Gota

A gota é uma doença inflamatória causada pelo depósito de cristais de ácido úrico nas articulações e em outros tecidos do corpo. A doença tem base metabólica e inflamatória crônica, relacionada à persistência da hiperuricemia e ao acúmulo progressivo de cristais de urato ao longo do tempo.

Quando o sistema imunológico reage aos cristais acumulados, ocorre uma intensa resposta inflamatória, levando a crises de artrite extremamente dolorosas, acompanhadas de vermelhidão, calor local, inchaço e dificuldade de movimentação.

Embora o primeiro episódio costume acometer a articulação do dedão do pé (podagra), a gota pode afetar diversas outras articulações, incluindo tornozelos, joelhos, pés, punhos e cotovelos.

A gota deve ser suspeitada principalmente em pacientes que apresentam episódios súbitos de artrite intensa, especialmente quando há:

• dor muito forte;
• vermelhidão;
• calor local;
• inchaço importante;
• dificuldade para movimentar a articulação.

A gota está associada ao aumento nos níveis de ácido úrico no sangue, condição denominada de hiperuricemia.

A hiperuricemia, no entanto, não é sinônimo de gota. A maioria das pessoas com hiperuricemia é assintomática e não desenvolve a doença.

Por outro lado, quanto maior o nível de ácido úrico e quanto maior o tempo em que ele permanece elevado, maior a probabilidade de o indivíduo desenvolver a gota.

A hiperuricemia pode ser decorrente do aumento na produção endógena do ácido úrico, o que é mais raro, ou por uma menor eliminação renal (mais comum) ou uma combinação desses dois processos.

Alguns fatores que aumentam a produção de ácido úrico incluem:

• Dietas ricas em carne vermelho ou bebidas açucaradas;
• Abuso do Álcool;
• Triglicerides aumentados;
• Síndrome metabólica;
• Dieta rica em purina;
• Uso de certos medicamentos;
• Anemias hemolíticas.

Já os fatores que diminuem a eliminação renal do ácido úrico incluem:

• Uso de diuréticos;
• Uso de Ácido Acetil Salicílico;
• Insuficiência Renal Crônica;
• Hipotireoidismo ou hiperparatireoidismo;
• Sarcoidose.

A gota afeta acomete principalmente os homens, mulheres após a menopausa e pessoas com doença renal.

Pessoas com familiares acometidos pela gota apresentam maior risco, o que indica uma predisposição genética.

Ela está fortemente a outras condições clínicas, incluindo:

• Obesidade;
• Hipertensão Arterial
• Colesterol Alto;
• Diabetes.

A manifestação clínica mais comum é a artrite, ou seja, a inflamação da articulação, provocando dor intensa de início repentino.

A artrite acomete uma única articulação em 80% dos casos, enquanto os restantes 20% podem abrir o quadro com acometimento de mais de uma articulação.

A articulação do primeiro dedão (primeira metatarsofalângica) é acometida no primeiro episódio em 50% dos casos.

Com o passar do tempo e após várias crises de gota, o paciente pode desenvolver quadros

A doença alterna períodos de atividade da doença com períodos em que ela não está ativa. Os períodos de atividade são autolimitados e geralmente melhoram em 3 a 10 dias. Mas,

com a progressão da doença, os períodos de atividade se tornam mais frequentes e mais prolongados.

A gota pode também levar à formação dos tofos gotosos, que são caracterizados pela deposição de urato nas cartilagens, tendões e partes moles em geral. Eventualmente, esses tofos podem drenar espontaneamente.

Manifestações sistêmicas, como fadiga, mal-estar, dor de cabeça ou dor muscular difusa não é comum. No entanto, alguns pacientes podem ter febre.

Além da artrite e dos tofos gotosos, a gota pode também acometer os rins. 20% dos pacientes apresentam nefrolitíase por cálculos de ácido úrico.

Em alguns desses casos, o urato pode também se depositar na forma de tofos gotosos no rim, podendo levar `a insuficiência urinária.

A evolução da gota costuma ocorrer de forma progressiva ao longo dos anos, passando por diferentes fases clínicas relacionadas ao acúmulo gradual de cristais de urato nos tecidos.

Nem todos os pacientes passam obrigatoriamente por todas as fases, e a velocidade de progressão também pode variar.

Hiperuricemia assintomática

A primeira fase da doença costuma ser a hiperuricemia assintomática. Nesses pacientes, os níveis de ácido úrico encontram-se elevados, mas o paciente ainda não apresenta crises de artrite.

Apesar da ausência de sintomas, os cristais de urato podem começar a se depositar silenciosamente nas articulações, nos tecidos ou nos rins.

Entretanto, quanto maiores e mais persistentes forem os níveis de ácido úrico, maior tende a ser o risco de progressão para gota clínica.

Primeira crise de gota aguda

A fase seguinte corresponde ao primeiro episódio de artrite gotosa aguda.

O paciente apresenta dor súbita e intensa, vermelhidão, calor e edema articular, com

limitação importante da movimentação.

O acometimento do primeiro dedo do pé (podagra) é particularmente típico, embora outras articulações também possam ser afetadas.

As crises costumam atingir intensidade máxima em poucas horas e frequentemente ocorrem durante a madrugada. Em muitos casos, há relação com consumo de álcool ou excessos alimentares. Pode acontecer também após infecções ou cirurgias.

Mesmo sem tratamento, a crise geralmente melhora espontaneamente em dias ou semanas.

Fase intercrítica

Após a melhora da crise aguda, o paciente entra em uma fase intercrítica. Nesse momento, não existem sintomas articulares evidentes, embora o depósito de cristais continua ocorrendo silenciosamente.

Muitos pacientes acreditam que estão “curados” ou “controlados”entre as crises, quando na realidade a doença continua ativa metabolicamente.

Inicialmente, os intervalos entre crises podem durar meses ou anos. Mas, com a progressão da doença, esses intervalos tendem a diminuir.

Gota recorrente

Nessa fase, as crises tornam-se mais frequentes e passam a durar mais tempo. Em alguns casos, elas podem acometer múltiplas articulações.

Alguns pacientes começam a apresentar sintomas residuais mesmo entre as crises, incluindo dor, rigidez e limitação funcional.

É também nessa fase que o risco de complicações articulares e renais aumenta progressivamente.

Gota tofácea crônica

A fase mais avançada da doença é chamada gota tofácea crônica.

Nessa etapa, ocorre acúmulo importante de cristais de urato nos tecidos, formando depósitos conhecidos como tofos gotosos.

O acometimento renal é uma das complicações mais importantes da gota.

Ao mesmo tempo em que a hiperuricemia pode contribuir para alterações renais, a redução da função dos rins também dificulta a eliminação do ácido úrico, favorecendo ainda mais o acúmulo de cristais e a progressão da gota.

Os rins são responsáveis pela eliminação da maior parte do ácido úrico produzido pelo organismo. Quando ocorre diminuição dessa capacidade de excreção, os níveis sanguíneos de ácido úrico aumentam, facilitando a formação de cristais de urato.

Uma das manifestações renais mais frequentes associadas à gota é a nefrolitíase por ácido úrico (pedra nos rins).

Além disso, o depósito crônico de cristais de urato nos rins pode contribuir para inflamação e lesão renal progressiva ao longo do tempo. Muitos pacientes com gota apresentam associação importante com:

• insuficiência renal crônica;
• hipertensão arterial;
• diabetes;
• obesidade;
• síndrome metabólica.

Atualmente, o controle adequado da hiperuricemia é considerado importante não apenas para prevenir crises articulares, mas também para reduzir complicações renais e a progressão da doença gotosa ao longo do tempo.

O diagnóstico da gota é baseado na combinação entre história clínica, exame físico, exames laboratoriais e, em alguns casos, análise do líquido articular ou exames de imagem.

Em muitos pacientes, o quadro clínico é bastante sugestivo, especialmente quando há episódios recorrentes de artrite súbita e intensa, com edema, vermelhidão e calor local, que muitas vezes se iniciam no período noturno, após o consumo de álcool ou refeições ricas em purina.

Ácido úrico no sangue

A dosagem de ácido úrico ajuda na investigação, mas isoladamente não confirma nem exclui o diagnóstico. Isso porque algumas pessoas possuem ácido úrico elevado sem nunca desenvolver gota ao mesmo tempo que, durante a crise aguda, o ácido úrico pode também estar temporariamente normal. (1, 2).

Análise do líquido articular

O exame considerado mais específico para confirmação da gota é a análise do líquido sinovial, obtido através de artrocentese (punção articular).

Nesse exame, o líquido da articulação inflamada é aspirado e analisado ao microscópio em busca de cristais de urato monossódico. A identificação desses cristais confirma o diagnóstico.

Além disso, a análise do líquido articular é particularmente importante quando existe dúvida diagnóstica ou necessidade de excluir artrite séptica, pseudogota ou outras artrites inflamatórias.

A artrite séptica merece atenção especial porque pode causar destruição articular rápida e exige tratamento urgente.

Exames de imagem

Os exames de imagem, como ultrassom, radiografia ou ressonância magnética podem ajudar principalmente nos casos crônicos e recorrentes, para avaliar eventual destruição articular.

O primeiro e mais importante passo na avaliação do paciente com suspeita de crise de gota é a diferenciação com a artrite séptica. Isso porque a artrite séptica é uma condição grave e que exige intervenção imediata, levando a rápida destruição articular caso não receba o traamento adequado.

A artrite séptica é uma infeção bacteriana da articulação. Clinicamente, ambas as condições se apresentam com:

• dor intensa;
• vermelhidão;
• calor local;
• edema;
• limitação importante do movimento.

Deve-se suspeitar da artrite séptica especialmente no paciente com maior comprometimento sistêmico, com sintomas como febre alta, prostração e piora progressiva do quadro.

Em caso de dúvidas, a diferenciação pode ser feita por meio da análise do líquido articular obtido por artrocentese. Na gota, observam-se cristais de urato, enquanto na artrite séptica pode haver pús.

Considerando-se o caráter de urgência da artrite séptica, após a punção articular, caso ainda não se tenha o diagnóstico claro, o paciente deve ser tratado cirurgicamente por meio de limpeza articular. Não se deve ficar aguardando o resultado de todos os exames.

gota vs artrite séptica

Um dos principais diagnósticos diferenciais da gota é com a condrocalcinose, uma doença caracterizada pela deposição de cristais de pirofosfato de cálcio diidratado.

Por sua semelhança, ela é também conhecida como Pseudogota.

Quando houver dúvida diagnóstica, a diferenciação pode ser feita por meio da punção do líquido articular seguido pela análise em microscópio.

Por outro lado, as doenças possuem características clínicas que muitas vezes são suficientes para se fechar o diagnóstico:

• A gota acomete especialmente homens entre 40 e 60 anos. Já a condrocalcinose acomete especialmente as mulheres após a menopausa.
• A gota costuma acometer uma única articulação, geralmente o dedão do pé. Já a condrocalcinose costuma acometer várias articulações e afeta sobretudo os joelhos, punhos, tornozelos, cotovelos, quadris e ombros.
• Além disso, a radiografia na pseudogota mostra calcificações lineares na cartilagem articular.

Tabela comparativa: gota vs pseudogota

O tratamento da gota geralmente é conduzido pelo Médico Reumatologista 

Nas crises, o objetivo é reduzir o processo inflamatório. Fora da crise, busca-se reduzir os níveis de ácido úrico, prevenindo novas crises.

Nos casos crônicos com a  presença de tofos gotosos ou deformidades ósseas, a cirurgia poderá ser considerada.

O tratamento da crise de gota envolve o uso de medicamentos como os antiinflamatórios não esteroidais, a colchicina ou os corticoides. Eventualmente, esses medicamentos podem ser usados em combinação.

Vale considerar que o Ácido Acetil Salicílico (AAS) é contraindicado para pacientes com gota, uma vez que ele reduz a eliminação renal do ácido úrico.

Antiinflamatórios não esteroidais

Os antiinflamatórios não esteroidais (AINE) são as drogas de primeira escolha no tratamento da crise de gota.  O mais utilizado é a Indometacina, mas outros AINE como o ibuprofeno, naproxeno, ou celecoxib podem também ser usados.

Em doses mais elevadas, os AINE são muito usados para aliviar a crise de gota. Eles são geralmente suspensos dois dias após a melhora do quadro da Artrite.

Em casos crônicos, os AINE podem ser mantidos em doses mais baixas para reduzir a inflamação.

Essas medicações devem ser usadas com cautela em pacientes com insuficiência renal, hipertensão, ulcera péptica ou gastrite.

Colchicina

A colchicina é um medicamento com propriedades anti-inflamatórias que pode ser usado tanto nas crises de gota como para prevenir as crises. No entanto, a dose deve ser aumentada durante as crises.

Ela ajuda a reduzir a deposição de cristais de urato e a consequente resposta inflamatória. Para ser eficaz, ela precisa ser administrada no início da crise.

Corticoides

Os corticoides são medicamentos com potente ação anti-inflamatória, muitas vezes utilizados em situações nas quais os pacientes têm contraindicações para o uso de outros anti-inflamatórios ou da Colchicina.

Eles podem ser administrados tanto por boca como na forma injetável. Corticoides de depósito como a Triancinolona podem ter efeito importante na melhora da inflamação durante a crise de gota.

O uso prolongado de corticoesteróides pode ter efeitos colaterais graves como osteoporose, necrose óssea avascular e maior risco de infecção. Além disso, devem ser usados com cautela em pacientes com diabetes ou Hipertensão Arterial Sistêmica.

Controle do ácido úrico a longo prazo

O tratamento de manutenção fora das crises tem por objetivo controlar os níveis de uricemia para prevenir a formação de novos cristais e reduzir progressivamente os depósitos já existentes.

Mesmo nos períodos sem sintomas, os cristais podem continuar sendo acumulados silenciosamente nas articulações e tecidos. Por isso, um dos pilares mais importantes do tratamento moderno da gota é a redução sustentada dos níveis de ácido úrico no sangue.

Alimentação e estilo de vida

As mudanças de estilo de vida possuem papel importante no controle do ácido úrico, embora raramente sejam suficientes isoladamente nos casos mais persistentes ou avançados.

A gota possui forte relação com obesidade, síndrome metabólica, resistência insulínica, hipertensão arterial e doença renal crônica.

Assim, devem fazer parte do tratamento a perda de peso, hidratação adequada, atividade física regular, controle metabólico e redução do consumo excessivo de álcool, especialmente cerveja.

Alguns alimentos ricos em purinas também podem favorecer aumento do ácido úrico, incluindo carnes vermelhas em excesso, vísceras e determinados frutos do mar.

Entretanto, os conhecimentos atuais mostram que a gota não deve ser entendida apenas como consequência alimentar. Fatores genéticos e metabólicos possuem papel central no desenvolvimento da doença.

Alopurinol e outras medicações redutoras de ácido úrico

O alopurinol é uma das principais medicações utilizadas no tratamento crônico da gota. Ele atua reduzindo a produção de ácido úrico pelo organismo e ajuda a prevenir recorrência das crises, progressão da doença e formação de tofos gotosos.

Atualmente, recomenda-se iniciar o alopurinol de forma gradual, com ajuste progressivo das doses conforme os níveis de ácido úrico, a resposta clínica e a função renal do paciente.

Um ponto importante é que nos primeiros meses após o início do tratamento redutor de ácido úrico, pode ocorrer aumento transitório das crises devido à mobilização dos cristais acumulados. Por isso, pode-se optar pelo uso da colchicina em baixa dose ou anti-inflamatórios de forma profilática durante essa fase inicial.

Além do alopurinol, outras medicações podem ser utilizadas em situações específicas, incluindo febuxostate, agentes uricosúricos e terapias para casos refratários.

Acompanhamento contínuo

A gota exige acompanhamento regular porque a hiperuricemia e o depósito de cristais podem persistir silenciosamente mesmo nos períodos sem crise. O seguimento adequado permite monitorar os níveis de ácido úrico, ajustar medicações, avaliar função renal e prevenir complicações articulares e metabólicas.

Para a maior parte dos pacientes, o ácido úrico deve ser mantido abaixo de 6 mg/dL, dom algumas diretrizes recomendando metas ainda mais baixas, menor do que  5 mg/dL.

O acompanhamento periódico permite verificar se essa meta está sendo atingida e ajustar o tratamento de manutenção, quando necessário.

A cirurgia para a remoção do tofo gotoso pode ser considerada quando os tofos se tornam grandes e dolorosos e especialmente quando eles desenvolvem uma infecção secundária.

A cirurgia de artroplastia (prótese) ou artrodese (fusão óssea) pode ser considerada no caso de uma grave destruição óssea.