Pielonefrite Crônica (Nefropatia de Refluxo)

Pielonefrite crônica é uma condição na qual se observam danos teciduais permanentes nos rins causados por uma infecção contínua ou recorrente.

Atualmente, o termo que tem sido mais recomendado para se referir a ela é Nefropatia de refluxo, uma vez que o refluxo vesicoureteral é a principal causa e o dano pode acontecer independentemente da infecção.

Ela acontece quase que exclusivamente em pacientes com anormalidades anatômicas significativas no trato urinário. O refluxo de urina infectada da bexiga para os rins é o mecanismo usual.

Outras causas incluem a Uropatia obstrutiva e os cálculos renais.

A pielonefrite está associada à lesão no tecido renal e à substituição do mesmo por um tecido fibrótico, cicatricial.

Como consequência, o paciente pode desenvolver uma Doença renal crônica. Outra complicação é a passagem da bactéria para o sangue e a disseminação da infecção para outros órgãos e tecidos.

A gravidade e o prognóstico da Pielonefrite crônica são bastante variáveis e devem ser avaliados caso a caso.

Alguns pacientes têm pouco problema, apenas com uma infecção renal ocasional e comprometimento leve ou ausente da função renal. Outros precisarão de diálise de longo prazo ou transplante de rim.

O problema acomete especialmente crianças e adultos jovens, sendo que as mulheres são mais acometidas do que os homens. Eventualmente, pode acometer adultos ou mesmo idosos, geralmente em decorrência da Uropatia obstrutiva.

A pielonefrite crônica acontece quase que exclusivamente pacientes com anormalidades anatômicas significativas no trato urinário.

O refluxo de urina infectada da bexiga para os rins é o mecanismo mais usual. Outra causa comum é a Uropatia obstrutiva.

Refluxo Vesicoureteral

O Refluxo vesicoureteral é uma condição anormal na qual a urina que chega à bexiga retorna novamente para os ureteres e rins.

Normalmente, a urina produzida pelos rins é transportada através dos ureteres até chegar à bexiga, onde fica armazenada. A medida em que a bexiga se enche, o indivíduo tem vontade de urinar e vai ao banheiro.

Um sinal é então enviado a partir do cérebro, levando ao relaxamento do esfíncter que conecta a bexiga à uretra, com a saída da urina da bexiga.

Este é um circuito de mão única, já que cada ureter tem uma válvula unidirecional que permite à urina entrar na bexiga, mas não que ela retorne da bexiga para o ureter.

O refluxo ocorre quando essas válvulas falham, permitindo o refluxo da urina da bexiga para o ureter e de lá para o rim.

O principal problema do refluxo é que ele favorece o transporte de bactérias do trato urinário baixo para os ureteres ou até os rins, podendo levar a quadros repetitivos de Pielonefrite e à Pielonefrite crônica.

Uropatia obstrutiva

A Uropatia obstrutiva se caracteriza por qualquer obstrução ao fluxo da urina, desde os túbulos renais até o meato uretral externo.

Essa condição apresenta distribuição bimodal. Na infância, decorre principalmente de anormalidades congênitas do trato urinário.

A incidência diminui até os 60 anos de idade, quando ela se eleva novamente, em particular nos homens, em razão do aumento da incidência de Hiperplasia Prostática Benigna e do câncer de próstata.

Cálculos renais (“pedra nos rins”) pode ser outra causa para a obstrução, em adultos e idosos.

Um dos problemas da Uropatia obstrutiva é que ela provoca a estase da urina e aumenta a pressão ao longo de todo o trato urinário localizado acima da obstrução.

Com isso, há um aumento no risco para infecções urinárias ou a formação de cálculos.

O diagnóstico da Pielonefrite crônica deve ser considerado em todo paciente com infecção urinária recorrente.

Em muitos pacientes, a investigação e o diagnóstico são feitos em um paciente assintomático a partir de achados em exames de imagem feitos em decorrência de problemas ou condições sem qualquer relação com a doença renal, como por exemplo um ultrassom gestacional.

Eventualmente, a pielonefrite crônica apenas será investigada quando o paciente passa a apresentar sinais e sintomas da Insuficiência renal crônica, em uma fase tardia da doença.

Os principais sinais e sintomas que levam a esta investigação são as infecções urinárias de repetição, a presença de cálculo renal (pedra nos rins), a observação de proteinúria em um exame de urina, Hipertensão arterial ou a Insuficiência renal crônica.

Infelizmente, não é incomum que a doença se desenvolva de forma assintomática ou pouco sintomática, sendo diagnosticada apenas quando já existe um dano significativo e definitivo ao tecido renal.

A confirmação diagnóstica é feita ao se observar as alterações características no tecido renal, em um exame de ultrassom ou tomografia computadorizada.

A Uretrocistografia miccional também deve ser solicitada, para avaliar eventual refluxo ou obstrução no trato urinário.

O tratamento da Pielonefrite crônica depende da causa.

A maior parte dos pacientes apresenta o problema em decorrência do Refluxo vesicoureteral na infância, que tende a se resolver espontaneamente em 80% dos pacientes.

A lesão renal já estabelecida irá permanecer, mas deixará de progredir.

Na ausência de complicações mais sérias, tudo o que o paciente precisa fazer é adotar um estilo de vida saudável para os rins e fazer um monitoramento periódico.

O uso prolongado de antibióticos em baixas doses é controverso, uma vez que não existem evidências de que isso diminua o dano aos rins (1).

O tratamento cirúrgico fica reservado para pacientes que mantém o quadro de infecções urinárias contínuas, mesmo com o uso de antibióticos, ou para crianças acima de 5 anos com um grau mais severo de refluxo.

No caso da Uropatia obstrutiva, é mais comum que a cirurgia seja indicada, uma vez que o tratamento sem cirurgia para a desobstrução não tiver indicação ou não tiver o resultado desejado.

Isso pode incluir uma cirurgia de próstata ou a remoção de um cálculo renal, por exemplo.