Febre no bebê e na criança

A febre é o aumento da temperatura corporal provocado por um reajuste do “termostato” natural do organismo, geralmente em resposta a uma infecção. Considera-se febre uma temperatura igual ou superior a 37,5°C quando medida na axila, que é o método mais utilizado no Brasil (1).

Em países como os Estados Unidos e diversos países da Europa, é mais comum utilizar a temperatura retal, sendo considerada febre uma temperatura igual ou superior a 38°C.

Apesar de causar grande preocupação nos pais, a febre, por si só, raramente representa um perigo. Pelo contrário, ela faz parte dos mecanismos de defesa do organismo e ajuda o sistema imunológico a combater vírus, bactérias e outros agentes infecciosos. O objetivo do tratamento, portanto, não é apenas baixar a temperatura, mas principalmente identificar a causa da febre e avaliar o estado geral da criança.

Também é importante saber que a gravidade da doença não depende apenas do valor da temperatura. Uma criança com 39,5°C que permanece ativa, brincando, hidratada e aceitando alimentação costuma preocupar menos do que outra com 38°C que esteja sonolenta, muito irritada, com dificuldade para respirar ou recusando líquidos. Em outras palavras, o comportamento da criança costuma ser mais importante do que o número mostrado no termômetro.

Na infância, a maioria dos episódios de febre é causada por infecções virais, como resfriados e gripes, que melhoram espontaneamente em poucos dias. Entretanto, especialmente nos bebês menores de três meses ou quando existem sinais de alerta, a febre também pode ser o primeiro sinal de infecções bacterianas potencialmente graves, tornando necessária uma avaliação médica imediata.

A forma mais confiável de confirmar se uma criança está com febre é utilizando um termômetro digital. Apenas tocar a testa, o pescoço ou o corpo da criança pode dar a impressão de que ela está quente, mas não permite saber se realmente há febre nem qual é a sua intensidade.

A escolha do local da aferição depende da idade da criança:

Para medir a temperatura na axila, a pele deve estar seca. Posicione a ponta do termômetro no centro da axila, mantenha o braço da criança firmemente encostado ao corpo e aguarde até que o aparelho emita o sinal indicando o término da medição.

Os termômetros digitais vendidos em farmácias são, em geral, confiáveis e não necessitam de calibração periódica pelo usuário. Mesmo quando ficam meses ou anos sem uso, costumam manter sua precisão. Entretanto, quedas, impactos, infiltração de água, bateria fraca ou defeitos eletrônicos podem comprometer o funcionamento.

Caso o resultado pareça incompatível com o estado da criança, vale a pena conferir alguns pontos antes de concluir que ela está ou não com febre:

• verifique se a bateria está funcionando adequadamente;
• repita a medição após alguns minutos, utilizando a técnica correta;
• compare o resultado com outro termômetro digital confiável, caso haja um disponível;
• se os aparelhos apresentarem diferenças repetidas superiores a cerca de 0,3°C a 0,5°C, considere substituir aquele que apresentar resultados inconsistentes.

Os antigos termômetros de mercúrio não são mais recomendados, pois oferecem risco de quebra e exposição ao mercúrio, uma substância tóxica.

A febre com duração inferior a sete dias é o motivo principal de cerca de 20% das consultas pediátricas de urgência. Na maior parte das vezes, a duração da febre é inferior a 2 dias.

A maior parte destas crianças e bebês têm uma doença infecciosa em curso (1). Doenças virais são as mais comuns, mas doenças bacterianas também precisam ser consideradas.

Em cerca de 80% dos bebês febris, a causa da febre será caracterizada com base na história clínica e avaliação pelo pediatra. Entre elas, as mais comuns incluem:

• Infecções respiratórias.
• Diarreia aguda.
• Doenças exantemáticas da pele, incluindo sarampo, escarlatina, rubéola, eritema infeccioso, exantema súbito (roséola) e varicela.
• Infecções urinárias.

Outras causas de febre no bebê são a desidratação e o superaquecimento.

O uso excessivo de vestimentas é comum entre muitos bebês. Uma regra geral prática é vestí-lo com uma única camada extra de roupa além do que seria adequado para uma pessoa adulta.

A desidratação pode estar associada a uma mamada insuficiente. Um indício para isso é a redução no volume urinário. É por isso que o pediatra sempre pergunta quantas fraldas molhadas/sujas o bebê usa por dia.

A febre é um dos efeitos colaterais mais comuns das vacinas e, na maioria das vezes, representa uma resposta normal do sistema imunológico à imunização. Isso significa que o organismo está reagindo ao contato com os componentes da vacina e iniciando a produção de anticorpos.

A intensidade e o momento em que a febre aparece variam conforme a vacina aplicada. Nas vacinas inativadas, como a pentavalente, pneumocócica e meningocócica, a febre costuma surgir nas primeiras 24 horas e desaparecer espontaneamente em um ou dois dias.

Já nas vacinas de vírus vivos atenuados, como a tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e a vacina contra a varicela, a febre pode aparecer apenas entre o quinto e o décimo segundo dia após a vacinação, período em que ocorre uma discreta replicação do vírus vacinal.

Na maioria das crianças, a febre é baixa e vem acompanhada apenas de irritabilidade, sonolência ou redução temporária do apetite. Nesses casos, o tratamento consiste em oferecer líquidos com frequência, manter a criança confortável e utilizar um antitérmico apenas se houver desconforto importante. Não é necessário medicar toda criança apenas porque apresentou febre após a vacina.

Entretanto, a febre após a vacinação nem sempre é causada pela vacina. Como muitas imunizações são realizadas em crianças pequenas, é possível que uma infecção viral ou bacteriana esteja apenas coincidindo com o período da vacinação. Por isso, a criança deve ser avaliada pelo pediatra se a febre for muito alta, persistir por mais de 48 horas após vacinas inativadas, surgir acompanhada de dificuldade para respirar, sonolência excessiva, manchas pelo corpo, convulsões ou qualquer outro sinal de alerta.

Da mesma forma, qualquer episódio de febre em bebês menores de três meses deve ser avaliado imediatamente, mesmo que tenha ocorrido logo após uma vacina.

Em cerca de 20% dos casos de febre em bebês e crianças, nenhuma causa é encontrada. Estes pacientes são então diagnosticados como Febre sem foco.

A imensa maioria deles são portadoras de uma infecção viral benigna. No entanto, uma menor parte pode ser portadora de uma condição denominada de bacteremia oculta.

Alguns pacientes com bacteremia oculta resolverão espontaneamente essa condição, tornando-se afebris; outros persistirão febris e com bacteremia; e um terceiro grupo evoluirá para uma infecção bacteriana focal (inclusive meningite), quando reavaliado 24-48 horas após a consulta inicial (1).

A febre no bebê pode se apresentar de maneiras diferentes.

Alguns podem apresentar sinais de toxemia, incluindo uma aparência doente, toxemiada, infeliz, inconsolável, irritada ou letárgica.

Outros se aparentam bem, sem irritação e brincando e comendo normalmente.

Um dos sinais mais óbvios da febre no bebê é o aumento da temperatura corporal, percebido ao pegá-lo no colo.

No entanto, outros sinais e sintomas também devem ser considerados, de forma que a temperatura deve ser aferida.

Entre eles, incluem-se:

• Choro e agitação
• Fadiga excessiva
• Redução do apetite (bebê que não quer mamar)
• Tosse ou congestão
• Babação
• Dor de ouvido ou manipulação frequente da orelha.

Em algumas situações, é necessária uma atitude mais rápida dos pais, procurando atendimento imediato com o pediatra particular ou através do pronto socorro de pediatria. Não necessariamente isso significa uma condição grave, mas sim que estas condições de maior gravidade precisam ser descartadas.

Entre elas, incluem-se (1):

• Bebês abaixo de 3 meses com temperaturas acima de 38º ou abaixo de 35.5º;
• quando, mesmo após normalizar a temperatura, a criança de qualquer idade se mantiver irritada, com choro persistente ou muito “largada”, mole, apática, com pouca reação, sem querer mamar ou aceitar líquidos;
• quando a febre for acompanhada de sintomas persistentes como dor de cabeça, pele vermelha, dificuldade de dobrar o pescoço, vômitos que não cessam, confusão mental, irritabilidade extrema ou sonolência, dificuldade importante para respirar.
• manchas roxas (petéquias/púrpura);
• convulsão;
• dificuldade para acordar;
• gemência;
• extremidades frias;
• recusa persistente de líquidos;
• ausência de urina.

O tratamento da febre no bebê depende da idade, do estado geral e da presença ou não de outros sinais e sintomas.

Uma boa referência é o diagrama abaixo, da Sociedade de Pediatria de São Paulo.

FONTE DA IMAGEM: Sociedade de Pediatria de São Paulo (1)

Bebês recém-nascidos, ou seja, com até 28 dias de vida, devem ser sempre internados para a realização de exames de sangue e urina, radiografia de tórax e punção liquórica.

A punção liquórica tem por objetivo descartar a meningite. Embora isso represente a minoria dos casos, é fundamental que o exame seja feito, devido aos benefícios do início precoce do tratamento.

Geralmente a associação dos antibióticos ampicilina e cefotaxima é indicada para contemplar estreptococo do grupo B e germes gram-negativos.

Crianças entre 1 e 3 meses de idade também devem ser avaliadas pelo pediatra de imediato, além de realizar os mesmos exames descritos acima. Com base na avaliação clínica e exames, o pediatra decidirá a melhor conduta, que pode ou não envolver a internação.

A partir dos três meses, poderá ser feito um tratamento doméstico antes de se levar o bebê ou a criança ao pediatra.
Entre elas, incluem-se:

compressas

Não é necessário utilizar banhos frios, compressas geladas ou álcool para reduzir a temperatura. Essas medidas costumam aumentar o desconforto da criança e oferecem pouco benefício. O mais importante é mantê-la confortável, hidratada e utilizar antitérmicos quando houver mal-estar.

Além disso,  uma queda muito rápida na temperatura pode provocar convulsão febril. Por este mesmo motivo, os banhos gelados também não são recomendados.

Repouso
Não se deve obrigar o filho a dormir a qualquer custo. No entanto, ela não deve também ser forçada a se manter ativa.
Quando a criança fica muito agitada, seu metabolismo aumenta e, consequentemente, a temperatura do corpo também.

Hidratação
O estado febril faz com que a criança transpire mais, levando a uma maior perda de líquidos.
Assim, se o bebê estiver solicitando mais mamadas, ele deve ter sua demanda atendida.
O bebê maior ou a criança devem ser estimuladas a se hidratarem com maior frequência. No entanto, a água deve ser oferecida aos poucos, evitando-se grandes volumes de uma única vez.
Caso a criança esteja urinando pouco, isso é um sinal de desidratação. Isso pode ser verificado pelo número de vezes em que a fralda é trocada e o peso da fralda a cada troca.

Roupas leves
Uma vez que a febre estabilize, é esperada uma sensação de calor. Assim, procure deixá-la confortável, utilizando tecidos mais leves, como o algodão.

Medicamentos antitérmicos

Os medicamentos antitérmicos têm como principal objetivo aliviar o desconforto causado pela febre. Eles ajudam a reduzir a temperatura corporal, mas não tratam a infecção responsável pelo quadro nem aceleram a recuperação da criança.

Por esse motivo, nem toda febre precisa ser medicada. Uma criança que permanece ativa, brincando, hidratada e aceitando bem líquidos e alimentos geralmente não necessita de antitérmicos apenas porque o termômetro mostra uma temperatura elevada. Por outro lado, crianças com temperaturas mais baixas, mas bastante irritadas, sonolentas, doloridas ou com importante mal-estar, podem se beneficiar do tratamento.

Os medicamentos mais utilizados são:

• Paracetamol: pode ser utilizado desde os primeiros meses de vida, conforme orientação médica e na dose adequada para o peso da criança.
• Ibuprofeno: é indicado apenas para crianças com mais de 6 meses de idade. Além do efeito antitérmico, também possui ação anti-inflamatória.
• Dipirona: também é uma opção amplamente utilizada no Brasil, desde que respeitada a dose prescrita para o peso da criança.

A dose correta deve sempre ser calculada de acordo com o peso, e não apenas pela idade. Utilizar doses menores do que o recomendado pode tornar o medicamento ineficaz, enquanto doses excessivas aumentam o risco de efeitos adversos.

Não é recomendado alternar diferentes antitérmicos de forma rotineira (por exemplo, intercalar paracetamol e ibuprofeno). Essa prática aumenta o risco de erros de medicação e, na maioria dos casos, oferece pouco benefício adicional. Caso a febre ou o desconforto persistam apesar do tratamento adequado, a criança deve ser reavaliada pelo pediatra em vez de simplesmente trocar ou associar medicamentos.

Também não há necessidade de acordar uma criança que esteja dormindo confortavelmente apenas para administrar um antitérmico. O sono faz parte do processo de recuperação, e o medicamento pode ser oferecido quando ela acordar, caso continue apresentando desconforto.

A convulsão febril se refere a uma crise convulsiva que pode acontecer quando uma criança apresenta febre.
Ela geralmente acontece entre os 6 meses e os 6 anos de idade, embora seja mais frequente até os 2 anos.
Ao contrário do que se pensa, não é a febre alta que causa a convulsão febril. O que pode levar a esse quadro é a elevação ou a queda muito rápida da temperatura que faz com que o termostato natural do corpo da criança não tenha tempo adequado para se adaptar e sofra uma “pane”.
Por este motivo, os banhos gelados não devem ser usados para baixar a temperatura da criança.
Discutimos mais sobre o assunto em um artigo específico sobre a convulsão febril.