hiperplasia adrenal congênita

A hiperplasia adrenal congênita (HAC) refere-se a um grupo de distúrbios genéticos que afetam as glândulas adrenais, também chamadas de supra-renais.

As glândulas adrenais são dois pequenos órgãos na forma de uma pirâmide, situadas na parte superior de cada rim, de tal forma que o revestem como um manto.

Como veremos abaixo, elas são responsáveis pela produção de uma série de hormônios com diferentes funções.

Em pessoas com HAC, uma alteração genética (mutação) resulta na falta de uma das enzimas necessárias para produzir esses hormônios.

Dependendo do tipo de deficiência, o paciente pode apresentar muito pouco cortisol, muito pouca aldosterona, excesso de andrógenos Testosterona) ou uma combinação desses desequilíbrios.

Histologicamente é possível distinguir duas partes completamente distintas:

córtex adrenal
Camada externa da glândula supra-renal. O córtex tem cor amarelada devido à presença de colesterol. Ele produz os hormônios aldosterona (que regula o balanço entre o sódio e o potássio), o cortisol (hormônio envolvido na resposta ao estresse, regula o metabolismo da glicose e da gordura) e os hormônios sexuais (especialmente a testosterona).

medula adrenal
Produz e secreta os hormônios adrenalina e a noradrenalina. Esses hormônios regulam o sistema nervoso autônomo e controla importantes funções do corpo humano como frequência cardíaca, respiração, digestão, entre outras.

A HAC pode ser classificada em dois tipos:

• Clássico: forma mais rara e mais grave. Ela geralmente é detectada ao nascimento ou na primeira infância.
• Não clássica: forma mais branda e mais comum. Pode não ser identificado até a infância ou início da idade adulta.

Os sinais e sintomas da HAC clássica podem incluir:

Cortisol insuficiente
pode causar problemas para manter a pressão arterial normal, níveis de açúcar no sangue e energia, o que pode dificultar a prática e atividades físicas.

Crise adrenal
sintomas como flutuações graves na pressão sanguínea e na frequência cardíaca decorrentes da falta de cortisol, aldosterona ou ambos.
Isso geralmente acontece em momentos de estresse extremo, como uma cirurgia.

Genitália atípica
Bebês do sexo feminino podem ter aparência atípica da genitália, como um clitóris aumentado que pode se assemelhar a um pênis e lábios parcialmente fechados que se assemelham a um escroto.
A uretra e a vagina podem se unir e formar uma única abertura, ao invés de duas aberturas separadas.
Bebês do sexo masculino geralmente têm genitais de aparência típica.
A Hiperplasia Adrenal Congênita é a principal causa de atipia genital, de forma que todo bebê nascido com esta condição deve ser investigado para HAC (2).

Excesso de andrógeno (testosterona)
O excesso de testosterona pode resultar em baixa estatura e puberdade precoce para homens e mulheres.
Pelos pubianos e outros sinais de puberdade podem aparecer em uma idade muito precoce. Acne grave também pode ocorrer.
O excesso de hormônios andrógenos nas mulheres pode resultar em pelos faciais, excesso de pelos no corpo e voz engrossada.

Problemas de crescimento
O crescimento durante a infância pode ser mais acelerado, devido a uma idade óssea avançada.
No entanto, a criança também conclui o crescimento mais precocemente, de forma que a estatura final tende a ser abaixo do esperado.

Problemas menstruais e de fertilidade
A mulher pode ter períodos menstruais ou ausentes, além de ter problemas de fertilidade.
A infertilidade também pode estar presente em homens.

Geralmente, o paciente com Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica não apresenta sinais ou sintomas característicos ao nascer.

Além disso, a condição não é identificada pelos exames de triagem habituais do recém-nascido.

Ainda que a doença tenha origem congênita e esteja presente desde o nascimento, em muitos casos o diagnóstico acaba sendo tardio.

Os sinais e sintomas geralmente se manifestam apenas no final da infância ou início da vida adulta, sendo que muitos pacientes nunca vêm a apresentar sintomas.

Alguns pacientes podem ser diagnosticados quando adultos por meio de exames de rotina ou exames feitos por motivos não relacionados à Hiperplasia Adrenal Congênita.
Quando presentes, os sinais e sintomas podem incluir:

Excesso de andrógeno (testosterona)
Aparecimento precoce de pelos pubianos e outros sinais de puberdade precoce;
Acne grave;
O crescimento durante a infância pode ser mais acelerado, devido a uma idade óssea avançada.
No entanto, a criança também conclui o crescimento mais precocemente, de forma que a estatura final tende a ser abaixo do esperado.
Mulheres podem apresentar características masculinas, como pelos faciais, excesso de pelos no corpo e voz grave.

Problemas menstruais e de fertilidade
Os períodos menstruais podem ser irregulares ou ausentes.
A infertilidade pode estar presente tanto em homens como em mulheres.

A transmissão da Hiperplasia Adrenal Congênita é do tipo autossômica recessiva.

Isso significa que a pessoa precisa receber um gene alterado tanto do pai como da mãe.

Quando pai ou mãe possuem apenas um gene da doença, eles são considerados portadores. Eles podem transmitir o gene alterado para seus filhos, mas não desenvolvem a doença.

Como não apresentam a doença, muitos portadores não têm conhecimento disso até transmitirem o gene alterado para seus filhos e eles virem a desenvolver a doença.

Uma pessoa que tem HAC sempre irá transmitir um gene alterado para seus filhos. No entanto, na maior parte das vezes o filho será apenas um portador, sem desenvolver a doença.
Isso acontece porque, para desenvolver a doença, o filho precisa receber também um gene alterado do companheiro (pai ou mãe), seja ele (ou ela) um portador ou um paciente com a doença.

Recém-nascidos e bebês
Os recém-nascidos são rotineiramente testados no Brasil para a 21-hidroxilase por meio do Teste do Pezinho (1).
A 21-hidroxilase (CYP21A2) responde por cerca de 95% dos casos de HAC (1).
Este teste identifica a forma clássica de HAC, mas não identifica a forma não clássica.
Além disso, bebês do sexo feminino com genitália atípica grave, podem ser feitos testes para analisar os cromossomos para identificar o sexo genético.
Além disso, a ultrassonografia pélvica pode identificar a presença de estruturas reprodutivas femininas, como o útero e os ovários.

Crianças e jovens
Quando existe suspeita clínica em crianças e adolescentes, exames de sangue e urina podem ser solicitados para dosagens hormonais e de eletrólitos. A confirmação pode ser feita por meio de testes genéticos.

O tratamento da Hiperplasia Adrenal Congênita é feito pelo Endocrinologista pediátrico. No entanto, outros profissionais são habitualmente incluídos no tratamento, incluindo o urologista, psicólogo, ginecologista e geneticista.

O tratamento pode incluir medicamentos, cirurgia reconstrutiva e apoio psicológico.

Tratamento medicamentoso
O objetivo do tratamento medicamentoso é reduzir o excesso de produção de andrógenos e substituir os hormônios deficientes.
As pessoas com a forma clássica de HAC geralmente conseguem controlar com sucesso a condição com o uso de medicamentos hormonais pelo restante da vida. No entanto, as doses dos hormônios podem precisar ser medificada ao longo do tempo e também em resposta a períodos de maior estresse.
Já os pacientes com a forma não clássica da HAC podem não precisar de tratamento ou podem precisar apenas de pequenas doses de corticosteroides.
Os medicamentos para HAC podem incluir:

• Corticosteróides, para substituir o cortisol.
• Mineralocorticóides, para substituir a aldosterona para ajudar a reter o sal e eliminar o excesso de potássio.
• Suplementos de sal para ajudar a reter o sal.

Cirurgia reconstrutiva
Em algumas crianças do sexo feminino com genitália atípica grave, poderá ser indicada uma cirurgia reconstrutiva para melhorar a função genital e proporcionar uma aparência mais típica.
A cirurgia pode envolver a redução do tamanho do clitóris e a reconstrução da abertura vaginal.
A cirurgia é normalmente realizada entre 2 e 6 meses de idade. As mulheres que fazem cirurgia genital reconstrutiva podem precisar de outras cirurgias estéticas, mais tarde na vida.
A cirurgia genital é mais fácil de ser realizada quando a criança é muito jovem. No entanto, alguns pais optam por esperar pela cirurgia até que seu filho tenha idade suficiente para entender os riscos e escolher a atribuição de gênero.

Suporte psicológico
A HAC pode ter um forte impacto na aparência e na sexualidade da pessoa. Algumas pessoas e famílias convivem sem maiores dificuldades com esta situação, outras não.
O suporte psicológico pode ajudar a melhorar o bem-estar e, também, pode ajudar a clarear algumas situações que podem influenciar, por exemplo, em uma decisão tanto de fazer como de não fazer uma cirurgia reconstrutiva.

Embora não haja cura, a maioria das pessoas que tem HAC pode levar uma vida plena com tratamento adequado.