores está diretamente relacionado ao desbalanço muscular que provoca a osteíte púbica.

A hérnia do atleta que não melhora com a fisioterapia pode ter indicação para reparo da musculatura comprometida. Aqui, mais uma vez, a tenotomia dos adutores também pode ser indicada.