Nódulos da Tireoide

Os nódulos da tireoide são muito comuns e, na grande maioria, benignos. Muitos deles são descobertos por acaso em exames de imagem e não causam sintomas.

Apenas uma pequena parcela dos nódulos está relacionada a câncer. Ainda assim, o principal objetivo da avaliação médica é justamente descartar um eventual câncer.

Outro ponto relevante é que, mesmo que benigno, alguns nódulos podem crescer ou produzir hormônios em excesso, levando a sinais clínicos característicos de um hipertireoidismo.

Nódulos assintomáticos e que tenham aspecto benigno nos exames de imagem podem ser acompanhados por meio de exames periódicos. Quando há suspeita de malignidade ou na presença de sintomas de hipertireoidismo, a cirurgia poderá ser considerada.

A maioria dos nódulos da tireoide não causa sinais ou sintomas. Quando sintomático, as queixas podem estar associado à compressào de estrutura próximas ou a um eventual hipertiroidismo ou hipotiroidismo. Isso pode variar a depender de qual a causa da nodulação.

Bócio obstrutivo

Bócio é um termo que se refere a diferentes formas de crescimento irregular da tireóide, incluindo alguns casos de nódulos da tireoide.

Quando se tornam grandes, os nódulos podem ser sentidos com a palpação ou podem levar a um inchaço no pescoço.

Os sintomas se fazem presentes quando o bócio se torna muito grande, em decorrência da compressão do esôfago ou da Traqueia.

O bócio obstrutivo pode provocar sintomas como:

• Dificuldade para respirar, especialmente durante o esforço físico;
• Dificuldade para deglutir o alimento (odinofagia);
• Tosse crônica;
• Ronco;

Hipotireoidismo

São sinais e sintomas característicos do hipotireoidismo:

• Fadiga;
• Sonolência;
• Fraqueza muscular;
• Pele seca;
• Constipação;
• Sensibilidade ao frio;
• Problemas de memória ou concentração.

Hipertireoidismo

No caso do Hipertireoidismo, os principais sinais e sintomas do Hipertireoidismo incluem:

• Perda de peso;
• Taquicardia (aumento da frequência cardíaca);
• Hipertensão arterial;
• Maior sensibilidade ao calor;
• Suor excessivo;
• Tremores;
• Irritabilidade e nervosismo;
• Aumento do apetite;
• Insônia;
• Fraqueza muscular;
• Disturbios menstruais.

Várias condições podem causar o desenvolvimento de nódulos na glândula tireoide, incluindo:

Adenoma de tireoide

Supercrescimento de tecido tireoidiano normal, não cancerígeno. Não é considerado grave, mas pode provocar sintomas característicos em decorrência do seu tamanho. Alguns adenomas da tireoide levam ao hipertireoidismo.

Cistos de tireóide

Cavidades cheias de líquido, geralmente em decorrência de adenomas tireoidianos degenerados. Geralmente não são cancerosos, mas eventualmente podem conter componentes sólidos cancerosos.

Doença de Hashimoto

Doença autoimune que leva à inflamação da tireoide, com a formação de nódulos. Ela geralmente resulta em um hipertireoidismo passageiro, seguido por hipotireoidismo.

Esta é a causa mais comum de hipotireoidismo no Brasil. Ela afeta em torno de 5% da população adulta, sendo que o diagnóstico é realizado geralmente entre 30 e 50 anos de idade (3).

Bócio

O termo bócio é usado para descrever qualquer aumento da glândula tireoide. Ele pode acontecer como consequência do hipotireoidismo, hipertireoidismo ou à deficiência de iodo.

Entretanto, a falta de iodo na dieta é incomum no Brasil e na maioria dos países desenvolvidos, onde o iodo é rotineiramente adicionado ao sal de cozinha.

Câncer de tireoide

As chances de um nódulo ser cancerígeno são pequenas. No entanto, um nódulo grande e duro ou que causa dor ou desconforto é mais preocupante.

Certos fatores aumentam o risco de câncer de tireoide, incluindo:

• Histórico familiar de câncer de tireoide ou outros cânceres endócrinos;
• Histórico de radioterapia.

Como regra geral, o ultrassom é o primeiro exame que leva à identificação de um nódulo de tireoide.

Uma vez identificado um nódulo, a combinação dos achados de exames laboratoriais (TSH e T4L), cintilografia e características do ultrassom irão ditar quando o paciente deve ser acompanhado e quando exames adicionais devem ser solicitados.

O principal objetivo dessa avaliação deve ser avaliar a funcionalidade do nódulo e descartar eventual câncer de tireoide.

A dosagem dos hormônios TSH e T4L tem por objetivo identificar a funcionalidade do nódulo. !uando esses exames estão normais, o nódulo é coniderado frio. Embora a maior parte seja benigno, a investigação deve proceguir para descartar câncer.

Já no caso de hipertireoidismo, o passo seguinte é a realização de uma cintilografia, que poderá confirmar que o nódulo é quente (produtor de hormônio). Uma vez que se confirme que o nódulo é quente, praticamente se descarta que o nódulo seja maligno. A biópsia nesses casos não se faz necessária.

Ultrassom

A maior parte dos nódulos frios não são cancerígenos. Ainda assim, o câncer está presente em aproximadamente 4% deles em mulheres e 8% deles nos homens (4).

Por conta desse risco, os nódulos frios demandam uma avaliação mais cuidadosa das características ultrassonográficas para a decisão terapêutica.

A ultrassonografia da tireoide fornece informações sobre o tamanho e a anatomia da glândula tireoide e das estruturas próximas no pescoço, bem como as características do nódulo.

A avaliação dessas características permite ao médico estratificar o risco de malignidade do nódulo, quando então a punção por agulha fina (PAAF) deve ser realizada.

O sistema TI-RADS classifica os nódulos da tireoide em uma escala de 1 a 5, com base em cinco características principais: composição, ecogenicidade, formato, margem e focos de calcificação.

Nenhuma dessas características de forma isolada é capaz de determinar se um nódulo é maligno ou não. No entanto, a somatória de características aumentarão ou não o grau de suspeição.

Cada característica recebe uma pontuação, e a soma dessas pontuações determina a categoria final do nódulo e a recomendação de investigação ou do acompanhamento, conforme abaixo:

• TI-RADS 1 (0 pontos): Benigno, sem risco de malignidade.
• TI-RADS 2 (2 pontos): Muito provavelmente benigno, sem necessidade de PAAF.
• TI-RADS 3 (3 pontos): Levemente suspeito, PAAF recomendada se ≥ 2,5 cm.
• TI-RADS 4 (4-6 pontos): Moderadamente suspeito, PAAF recomendada se ≥ 1,5 cm.
• TI-RADS 5 (≥ 7 pontos): Altamente suspeito, PAAF recomendada se ≥ 1 cm.

Biópsia aspirativa por agulha fina

Nódulos com risco  considerável de malignidade de acordo com a avaliação pelo ultrassom devem ser biopsiados. Neste procedimento, uma pequena amostra de células é retirada para análise em microscópio.

A Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) é um procedimento médico minimamente invasivo que coleta células para análise citológica em laboratório. O material coletado é classificado de acordo com o Sistema de Bethesda, um método de avaliação que identifica a probabilidade de malignidade do nódulo aspirado.

Ainda assim, ela não faz o diagnóstico definitivo. Ela é usada para indicar ou não a necessidade de cirurgia, sendo que a confirmação do diagnóstico de câncer ou de alguma condição benigna é fechado com a análise histológica do material removido cirurgicamente.

Classificação de Bethesda

• Bethesda I (Insatisfatório/Não Diagnóstico):Amostra insuficiente ou hemorrágica, que não permite a avaliação do material coletado. Recomenda-se repetir a punção.
• Bethesda II (Benigno):Nódulos coloides, indicativos de tireoidite. O risco de câncer é baixo (menor do que 3%), ainda que não despresível.
• Bethesda III (Atipia/Lesão Folicular de Significado Indeterminado):Resultado duvidoso, com risco de malignidade de 5-15% de risco de malignidade. Habitualmente, é recomendada a observação e repetição da punção em 3 meses.
• Bethesda IV (Neoplasia Folicular/Suspeito para Neoplasia Folicular):Células atípicas, que podem representar um adenoma (benigno) ou carcinoma folicular (maligno). Essa diferenciação será feita apenas com a análise histológica após a remoção cirúrgica do tecido tireoideano. O risco de malignidade varia de 15% a 40%, o que significa que a maioria deles ainda será benígno.

Bethesda V: Risco de câncer de 60% a 75%, sendo indicado o tratamento cirúrgico.

• Bethesda VI (Maligno):Diagnóstico de câncer (carcinoma papilífero, folicular, medular, etc.).  (97 a 99%)

O tratamento dos nódulos benignos da tireoide depende do tamanho e da função tireoideana.

Nódulos quentes provocam hipertireoidismo e devem ser tratados por meio de medicamentos anti-tireoideanos (como o Tapazol®), iodoterapia ou cirurgia.

Nódulos frios que sejam benignos, pequenos e asintomáticos precisam apenas de acompanhamento regular com exames de imagem.

No entano, alguns nódulos frios podem se tornar sintomáticos quando crescem e passam a comprimir estruturas próximas ou mesmo comprometer a função do restante da tireoide (causando hipotireoidismo), quando então a cirurgia deve ser indicada.

Observação

Cânceres muito pequenos têm um baixo risco de crescimento. Em alguns casos, poderá ser optado por manter uma observação atenta antes de se decidir pela cirurgia.

A observação inclui o monitoramento por ultrassom e a realização de exames de função tireoideana.

Cirurgia

A maior parte dos nódulos de tireoide são tratados cirurgicamente.

No passado, era padrão remover a maior parte da tireoide. No entanto, hoje se tem uma maior segurança para tratar muitos destes casos por meio de uma ressecção parcial da glândula.

Dependendo da extensão do tumor, a tireoidectomia quase total continua sendo necessária

Ablação com álcool

Pequenos nódulos cancerosos podem eventualmente ser tratados por meio da ablação com álcool.

Uma pequena quantidade de álcool é aplicada no nódulo canceroso da tireoide para destruí-lo. Em muitos casos, múltiplas sessões de tratamento podem ser necessárias.

Cirurgia da Tireoide

A cirurgia para a retirada de toda a glândula tireoide ou de parte dela é indicada geralmente nas seguintes condições:

• Glândula excessivamente grande, com dificuldade em respirar ou engolir;
• Nódulos associados ao hipertireoidismo;
• Câncer de tireoide.

Os riscos da cirurgia da tireoide incluem danos ao nervo que controla as cordas vocais e danos às glândulas paratireoides.

As paratireoides são quatro pequenas glândulas localizadas na parte de trás da tireoide e que ajudam a controlar os níveis de minerais do corpo, como o cálcio.

Após uma cirurgia para a retirada da tireoide, é necessário manter um tratamento contínuo com levotiroxina, o hormônio produzido pela tireoide.