Prótese de Quadril (Artroplastia)

Artroplastia do quadril é o nome dado para a cirurgia de colocação de uma Prótese de quadril. Nesta cirurgia, a cabeça do fêmur e o osso do acetábulo (região da bacia onde a cabeça do fêmur fica apoiada) são cortados e substituídos por um implante artificial.

A prótese é formada por quatro componentes: acetábulo, polietileno, haste femoral e cabeça do fêmur. Como veremos adiante, estes componentes estão disponíveis em diferentes tamanhos e diferentes materiais. A escolha deve ser feita de acordo com a característica de cada caso.

A prótese de quadril é indicado principalmente para pacientes com dor intensa decorrente de artrose no quadril e que não melhoram com o tratamento não cirúrgico. O objetivo é prover condições para uma vida relativamente ativa, fazendo caminhadas, saindo para passear, indo a restaurantes ou participando de atividades recreativas com um mínimo de dor.

A indicação deve levar diferentes fatores em consideração:

• Queixas do paciente;
• Alterações observadas no exame clínico e nos exames de imagem;
• Saúde geral do paciente;
• Eventuais doenças associadas, como a Diabetes;
• Resposta aos diversos tipos de tratamento não cirúrgico;
• Idade do paciente.

Até poucas décadas atrás, a Artroplastia do quadril era considerada a última opção de tratamento. Ela só deveria ser feita quando o paciente não estivesse mais tolerando a dor e não houvesse mais nenhum recurso disponível.

Uma recomendação comum era de que o paciente não deveria mais ser capaz de caminhar razoavelmente por um ou dois quarteirões. Em função disso, muitas pessoas com artrose grave passavam o dia na frente da televisão devido à dor e ao medo das complicações da prótese.

Ficar “esperando o tempo passar”, por outro lado, também tem suas consequências. A dor da artrose faz com que estes pacientes diminuam bastante suas atividades. Isso não apenas compromete a qualidade de vida, como leva a uma piora musculoesquelética, piora da saúde cardiopulmonar e aumento no risco para diversas doenças comuns na população idosa.

Com a melhora da técnica cirúrgica e dos implantes, passou-se a considerar que o risco de “ficar esperando o tempo passar” é geralmente muito maior do que o risco de eventuais complicações da prótese. Isso tem levado muitos pacientes a serem operados de forma precoce, antes que se tenha uma piora significativa na qualidade de vida e na capacidade funcional.

A prótese de quadril, desta forma, não deve mais ser vista como “o fim da linha”, e sim como um método de se evitar a deterioração progressiva das condições físicas e do estado de saúde do paciente.

O tratamento sem cirurgia continua sendo a opção inicial na Artrose do Quadril. Não é incomum vermos pacientes com artrose avançada levando uma vida bastante ativa e com uma dor bem controlada. Se o desgaste não for um fator limitante para uma vida mais ativa, a indicação para a artroplastia não se justifica.

A dor do paciente com artrose é oscilante e sempre terá momentos de piora e momentos de melhora. Quanto mais controlada a artrose, menos frequentes e menos intensas serão as crises de dor.

Desta forma, a indicação para Prótese de quadril deve levar em consideração o que o paciente sente ao longo de um período prolongado, de ao menos seis meses, sem melhora com o tratamento não cirúrgico adequadamente instituído.

A artroplastia não deve ser indicada para pessoas com desgaste leve, já que nestes casos outras causas ocultas para a dor devem ser investigadas e tratadas. Também não deve ser indicada para o paciente com artrose grave, mas que esteja funcionalmente bem e com uma dor bem controlada.

Por outro lado, no momento em que a dor começa a interferir de forma significativa na rotina, quando o paciente deixa de fazer atividades do dia a dia por causa da dor ou pelo medo da dor e quando o paciente julga que a dor no quadril é um fator limitante principal para uma vida mais ativa, não mais se justifica mais ficar adiando a cirurgia indefinidamente.

Em última análise, a indicação para a colocação de prótese no quadril tem muito mais relação com dor e a incapacidade de se tratar esta dor, do que com a idade do paciente ou a gravidade do desgaste.

A Prótese de quadril é uma cirurgia de grande porte e que pode levar a uma perda de sangue considerável. Esta perda de sangue aumenta a exigência sobre o sistema cardiovascular, o que deve ser uma fonte de preocupação especialmente para o paciente fisicamente mais debilitado.

A maior parte dos pacientes que realizam uma Artroplastia do quadril é composta por idosos. Muitos apresentam outros problemas de saúde que aumentam o risco cardiológico, como pressão alta, diabetes, obesidade, colesterol alto, anemia e doenças cardiovasculares em geral.

Na maior parte dos pacientes, os potenciais benefícios da cirurgia superam muito os eventuais riscos. Entretanto, uma avaliação pré-operatória com o cardiologista é fundamental, para avaliar qual o risco individual e eventuais cuidados que possam ser adotados para minimizá-los.

A partir da avaliação cardiológica pré-operatória, o ortopedista especialista em quadril poderá avaliar junto com o paciente o risco-benefício do procedimento, para tomar uma decisão em conjunto.

Outro ponto relevante, mas muitas vezes ignorado, é a saúde bucal. Infecções dentárias são comuns em idosos e é uma das principais causas de infecção tardia pós prótese de quadril. Isso acontece porque, uma vez que as bactérias entrem no sangue a partir dos dentes, elas podem chegar e se instalar ao redor da prótese.

Este risco aumenta durante o tratamento e manipulação dentária. Assim, é recomendável que o paciente complete eventuais tratamentos dentários antes de realizar a Artroplastia do quadril.

Os modelos de prótese de quadril podem variar quanto ao tamanho, material de fabricação e a forma que ela é fixada ao osso.

Quanto ao material:

Os componentes da prótese de quadril podem ser feitos com diferentes materiais, cada um com suas vantagens e desvantagens. A escolha deve ser feita casos a caso a depender de fatores como idade, nível de atividade física e tipo de atividade física realizado pelo paciente. Disponibilidade e custo também devem ser levados em consideração.

• Metal-polietileno: utilizado geralmente em pacientes idosos ou com demanda funcional baixa. Sua desvantagem é o desgaste que ocorre com o decorrer dos anos e a reação do organismo aos micros fragmentos de plástico resultantes deste desgaste, que pode levar à soltura do implante.
• Cerâmica-polietileno: é uma opção bastante interessante. A cerâmica tem uma afinidade maior com a água e permite uma melhor lubrificação e um menor desgaste do polietileno em longo prazo. É uma ótima opção em paciente jovens praticantes de atividades físicas.
• Cerâmica-cerâmica: é a opção que menos apresenta desgaste no longo prazo. Costuma ser indicada em pacientes jovens e ativos. Por outro lado, alguns pacientes referem um barulho semelhante ao chiado de uma dobradiça de porta vinda do quadril, sendo isso mais comum em pacientes que realizam atividades físicas com movimentos cíclicos do quadril, como a bicicleta.
• Metal-metal: atualmente é utilizada principalmente na artroplastia tipo resurfacing, que é um modelo especial de prótese de quadril indicado para alguns casos muito específicos, geralmente homens, jovens praticantes de atividades físicas de alto impacto. Sua utilização em próteses totais clássicas atualmente é muito baixa devido aos problemas relacionados aos debris metálicos produzidos pelo desgaste.

Quanto à fixação da prótese

A prótese pode ser fixada ao osso sob pressão ou por meio de cimento ósseo. Diferentes modelos de prótese foram desenvolvidos para a fixação com ou sem cimento.

A fixação não cimentada é uma solução mais biológica, na qual a prótese é introduzida sob pressão diretamente sobre o osso. Já na prótese cimentada, a fixação se dá através da ocupação do espaço entre o implante e o microtrabeculado pelo cimento ósseo.

A prótese pode também ser híbrida, com fixação não cimentada no acetábulo e cimentada no fêmur. Alguns cirurgiões indicam a prótese cimentada no paciente mais velho e a prótese não cimentada nos mais jovens. Outros usam um ou outro tipo de forma rotineira para todos os pacientes.

O Resurfacing do quadril é um tipo de Prótese indicado habitualmente por pacientes jovens e atleticamente ativos.

Ela deve ser vista como uma alternativa para a Prótese Total do Quadril, com vantagens e desvantagens em relação a esta.

A principal diferença é que na cirurgia de resurfacing a cabeça femoral não é removida. Ela é apenas aparada e coberta com um componente metálico liso. Todo o restante da cabeça e colo femoral são preservados.

O osso e a cartilagem danificados do acetábulo são removidos e substituídos por um componente metálico, da mesma forma que na Artroplastia total de quadril tradicional.

A colocação da prótese do quadril é feita nas seguintes etapas:

• Anestesia: A Prótese do quadril pode ser feita tanto com uma raquianestesia como com anestesia geral, sendo que as vantagens e desvantagens são discutidas caso a caso entre o anestesista e o paciente. Além disso, poderá ser feito um bloqueio de nervo, com a injeção de um anestésico ao redor dos nervos responsáveis pela dor no quadril, para minimizar a dor no período inicial da recuperação;
• Posicionamento do paciente: a cirurgia pode ser feita com o paciente de barriga para cima ou deitado de lado, a depender do acesso cirúrgico programado;
• Incisão cirúrgica: o corte na pele para acessar o quadril pode ser feito na parte da frente, no lado ou na parte de trás do quadril, a depender da experiência e das preferências individuais do cirurgião;
• Retirada do osso e cartilagem doentes: a cabeça do fêmur e o osso doente do acetábulo são cortados fora com instrumentos específicos;
• Escolha dos implantes: a prótese do quadril está disponível em diferentes tamanhos, que devem ser usados de acordo com o tamanho do acetábulo e da cabeça femoral retirados;
• Implantação da prótese: a prótese definitiva pode ser implantada sob pressão ou com a utilização de cimento ósseo, a depender da prótese utilizada e da preferência do cirurgião;
• Fechamento da ferida por planos.

Após a colocação da prótese, o paciente poderá se sentar no dia seguinte à cirurgia e caminhar com o auxílio do andador no segundo dia. No começo, a caminhada deve se limitar a ambientes protegidos e com supervisão, progredindo conforme tolerado.

Quando deitado, é indicado que se permaneça com a barriga para cima e com as pernas levemente abertas, para permitir uma melhor cicatrização e evitar que a prótese se desloque. Para isso, é indicado o uso de um dispositivo chamado “triângulo de abdução”.

O tempo total de hospitalização é geralmente de três dias. Este tempo pode variar principalmente em decorrência das condições clínicas do paciente antes da cirurgia. No momento da alta hospitalar, é importante que a casa esteja preparada para receber o paciente.

No período inicial de recuperação, não será possível ficar subindo ou descendo escadas. Assim, é recomendado que se tenha tudo o que for necessário em um único andar.  Tapetes devem ser retirados, para minimizar o risco de tropeçar. O chuveiro e o vaso sanitário devem ser facilmente acessíveis, de preferência protegidos com barras de segurança.

A caminhada sem andador é permitida entre um e dois meses após a cirurgia. Dependendo do  comprometimento da musculatura antes da cirurgia, um tempo maior poderá ser necessário.

A recuperação completa é prolongada e pode levar até um ano.

Cada vez, mais a Prótese de quadril tem sido indicada para pessoas que até pouco tempo antes mantinham uma rotina regular de atividades físicas. Muitos enxergam na prótese de quadril uma solução para voltar a se tornarem fisicamente mais ativas.

O paciente submetido à prótese de quadril deve se manter tão ativo quanto suas condições clínicas permitirem. Como regra geral, os exercícios mais indicados são aqueles de baixo impacto, como bicicleta, atividades aquáticas, caminhada ou academia.

Em relação a atividades de maior impacto, o risco de desgaste aumenta. Estudos têm demonstrado baixo índice de desgaste no curto e médio prazo. Entretanto, ainda não existem informações conclusivas em relação a um tempo maior de seguimento. Além disso, há o risco de fraturas ao redor da prótese em decorrência de traumas.

Além do risco de fraturas em uma mesma atividade ser maior, elas tendem a ser mais graves do que em pacientes sem prótese.

Para pacientes que nunca tiveram o hábito de praticar esportes de maior impacto, talvez não seja a melhor hora para iniciar. Outras opções mais seguras serão melhor indicadas nestes casos. Para aqueles que, de outra forma, não conseguem se ver longe de uma corridinha, a prática esporádica, não competitiva e em distâncias não muito longas parece razoável.

Em um estudo com 608 pacientes submetidos à Prótese de quadril, 23 referiram a prática regular de corrida cinco anos após a cirurgia (1). A frequência média de treinos foi de quatro dias por semana. A distância média percorrida era de 3,6km, em 29 minutos de treino. A velocidade média era de 7,7km/h.

Em um relato de caso, um corredor de 1.500m estabeleceu a incrível marca de 3:47.64 após uma cirurgia d Prótese de quadril (2). Diversos outros estudos seguem na mesma linha, mostrando que muitos pacientes de fato são capazes de manterem ou mesmo melhorarem sua rotina esportiva após a cirurgia de prótese de quadril.

A troca da prótese de quadril será necessária quando algum dos componentes apresentar desgaste significativo, soltura ou quebra. Diversos fatores influenciam no tempo que isto demora para ocorrer, como o nível de atividade, qualidade do osso, força muscular, tipo de implante utilizado e técnica cirúrgica.

Um estudo de metanálise publicado na renomada revista The Lancet em 2019 incluindo 13 mil próteses de quadril mostrou que a prótese não precisou ser trocada em 85% dos pacientes nos primeiros 15 anos após a cirurgia, em 78% dos pacientes após 20 anos da cirurgia e em 77% dos pacientes após 25 anos da cirurgia (3).

Os resultados acima são bastante animadores. Ainda mais ao se considerar a evolução dos implantes e da técnica cirúrgica nas últimas décadas, ou seja, depois de quando as cirurgias no estudo acima foram realizadas.

Por outro lado, é preciso considerar que as próteses estão sendo feitas cada vez mais em pacientes jovens e atleticamente ativos. Isso pode gerar preocupação extra em relação ao risco de soltura e desgaste.

Trombose Venosa Profunda (TVP) e Embolia Pulmonar

A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue. Esta é uma das complicações mais temidas no período inicial de recuperação de uma Prótese de quadril. Mulheres que fazem uso de pílulas anticoncepcionais, fumantes ou pacientes com histórico prévio de trombose estão sob maior risco.

O risco de trombose pode ser minimizado com o uso de meias elásticas e medicações anticoagulantes após a cirurgia. Dispositivos de compressão dinâmica também devem ser considerados. Além disso, é fundamental que o paciente mobilize o membro precocemente após a cirurgia.

Deve-se suspeitar de trombose no paciente que apresenta uma dor desproporcional ao que se costuma ver na cirurgia, associado a empastamento da musculatura da panturrilha. A pele na perna também pode ficar mais brilhante. Na suspeita do diagnóstico, o ultrassom venoso com doppler pode ajudar na confirmação diagnóstica.

A trombose venosa profunda pode levar a uma complicação ainda mais séria, que é a embolia pulmonar. Daí a importância do diagnóstico e tratamento precoce frente à suspeita deste diagnóstico. Os tratamentos incluem o uso de medicamentos anticoagulantes, meias elásticas compressivas e elevação da perna afetada.

Infecção

A infecção da prótese de quadril, é uma complicação temida e que pode acontecer durante o ato cirúrgico ou de forma tardia, anos após a cirurgia para a colocação da prótese de quadril.

Deve-se suspeitar de infecção no paciente que apresenta dor desproporcional, calor local, vermelhidão ao redor da ferida operatória e febre. Entretanto, nem sempre todos estes fatores estarão presentes.

Também é preciso suspeitar da infecção no paciente que tem a prótese já a bastante tempo e que de uma hora para outra apresenta os mesmos sinais descritos acima. Por fim, é preciso considerar a possibilidade de infecção em todos os casos de soltura da prótese, especialmente quando isso ocorre de forma precoce.

A confirmação da infecção se dá por meio de exames laboratoriais e exames de imagem. Em alguns casos, pode ser indicada a punção seguida de cultura do líquido intra-articular.

Uma vez diagnosticada a infecção, a cirurgia para limpeza cirúrgica deverá ser indicada. A substituição da prótese também pode ser necessária, sendo que isso pode ser feito em um único ato cirúrgico ou em dois.

Neste caso, é feita uma primeira cirurgia para a retirada da prótese e limpeza cirúrgica, seguido por um período de antibiótico para garantir a resolução da infecção. Depois, em um segundo ato cirúrgico, a nova prótese é implantada.

Luxação de prótese

A prótese do quadril envolve a articulação de um componente que substitui a cabeça do fêmur dentro de um componente que substitui o acetábulo. Quando estes dois componentes se desencaixam, dá-se o nome de luxação da Prótese de quadril.

A luxação da prótese é um evento agudo, seguida de dor intensa e incapacidade para caminhar. O paciente é levado para o hospital, onde será encaminhado para o centro cirúrgico para que a prótese seja recolocada no lugar. Na maior parte das vezes, isso é feito com uma sedação, sem que qualquer corte na pele seja feito.

Quando a Luxação da Prótese de quadril acontece de forma repetitiva, pode haver a necessidade de troca da prótese por componentes especiais.

A principal causa de luxação está ligada a fraqueza da musculatura ao redor da prótese. Isso é mais comum em pacientes com sequela de doenças neurológicas como um Acidente Vascular Cerebral. Também é mais comum em pacientes com idade avançada e musculatura já bastante debilitada no momento da realização da prótese.

Além disso, a escolha de componentes com tamanhos inadequados ou o mal posicionamento da prótese no momento da cirurgia podem contribuir para a ocorrência da luxação.

O fortalecimento muscular por meio de atividades como academia, natação, hidroginástica, caminhadas ou bicicleta, entre outras atividades físicas, é uma forma de prevenção da Luxação da Prótese do Quadril.

Soltura e desgaste

O desgaste da prótese de quadril ocorre principalmente no componente de polietileno, um termoplástico que permite o encaixe entre os demais componentes da prótese. Esse problema foi reduzido em até 80% com as novas tecnologias de fabricação e esterilização dos polietilenos.

No entanto, fatores como o posicionamento da prótese, atividade profissional ou recreativa e peso do paciente contribuem para um maior ou menor desgaste.

O desgaste leva à formação de debris, que são fragmentos que se soltam dentro da articulação. Os debris provocam uma resposta inflamatória local, que por sua vez provoca a absorção e remodelação do osso. Como resultado, pode haver dor e soltura precoce da prótese. Assim, desgaste e soltura são problemas que costumam se desenvolver em paralelo.

Fratura

A fratura do osso do quadril ao redor da prótese pode acontecer durante o ato cirúrgico ou tardiamente, em qualquer momento ao longo da vida do paciente com a prótese.

A fratura durante o ato cirúrgico ocorre mais frequentemente nas próteses não cimentadas, que precisam ser introduzidas sob pressão.

Já as fraturas tardias ocorrem geralmente em decorrência de traumas, que podem ser de grande ou moderada energia. A haste da prótese não apenas deixa o osso mais vulnerável para fraturas como torna o tratamento destas fraturas mais difícil.

São fatores de risco para a fratura periprotética:

• pacientes com osso muito osteoporótico
• Pacientes que retornam para a prática de atividades físicas com mudanças frequentes de direção ou contato físico com outros atletas.