Fratura por Estresse

A Fratura por estresse é um termo que se refere a micro lesões na estrutura óssea. Ela é provocada pela repetição de forças que, isoladamente, não seriam capazes de ocasionar a fratura.

Podemos compará-las ao que acontece quando se dobra um clip de metal de forma repetitiva. Ainda que a força feita cada vez que se dobra o clip seja insuficiente para quebrá-lo, o estresse repetitivo levará à fadiga e à quebra do material.

O osso é um tecido bastante ativo metabolicamente. Isso significa que, diariamente, uma parte significativa dele se desfaz e é substituído por um osso novo.

No atleta, este processo de desgaste e recuperação é ainda mais intenso.

A fratura por estresse, desta forma, acontece quando a reposição óssea é incapaz de repor todo o osso desgastado. Com isso, o desgaste vai gradativamente se acumulando, até que o osso se rompe.

Para que isso aconteça, ou o desgaste é maior do que o habitual, ou a recuperação é insuficiente. Eventualmente, pode haver uma combinação de maior desgaste e recuperação prejudicada.

São situações que aumentam o desgaste:

• Atletas de alto rendimento que, em véspera de competição, aumentam subitamente a frequência, duração e intensidade dos treinos;
• Pessoas sedentárias que decidem iniciar a prática de atividades físicas, em frequência e intensidade acima do que sua condição física permite naquele momento.
• Pessoas fisicamente ativas, ao realizarem um tipo de atividade ao qual não estão habituadas ou mesmo ao modificarem as características do seu treino.

São situações que comprometem a recuperação pós treino:

• Aporte nutricional inadequado: a proteína é o cimento usado para o reparo muscular, enquanto o carboidrato é o combustível. Sem isso, a recuperação fica comprometida;
• Sono prejudicado: o reparo muscular acontece principalmente durante o sono. O atleta que não dorme adequadamente não terá uma recuperação pós treino adequada;
• Desidratação.

Todos os fatores que levem a um aumento no desgaste ou que comprometam a recuperação entre os treinos podem estar correlacionados à fratura por estresse. Entre eles, devemos considerar:

Técnica esportiva ruim;

• Desalinhamentos ósseos;
• Calçado esportivo inadequado;
• Obesidade;
• Fraquezas e desequilíbrios musculares;
• Desequilíbrios hormonais;
• Osteoporose.

O risco para a fratura por estresse é maior em determinadas modalidades, incluindo:

Esportes de ultra resistência

Inclui modalidades como a ultramaratona, ironman, voltas ciclísticas e corridas de aventura.

Por melhor preparado que esteja o atleta, o processo de desgaste e recuperação é exacerbado. Além disso, suprir toda a demanda nutricional para esta recuperação não é uma tarefa fácil.

Esportes que enfatizam o corpo magro

Inclui modalidades como o ballet, ginástica rítmica, ginástica artística, nado sincronizado e a patinação artística.

Nestes esportes, o déficit energético é comum e pode comprometer a recuperação pós treino.

Esportes com categorias de peso

Inclui o remo, a canoagem e muitos esportes de combate.

O esforço necessário para “bater o peso” pode levar a um déficit energético e comprometer a recuperação pós treino.

Diagnóstico da fratura por estresse

O diagnóstico da fratura por estresse deve sempre ser considerado no paciente que apresenta dor óssea após um esforço excessivo ou fora da rotina habitual.

Diferentemente de outras causas comuns de dor, como bursites e tendinites, a dor tende a acontecer durante o esforço e não após a atividade.

Em alguns casos, pode ocorrer edema no local.

O diagnóstico pode ser confirmado por meio de exames de imagem, incluindo:

As radiografias simples apresentam baixa sensibilidade (15-35%) nas lesões em estágio inicial (1).

A sensibilidade aumenta para 30% a 70% nas lesões mais antigas, devido à possível formação de calo ósseo.

Ainda que a radiografia possa demonstrar a fratura por estresse, um exame normal não será capaz de excluir o diagnóstico.

São capazes de demonstrarem a fratura por estresse em praticamente 100% dos casos, mesmo nas fases iniciais (1). Assim, este é o exame padrão ouro para o diagnóstico da fratura por estresse.

Além disso, a ressonância permitirá avaliar qual a extensão da lesão, o que influenciará no tempo de tratamento e no tempo estimado de afastamento esportivo.

As fraturas por estresse são classificadas em dois grupos:

Fraturas de baixo risco

São aquelas que se localizam em áreas de compressão do osso.

Entre elas, incluem-se:

• Fêmur proximal (cortical ínfero-medial);
• Diáfise da tíbia (cortical posterior);
• Tíbia proximal;
• Fíbula;
• 2o ao 4o metatarso;
• Membros superiores e costelas;

Fraturas de alto risco

Ocorrem em áreas de tensão do osso. Quando submetidas a carga, a fratura tende a se abrir, ao invés de ser comprimida.

Incluem-se neste grupo:

• Fêmur proximal (cortical súpero-lateral);
• Diáfise da tíbia (cortical anterior);
• Maléolo medial;
• Navicular;
• 5o metatarso.

As fraturas por estresse podem ser classificadas quanto a gravidade do acometimento ósseo, de acordo com a classificação de Fredericson. Esta classificação se baseia nos achados do exame de ressonância magnética.

Não é o nosso objetivo neste artigo explicar tecnicamente a classificação de Fredericson, mas sim mostrar que as fraturas por estresse são diferentes umas das outras e que o exame de ressonância magnética pode ajudar na avaliação da gravidade da fratura e do tempo necessário de afastamento esportivo.

O tratamento da fratura por estresse depende de fatores como:

• Osso acometido;
• Se é uma fratura de baixo ou alto risco;
• Gravidade, de acordo com a classificação de Fredericson;
• Eventuais fatores de risco, como desalinhamentos articulares;
• Esporte praticado pelo paciente.

A primeira e mais importante medida no tratamento da fratura por estresse é o afastamento da atividade esportiva responsável pela lesão.

Atletas que insistem em treinar apesar da dor apresentam risco de desenvolver fraturas completas do osso, mais graves e difíceis de tratar.

Eventualmente, vemos na mídia atletas que tiveram uma fratura óssea após um trauma aparente banal ou insuficiente para quebrar um osso normal.

Estes atletas provavelmente estavam com uma fratura por estresse não diagnosticada previamente. Eventualmente, eles podem referir que já estavam com dor antes da fratura.

Fraturas de baixo risco são de tratadas sem cirurgia.

Dependendo da intensidade da dor, pode-se considerar o uso de muletas e imobilizadores por curto período, mas são logo descontinuados.

Exercícios sem impacto são liberados assim que a dor permitir.

O tratamento das fraturas de baixo risco depende da gravidade da fratura:

As fraturas graus I e II são tratadas sem cirurgia. Entretanto, elas exigem o uso de muletas e, eventualmente, imobilização, com retorno esportivo retardado.

Nas fraturas graus III e IV, o tratamento sem cirurgia exige o uso de muletas e imobilizadores por período mais prolongado. Ainda assim, o risco de não consolidação é considerável.

Desta forma, o tratamento esportivo precoce deve ser considerado caso a caso. Ela tende a ser indicada especialmente no caso de atletas de alto rendimento, nos quais o afastamento esportivo prolongado não é tolerado.