Câncer da tireoide

O câncer de tireoide é um tipo de câncer que se desenvolve quando células da glândula tireoide sofrem uma mutação e passam a crescer e se multiplicar fora de controle.

A tireoide é uma pequena glândula em forma de borboleta localizada na base do pescoço. Ela é responsável por produzir hormônios que regulam o metabolismo corporal.

Além disso, os hormônios da tireoide também ajudam a controlar a temperatura corporal, a pressão arterial e a frequência cardíaca.

Na maior parte das vezes, este é um câncer altamente tratável e com uma boa possibilidade de cura, quando comparado a outros tipos de câncer.

O câncer de tireoide é três vezes mais comum em mulheres do que em homens.

Pessoas de qualquer idade podem desenvolver o câncer de tireoide, inclusive crianças. No entanto, ele é mais comum em mulheres na faixa dos 40 aos 50 anos de idade ou em homens na faixa dos 60 aos 70 anos.

Além da idade, outros fatores de risco para o câncer da tireoide incluem:

• Tireóide aumentada (bócio).
• História familiar de doença da tireoide ou câncer de tireoide.
• Tireoidite (inflamação da glândula tireoide).
• Baixa ingestão de iodo.
• Obesidade;
• Radioterapia para câncer de cabeça e pescoço, especialmente durante a infância.

O sinal mais comum do câncer de tireoide é a presença de um caroço ou crescimento, denominado de nódulo da tireoide. No entanto, ainda que os nódulos precisem ser avaliados, é preciso considerar que a maior parte destes nódulos são benignos (não cancerígeno).

Outros sintomas menos comuns podem estar presentes  nos cânceres de maiores dimenções, devido à compressão de estruturas próximas. Entre eles, incluem-se:

• Dificuldade para respirar
• Dificuldade para engolir.
• Perda da voz (rouquidão).
• Gânglios linfáticos inchados no pescoço.

O diagnóstico do câncer de tireoide geralmente é feito a partir da investigação de nódulos observados ao se apalpar a glândula. Ainda assim, vale considerar aqui que a grande maioria dos nódulos são benignos, com apenas 8% dos nódulos nos homens e 4% dos nódulos em mulheres estando associados a câncer.

O ultrassom é o primeiro exame de investigação para o nódulo da tireoide. Nesse exame, ele será classificado quanto ao risco de câncer de acordo com os critérios Ti-rads. Discutimos mais sobre essa investigação em um artigo específico sobre os nódulos da tireoide.

Nódulos com suspeita de câncer pelo ultrassom serão então investigados por meio de uma Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF).

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)

A Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) é um procedimento médico minimamente invasivo que coleta células para análise citológica em laboratório. O material coletado é classificado de acordo com o Sistema de Bethesda, um método de avaliação que identifica a probabilidade de malignidade do nódulo aspirado.

Ainda assim, ela não faz o diagnóstico definitivo. Ela é usada para indicar ou não a necessidade de cirurgia, sendo que a confirmação do diagnóstico de câncer ou de alguma condição benigna é fechado com a análise histológica do material removido cirurgicamente.

Classificação de Bethesda

• Bethesda I (Insatisfatório/Não Diagnóstico):Amostra insuficiente ou hemorrágica, que não permite a avaliação do material coletado. Recomenda-se repetir a punção.
• Bethesda II (Benigno):Nódulos coloides, indicativos de tireoidite. O risco de câncer é baixo (menor do que 3%), ainda que não despresível.
• Bethesda III (Atipia/Lesão Folicular de Significado Indeterminado):Resultado duvidoso, com risco de malignidade de 5-15% de risco de malignidade. Habitualmente, é recomendada a observação e repetição da punção em 3 meses.
• Bethesda IV (Neoplasia Folicular/Suspeito para Neoplasia Folicular):Células atípicas, que podem representar um adenoma (benigno) ou carcinoma folicular (maligno). Essa diferenciação será feita apenas com a análise histológica após a remoção cirúrgica do tecido tireoideano. O risco de malignidade varia de 15% a 40%, o que significa que a maioria deles ainda será benígno.

Bethesda V: Risco de câncer de 60% a 75%, sendo indicado o tratamento cirúrgico.

• Bethesda VI (Maligno):Diagnóstico de câncer (carcinoma papilífero, folicular, medular, etc.).  (97 a 99%)

Testes moleculares

Os exames moleculares no câncer de ajudam na diferenciação de nódulos indeterminados, especialmente nos casos Bethesda III ou IV.

Esses testes analisam a presença de determinadas alterações genéticas como o BRAF V600E, RAS, RET/PTC ou PAX8/PPARγ, as quais estão associadas a uma maior probabilidade de câncer. A presença dessas mutações  em pacientes com clínica e exames de imagem compatíveis com câncer indica a necessidade de cirurgia imediata.

A ausência das mutações, por outro lado, indica uma probabilidade muito baixa de câncer, permitindo o acompanhamento do paciente sem cirurgia.

A identificação dessas mutações é importante também na condução do tratamento em casos avançados de câncer, uma vez eles direcionam a possibilidade de terapias alvo específicas.

Alguns cânceres em estágio inicial e poucos agressivos podem ser manejados com sucesso por meio da vigilância ativa, sem cirurgia ou outros tratamentos.

A cirurgia é o padrão inicial de tratamento para a maior parte dos cânceres de tireoide. Nos casos mais iniciais, poderá ser considerada a ablação por radiofrequência ou a hemitireoidectomia (lobectomia). Já nos casos mais avançados, é indicada a tireoidectomia total, podendo também ser acompanhado de remoção dos linfonodos.

A reposição hormonal com levotiroxina será indicada para todos os pacientes submetidos a tireoidectomia total e parte daqueles submetidos a hemitireoidectomia.

Casos com maior risco de recidiva terão indicação de radioiodoterapia, e aqueles com câncer avançado podem ter indicação para a terapia alvo.

A vigilância ativa no câncer de tireoide é uma opção de tratamento a ser considerada para pacientes com nódulos menores do que 1 cm)de diâmetro, sem sinais de agressividade, metástases linfonodais ou invasão de estruturas adjacentes.

O paciente é monitorado com ultrassom seriados a cada 6 a 12 meses. Caso o nódulo cresça mais de 3mm ou mostre sinais de metástase, a intervenção cirúrgica pode ser realizada com sucesso, sem prejuízo no desfecho clínico final. No entanto, estudos indicam que apenas cerca de 10% dos nódulos crescem e menos de 5% apresentam metástases em linfonodos.

A vigilância ativa pode ser considerada por principalmente por pacientes mais velhos que prefiram evitar a cirurgia imediata. Para isso, ;e fundamental que o paciente esteja disponível e preparado para aderiar ao acompanhamento médico periódico. Com o acompanhamento adequado, a mortalidade é quase nula.

A maioria dos cânceres papilares da tireoide é tratada com a remoção cirúrgica completa da glândula tireoide, um procedimento denominado de tireoidectomia.

Alguns tumores em estágio ainda bastante inicial podem eventualmente ser tratados com a remoção apenas do lado da tireoide onde está o tumor, procedimento este denominado de lobectomia.

Se os gânglios linfáticos estiverem aumentados ou mostrarem sinais de disseminação do câncer, eles também são removidos.

Primeiramente, são removidos os linfonodos mais próximos ao tumor. Caso estes estejam comprometidos, uma remoção mais ampla dos linfonodos é realizada.

Mesmo que não haja sinais clínicos de comprometimento dos gânglios linfáticos, eles podem em alguns casos ser removidos. A justificativa para isso é que alguns estudos mostram que isso pode reduzir as chances de o câncer voltar após a cirurgia inicial.

Nos casos submetidos a tratamento cirúrgico, a confirmação definitiva do diagnóstico pe feita por meio da análise histológica do tumor no laboratório de patologia.

Outras informações fundamentais que serão obtidas por meio da histologia incluem:

• Tipo Histológico:Identifica o tipo celular (papilífero, folicular, medular ou anaplásico).
• Tamanho do Nódulo:O diâmetro máximo é um fator chave no estadiamento
• Multicentricidade:Verifica se há mais de um foco de câncer dentro da glândula tireoide.
• Variante Histológica:Algumas variantes, como a de células altas, podem indicar um comportamento mais agressivo.
• Extensão Extratireoidiana:Avalia se o tumor ultrapassou a cápsula da tireoide e invadiu tecidos adjacentes no pescoço.
• Invasão Angiolinfática (ou Vascular):Verifica se células tumorais invadiram vasos sanguíneos ou linfáticos, o que aumenta o risco de disseminação.
• Invasão Capsular:Importante para diferenciar o carcinoma folicular de um adenoma folicular benigno.
• Margens Cirúrgicas:Analisa se há presença de células tumorais nas bordas do tecido retirado (margens comprometidas indicam maior risco de recorrência).

O câncer de tireoide pode ser classificado em diferentes tipos, de acordo com o tipo de célula em que ele teve origem.

Papilar

O tipo papilar representa até 80% de todos os casos de câncer de tireoide. Este é um tipo de câncer de crescimento lento.
Embora seja comum que ele já tenha se espalhado para os linfonodos regionais no momento do diagnóstico, o câncer de tireoide papilar responde muito bem ao tratamento e raramente leva o paciente a óbito.

Folicular

O câncer folicular da tireoide é responsável por até 15% dos diagnósticos de câncer de tireoide.
Ele é mais comum em países onde as pessoas não ingerem iodo suficiente em sua dieta. Este não é o caso do Brasil, onde o sal é obrigatoriamente enriquecido com o iodo para ser comercializado.
O câncer folicular geralmente não se espalha para os gânglios linfáticos. No entanto, ele pode se espalhar para outras partes do corpo, como pulmões ou ossos.
O prognóstico não é tão bom quanto para o câncer papilar, embora ainda seja bom na maioria dos casos.

Medular

O câncer medular é responsável por cerca de 2% dos cânceres de tireoide.
Ele se desenvolve a partir das células C da tireoide, que normalmente produzem calcitonina, um hormônio que ajuda a controlar a quantidade de cálcio no sangue.
Em 25% dos casos, existe um histórico familiar de câncer de tireoide, o que acontece em decorrência de uma mutação genética.

Anaplásico

O câncer de tireoide anaplásico e a forma mais agressiva e difícil de tratar.
Esse câncer é chamado de indiferenciado porque as células cancerígenas não se parecem muito com as células normais da tireoide.
O câncer anaplásico pode crescer rapidamente e é comum que já tenha produzido metástases no momento do diagnóstico.
Eles são responsáveis por cerca de 2% dos casos de câncer de tireoide.

A compreensão do estadiamento do câncer da tireoide é fundamental para a escolha do tratamento e para determinar o prognóstico.
Ele leva em conta três fatores:

Tamanho do tumor (T)
Acometimento de linfonodos regionais (N)
Presença de metástases (M)

Os estágios numéricos para o câncer de tireoide dependem do tipo histológico do tumor.

Câncer papilar ou folicular

O estágio numérico leva em consideração a classificação TNM. Ele usa diferentes critérios para pacientes acima ou abaixo de 55 anos
Pacientes com menos de 55 anos:

• Estágio 1: qualquer T, qualquer N, M0
• Estágio 2: qualquer T, qualquer N, M1

Pacientes acima de 55 anos:

• Estágio 1: (T1 ou T2)N0M0
• Estágio 2: (T1 ou T2)N1M0 / T3N0M0
• Estágio 3: T4a, qualquer N, M0
• Estágio 4:
  • 4a: T4b, qualquer N, M0
  • 4b: Qualquer T, qualquer N, M1

Câncer medular

• Estágio 1: T1N0M0
• Estágio 2: T2 ou T3, N0 M0
• Estágio 3: T3N1aM0.
• Estágio 4:
  • 4A: T4a, qualquer N, M0
  • 4B: T4b, qualquer N, M0
  • 4C: qualquer T, qualquer N, M1

Câncer anaplásico

O sistema de estadiamento numérico geralmente agrupa os cânceres em 4 grupos, de 1 ao 4.
No caso do câncer anaplásico, no entanto, todos eles já são classificados como tipo 4. Ele é subdividido nos seguintes grupos:

• 4A: T1 a T3a, N0, M0
• 4B: T1-3a, N1, M0 / T3b, qualquer N, M0 / T4, qualquer N, M0.
• 4C: qualquer T, qualquer N, M1

A American Thyroid Association (ATA) desenvolveu um sistema de classificação de risco para recidiva do câncer da tireoide. Essa classificação é feita logo após a cirurgia e refeita ao longo do tratamento, de acordo com a resposta às terapias iniciais.

O tratamento após a cirurgia é direcionado de acordo com a classificação de risco da ATA.

A iodoterapia é um tratamento complementar pós-cirurgia de tireoidectomia total para câncer de tireoide. Ela tem por objetivo eliminar eventuais células remanescentes através de radiação.

O tratamento consiste na ingestão de cápsulas ou líquido com iodo radiativo (iodo – 131). A tireoide tem uma afinidade natural pelo iodo, uma vez que utiliza ele para produzir hormônios. Ao captar o iodo radioativo, as células tireoideantas (benignas ou malignas) são destruídas.

O tratamento é Realizado em centros de medicina nuclear, muitas vezes com internação em isolamento (dependendo da dose) para evitar contaminação de terceiros  por radiação na urina, suor e saliva. Após a alta, é preciso evitar contato próximo com crianças e gestantes, além de reforçar a higiene ao urinar, devido à radiação residual.

A iodoterapia é indicado principalmente para casos de risco intermediário a alto, com o objetivo de reduzir a recidiva. No entanto, ele não é eficaz em casos de carcinoma medular ou anaplásico da tireoide, uma vez que eles não absorvem iodo de forma significativa.

A supressão do TSH tem por objetivo inibir o estímulo hipofisário de TSH sobre possíveis células cancerosas remanescentes, reduzindo assim o risco de recidiva.

Para isso, o paciente toma doses ligeiramente suprafisiológicas de hormônio tireoidiano (Levotiroxina – T4 sintético). Os níveis de T4 Livre e T3 podem ficar normais ou elevados, mas com o TSH suprimido.

As metas de TSH variam segundo o risco de recidiva:

• Alto risco:TSH < 0,1 mU/L.
• Risco intermediário/baixo:TSH entre 0,1 e 0,5 mU/L.
• Livre de doença:Após 5-10 anos, pode-se permitir que o TSH suba para a faixa normal-baixa (0,3-2,0 mU/L).

Nem todos os pacientes precisam de reposição de levotiroxina após uma lobectomia (tireoidectomia parcial) para câncer de tireoide. A necessidade depende se o lobo remanescente consegue produzir hormônio suficiente. Após uma tireoidectomia total (retirada completa), a reposição é obrigatória e para a vida toda.

Aqui estão os pontos principais:

Lobectomia (Parcial): O lobo tireoidiano que permanece muitas vezes é capaz de assumir a função de toda a glândula, dispensando o uso de hormônio sintético. No entanto, acompanhamento com exames é necessário.

Tireoidectomia Total: Como a glândula é removida inteiramente, o corpo perde a capacidade de produzir o hormônio, tornando a reposição indispensável.

O monitoramento do paciente tratado para câncer de tireoide deve ser avaliado de acordo com o tipo histológico, risco inicial (ATA) e tratamento realizado (lobectomia, total, iodo). Ao longo do tratamento, o risco de recidiva deve ser reavaliado regularmente, o que pode indicar um maior ou menor monitoramento além de ajustes na supressão do TSH.

Esse monitoramento é feito tanto por meio de exames de imagem (especialmente o ultrassom cervical) como por exames laboratoriais.

A tireoglobulina é o principal marcador tumoral utilizado no acompanhamento pós-cirúrgico de carcinomas diferenciados da tireoide (papilífero e folicular), Após a retirada total da tireoide, são esperados níveis indetectáveis de Tireoglobulina. O aumento nos valores desse marcador é um sinal de alerta precoce para a recorrência da doença.

Além da tireoglobulina, o TSH e o T4L devem ser dosados para ajustes na terapia de reposição hormonal.

O prognóstico do câncer de tireoide depende do tipo e do estágio da doença.
Se o câncer estiver localizado apenas na tireoide, ele é chamado de câncer de tireoide localizado. Cerca de dois terços dos casos são diagnosticados nesta fase. A taxa de sobrevida em 5 anos é de quase 100% no caso dos cânceres papilar, folicular ou medular. Para câncer de tireoide anaplásico localizado, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 34%.
Se o câncer de tireoide se espalhou para tecidos ou órgãos próximos e/ou linfonodos regionais, é chamado de câncer de tireoide localmente disseminado. A taxa de sobrevida em 5 anos nestes casos é de 99% para o câncer papilar, 98% para o câncer folicular, 90% para o câncer medular e 9% para o câncer anaplásico.
O câncer metastático, na maior parte das vezes, está relacionado aos tipos medular ou anaplásico. Nestes casos, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 75% para o câncer papilar, 63% para o câncer folicular, 40% para o câncer medular e 4% para o câncer anaplásico.