Cirurgia de ressecção do intestino

A ressecção do intestino é um procedimento cirúrgico no qual o intestino ou uma parte dele é removido. Ela pode ser indicada em diferentes condições clínicas, incluindo:

• Isquemia intestinal aguda
• Doenças inflamatórias intestinais, como Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa 
• Câncer colorretal
• Traumas do intestino delgado e mesentério
• Enterocolite necrotizante
• Malformações congênitas
• Hérnia estrangulada
• Trombose nas artérias entéricas
• Endometriose intestinal

Os procedimentos incluem a iliotomia, hemicolectomia (direita/esquerda), colectomia sigmoide, colectomia total ou subtotal ou proctocolectomia. Eles podem ser realizados por cirurgia aberta, laparoscopia (vídeo) ou robótica.

Na maioria das vezes, um seguimento doente do intestino é removido, seguido pela anastomose das extremidades saudáveis, que são costuradas boca-a-boca.

Em alguns casos, pode ser necessário realizar uma colostomia ou iliostomia, procedimentos nos quais a borda saudável ligada ao estômago (proximal) é conectada a uma abertura na pele, enquanto que a borda distal, conectada ao ânus, é fechada. Em alguns casos esses procedimentos são definitivos. Em outros, ela pode ser temporária, quando após uma recuperação inicial do intestino ela é seguida por uma anastomose boca-a-boca.

A ressecção intestinal pode ser realizada por via aberta, laparoscopia (vídeo) ou robótica.

Cirurgia aberta (laparotomia)

A cirurgia aberta envolve uma grande incisão para acesso e visualização direta da cavidade abdominal. Ela permite um acesso mais amplo e melhor controle em situações emergenciais, incluindo instabilidade hemodinâmica, peritonite, obstruções intestinais com distenção importante ou no caso de tumores volumosos com invasão multiviceral. Também terá benefícios no caso de reoperações complexas.

Além disso, a cirurgia aberta tem uma menor curva de aprendizado e pode ser feita sem equipamentos específicos, podendo ser indicada na ausência desses equipamentos.

Como desvantagem, além da questão estática (devido a uma maior incisão), é esperado uma maior dor pós-operatória, recuperação mais lenta e maior tempo de internação, embora com resultado funcional final equivalente ao de técnicas minimamente invasivas.

Cirurgia laparoscópica

A Cirurgia laparoscópica é o padrão atual para a maioria das ressecções eletivas de cólon. Ela pode ser indicada para o tratamento de condições como o Câncer de cólon não complicado, doença diverticular ou Doença Intestinal Inflamatória (Doença de Crohn ou Retocolite Ulcerativa).

Comparado com a cirurgia aberta, ela está associada a menos dor pós-operatória, recuperação mais rápida da função intestinal e menores taxas de infecção, além de um melhor resultado estético.

Por outro lado, a cirurgia é tecnicamente mais desafiadora (especialmente na parte baixa do reto) e com maior curva de aprendizado. Obesidade e cirurgias extensas prévias aumentam a dificuldade técnica, devendo a cirurgia aberta ser considerada nesses casos.

Cirurgia robótica

A cirurgia robótica vem se desenvolvendo muito nos últimos anos, tornando-se o método de preferência para a maior parte dessas cirurgias quando realizadas em centros especializados por cirurgiões experientes.

A principal vantagem em relação à laparoscopia é o uso de instrumentos articulados com maior liberdade de movimentos, permitindo uma dissecção mais precisa mesmo em espaços mais restritos. Isso tem aumentado a indicação para os procedimentos minimamente invasivos, incluindo as cirurgias no reto médico ou baixo ou obesidade, com menores taxas de conversão para a cirurgia aberta.

Do ponto de vista funcional, a cirurgia robética está associada a melhor preservação nervosa (função urinária e sexual).

A introdução alimentar precoce (frequentemente definida nas primeiras 24 a 48 horas após a cirurgia) vem sendo cada vez mais estimulada, desde a publicação do protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery – Recuperação Aprimorada Após Cirurgia). Esses estudos. mostram que a prática é segura, bem tolerada e traz diversos benefícios clínicos em comparação ao jejum tradicional.

A introdução deve ser um processo gradual e crucial para a recuperação, visando a adaptação do trato gastrointestinal, cicatrização e prevenção de complicações como diarreia, constipação ou obstrução. O início é geralmente líquido, progredindo para alimentos pastosos e, por fim, alimentos sólidos, conforme a tolerância individual.

Nas cirurgias laparoscópicas ou robóticas, a dieta líquida se inicia geralmente nas primeiras 24h, com progressão para dieta brande em 1 ou 2 dias e para dieta solidas conforme a tolerância – em alguns casos, entre o primeiro e o terceiro dia pós-operatório.

Após cirurgia aberta, a progressão alimentar pode ser mais lenta, já que a maior mobilização tendo a levar a um quadro transitório de íleo paralítico. A dieta líquida geralmente iniciada após serem observados ruídos intestinais ou eliminação de gases, com empo médio de progressão até dieta sólida variando entre 3 e 5 dias.

A ressecção intestinal pode acarretar em diversas consequências funcionais, que variam de acordo com o tamanho e localização da porção do intestino que foi removida, eventual realização de iliostomia ou colostomia além da adaptação do intestino remanescente.

Entre elas, incluem-se alterações na digestão, absorção de nutrientes, frequência de evacuações e motilidade.

Por conta disso, são esperados desafios clínicos relacionados a desidratação, alteração na absorção de vitaminas e minerais e mudanças na consistência das fezes.

Ileetomia (ressecção do Ílio)

O principal desafio relacionado à ressecção do ílio está relacionada à menor absorção de vitaminas.

A interrupção da circulação entero-hepática de sais biliares ocorre mesmo com pequenas ressecções (10 cm ou mais). Isso resulta em má absorção de gorduras e diarreia.

Por conta da má absorção de gorduras (causada pela perda de sais biliares), o corpo passa a absorver mal um grupo de vitaminas que dependem da gordura para serem absorvidas (vitaminas lipossolúveis), incluindo as vitaminas A, D, E e K.

Além disso, o íleo terminal é o local exclusivo da absorção de vitaminas do complexo B12. A falta de B12 pode levar à anemia megaloblástica e danos neurológicos irreversíveis se não tratada.

Com menos sais biliares disponíveis, os ácidos graxos livres se ligam ao cálcio, resultando em maior absorção de oxalato no cólon, o que predispõe o paciente a cálculos renais.

Por fim, de forma indireta, a ileectomia pode levar a uma maior eliminação de água e eletrólitos.

Por conta da menor reabsorção dos ácidos biliares no intestino delgado,, uma maior quantidade deles irá chegar até o cólon. A presença desses ácidos no nível colônico estimula a secreção de água e eletrólitos. Além disso, eles estimulam um aumento na motilidade intestinal, encurtando o tempo de trânsito colônico e podendo causar diarreia, distensão abdominal, urgência e incontinência fecal.

Colectomia

O cólon desempenha um papel vital na absorção de água, eletrólitos e ácidos graxos de cadeia curta. Assim, um dos maiores problemas após a cirurgia é a diarreia crônica e a perda de eletrólitos, podendo levar à desidratação, hiponatremia (baixo níveis de sódio) e hipocalemia (baixos níveis de potássio).

Fezes amolecidas, aumento da frequência de evacuações e/ou defecação noturna após colectomia do lado direito ocorrem em aproximadamente um em cada cinco pacientes.

A adaptação intestinal após a cirurgia ocorre nos primeiros 2 anos em adultos, de forma que alguns desses sintomas podem melhorar espontaneamente com o tempo

Proctocolectomia (Ressecção intestino grosso + reto)

O reto é a última porção do intestino grosso, localizado imediatamente antes do ânus, o esfíncter que controla a liberação das fezes. Ele atua como um reservatório temporário para as fezes antes da eliminação.

Alguns pacientes podem ter evacuações mais frequentes ou sensação de urgência por conta da proctocolectomia. No entanto, a reeducação intestinal e modificações na dieta podem ajudar a controlar estes sintomas. Com o passar do tempo, a função intestinal tende a se normalizar, deixando de ser uma preocupação.