Infecção Urinária em crianças

A infecção urináriana é uma condição relativamente comum na infância, acometendo cerca de 12% das pessoas até os 12 anos de idade. Entre os lactentes febris, 6% a 8% terão uma infecção urinária (1). Já entre as crianças com infecção urinária aguda, cerca de 30% virão a desenvolver um quadro de infecções urinárias recorrentes (2).

A infecção urinária se refere ao crescimento e multiplicação de bactérias em qualquer segmento do trato urinário. Isso pode incluir a infecção da da bexiga (cistite) ou dos rins (pielonefrite). A gravidade é bastante variável. No entanto, crianças com alguma forma de imunodeficiência, crianças muito novas (especialmente no primeiro mês de vida) ou aquelas que apresentam algum tipo de malformação no trato urinário tendem a apresentar um quadro mais grave.

A maior incidência ocorre em crianças entre 3 e 4 anos de idade, sendo mais comum em meninas.

A infecção urinária neonatal é aquela que se desenvolve no bebê de até 28 dias de vida. Ela é bastante preocupante porque o sistema imunológico ainda está bastante imaturo e porque a maior parte dos casos ela corresponde a uma forma grave de infecção urinária, chamada de Pielonefrite (3).

A Pielonefrite pode se curar com cicatrizes nos rins, o que pode levar ao comprometimento da função renal. Diferentemente das crianças mais velhas, a infecção urinária neonatal é mais comum em meninos e geralmente se desenvolve por bactérias que chegam aos rins a partir do sangue (contaminação hematogênica) ou em decorrência de uma malformação do trato urinário (4).

A maior parte das infecções urinárias em crianças após o primeiro mês de vida acontece quando bactérias do aparelho digestivo penetram na uretra (canal por onde sai a urina) e conseguem alí se desenvolver ou subir até a bexiga.

As bactérias são levadas até a uretra com o papel higiênico ou algodão umedecido, ao fazer a limpeza depois do cocô. As meninas são mais susceptíveis à infecção urinária justamente em função da menor distância entre o ânus e a uretra.

Em casos de infecções altas (pielonefrite) ou recorrentes, é preciso considerar também a possibilidade de Refluxo Vesicoureteral (quando a urina reflui da bexiga para os rins) ou uropatia obstrutiva, sendo que exames adicionais são necessários para essa avaliação.

A melhor maneira de se prevenir a infecção urinária na criança, desta forma, é a correta realização da higiene íntima.

A limpeza deve ser feita sempre da frente para trás – levando os resíduos para longa da vagina.

No bebê, deve-se dar preferência para o uso de algodão e água. Ele deve ser passado uma única vez nas partes íntimas e depois descartado.

No banho, pode-se usar sabão neutro. Panos umedecidos com álcool ou perfumados devem ser evitados, já que causam irritação na pele e podem com isso aumentar o risco para novas infecções.

Nos bebês, um outro fator importante de proteção contra infecções urinárias é o aleitamento materno. Isso se deve à passagem de anticorpos da mãe para o bebê, os quais ajudam o mesmo a se defender de germes invasores.

Sinais e sintomas da infecção urinária no bebê são bastante inespecíficos, podendo incluir uma febre sem causa aparente, irritabilidade ou recusa alimentar. Os bebês não são capazes de descrever, por exemplo, que estão sentindo dor ao urinar.

Nas crianças, os principais sinais e sintomas da infecção urinária incluem:

• Dor ou sensação de queimação para urinar (disúria)
• Necessidade de urinar com maior frequência (polaciúria)
• Irritabilidade ao sentir vontade para urinar, principalmente em meninas mais novas
• Urinar na cama, no caso de crianças que não costumam fazê-lo.
• Urina com cheiro desagradável
• Sangue na urina (hematúria)
• Urina turva
• Febre
• vômito
• Letargia
• irritabilidade
• Má aceitação alimentar

A infecção urinária em crianças geralmente é diagnosticada a partir da combinação da história clínica e exame de urina. Exames de imagem poderão ser solicitados em alguns pacientes para a avaliação anatômica e funcional do trato urinário, uma vez confirmada a infecção urinária.

Exame de urina

O exame de urina é o teste que confirma a infecção urinária. No entanto, a forma como a urina é coletada um fator crítico, devido ao alto risco de contaminação e resultados falsos positivos. Como a pele do bebê está sempre em contato com a fralda, a contaminação da amostra de urina por bactérias da flora local é altíssima, sem que isso necessariamente reflita uma infecção.

Existem diferentes formas de a urina ser coletada para o exame:

• Saco coletor: um coletor adesivo é “colado” ao redor da genitália e trocado a cada 30-60 minutos se não houver micção. Ele deve garantir um volume de pelo menos 10mL para testagem. O saco coletor serve apenas para descartar a infecção, caso o exame mostre uma urina limpa. Se o resultado vier positivo, ele é pouco confiável, já que a taxa de contaminação pode chegar a até 70%. Assim, nunca se deve iniciar antibiótico baseado apenas em urina de saco coletor sem confirmação.
• Cateterismo Vesical (Sondagem): método de escolha na maioria dos prontos-socorros. Uma sonda muito fina é inserida pela uretra até a bexiga, de onde a urina é coletada.
• Punção Suprapúbica: Consiste em retirar a urina através de uma agulha inserida diretamente através da parede abdominal até a bexiga (guiada por ultrassom). Qualquer crescimento bacteriano aqui é considerado diagnóstico, pois a bexiga é um ambiente estéril. Apesar de ser mais invasivo, esse é considerado o “padrão-ouro”, especialmente em recém-nascidos febris. Ela também é indicada em caso de dificuldade técnica com a sondagem por conta de aderências, ou cateterismo uretral foi malsucedido.

Exames de Imagem

Exames de imagem não são necessários para todas as crianças que têm uma infecção urinária, mas devem ser indicados em situações específicas para identificar anomalias anatômicas que podem levar a danos renais permanentes se não forem tratadas.

O objetivo principal é descobrir se a urina está “parada” em algum lugar por conta de uma obstrução ou se ela está voltando da bexiga para os rins (refluxo vdsicoureteral), o que aumenta o risco de acometimento dos rins.

As diretrizes da Academia Americana de Pediatria sugerem exames de imagem nas seguintes situações:

• Bebês como menos de 2 anos após o primeiro episódio de infecção urinária com febre.
• Crianças de qualquer idade com infecção urinária febril recorrente (histórico de duas ou mais infecções urinárias).
• Se a criança não melhora após 48h de antibiótico, se o jato urinário é fraco ou se há uma massa palpável no abdome.
• Se houver parentes de primeiro grau com doenças renais ou refluxo vesicoureteral.

A investigação geralmente segue uma ordem lógica, começando pelo menos invasivo:

• Ultrassonografia: geralmente é o exame de primeira linha, feito em quase todos os bebês após a primeira ITU febril. Ele permite avaliar a anatomia dos rins, tamanho e presença de dilatações (hidronefrose).
• Uretrocistografia: exame indicado para avaliar se a urina “reflui” da bexiga para os rins enquanto a criança faz xixi (Refluxo vesicoureteral, que é o achado mais comum na investigação). Ele deve ser indicado se o Ultrassom estiver alterado ou se a infecção for for recorrente. Exige sondagem e contraste.
• Cintilografia: Geralmente feito meses após uma infecção grave ou com sinais de refluxo vesicoureteral, para avaliar eventuais cicatrizes / danos permanentes no tecido renal causado pela infecção.

A maioria das infecções urinárias na criança melhoram dentro de 24 a 48 horas após o início do tratamento com antibióticos tomados por boca.

Em média, o tratamento tem duração aproximada entre 7 e 10 dias.

Medicamentos analgésicos podem ser considerados, para o alívio dos sintomas.

Por precaução, bebês com menos de três meses e crianças com sintomas mais graves geralmente são hospitalizados por alguns dias para receber antibióticos diretamente na veia (antibióticos intravenosos).

Pacientes com imunodeficiência, com infecção urinária de repetição ou com outros problemas no aparelho urinário podem necessitar de um tratamento diferenciado.

Além disso, quando os exames de imagem identificam uma causa por trás da infecção urinária, essa pode também precisar ser tratada.

O tratamento da pielonefrite (infecção urinária que atinge os rins) na infância é considerado uma urgência médica. Diferente da cistite (infecção apenas na bexiga).

A pielonefrite é uma infecção menos comum, mas de maior gravidade. Ela oferece risco de cicatriz renal definitiva, o que pode levar a problemas como hipertensão ou insuficiência renal no futuro.

O objetivo do tratamento, nesses casos, é erradicar a bactéria o mais rápido possível para proteger o parênquima renal, o que deve ser feito por meio de antibioticoterapia e hidratação.

O tratamento pode ser domiciliar ou com a criança internada, sendo a internação obrigatória nas seguintes situações:

• Bebês com menos de 3 meses de vida (risco alto de sepse).
• Criança vomitando ou que não conseguir engolir a medicação.
• Presença de sinais de gravidade (desidratação, prostração extrema, pressão baixa).
• Ausência de melhora após 24-48h de tratamento oral em casa.

Por fim, a investigação com imagem após uma pielonefrite é mandatória, buscando-se identificar obstruções anatômicas ou refluxo vesicoureteral.

Aproximadamente 30% dos pacientes com um episódio agudo de infecção urinária virão a desenvolver um quadro de infecção urinária de repetição.

Os principais fatores de risco para isso estão relacionados a outros problemas no trato urinário, incluindo o refluxo vesicoureteral ou as malformações do trato urinário, especialmente as uropatias obstrutivas na infância.

As imunodeficiências também devem ser consideradas como um fator facilitador.

Apesar disso, grande parte das crianças com infecção urinária de repetição não apresentam outros problemas com o aparelho urinário nem qualquer outro fator de risco para as infecções urinárias de repetição.