Bebê Prematuro

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), bebê prematuro ou pré-termo é aquele que nasce com menos de 37 semanas de gestação (até 36 semanas e 6 dias).

Bebês prematuros são classificados conforme a idade gestacional, de acordo com a tabela abaixo:

Além do tempo de gestação, uma característica fundamental na avaliação desses bebês é o peso ao nascer.

Com relação ao peso de nascimento, eles podem ser divididos em:

• Baixo peso: menos de 2,5kg
• Muito baixo peso: menos de 1,5kg
• Extremo baixo peso: aqueles com peso menor que 1kg.

O bebê prematuro apresenta diferentes particularidades que devem ser levadas em consideração durante a avaliação e acompanhamento pediátrico.

Algumas dessas características podem ser facilmente perceptíveis pelos pais, outras nem tanto.

Entre as características mais perceptíveis relacionadas à prematuridade, incluem-se:

• Baixo peso ao nascer;
• Pele fina, brilhante e rosada;
• Veias visíveis;
• Pouca gordura sob a pele;
• Pouco cabelo;
• Orelhas finas e moles;
• Cabeça desproporcionalmente maior do que o corpo;
• Musculatura fraca e pouca atividade corporal;
• Poucos reflexos de sucção e deglutição.

Um aspecto fundamental durante a avaliação de um bebê prematuro é a diferenciação entre Idade Cronológica e Idade Corrigida.

A idade cronológica é aquela determinada conforme a data de nascimento, como costumamos nos referir a qualquer pessoa.

Idade corrigida, por outro lado, se refere à idade que o bebê teria caso tivesse nascido conforme sua data prevista de parto.

Especialmente nos primeiros meses de vida, é esperado que o bebê prematuro apresente desenvolvimento compatível com sua idade corrigida. Ele pode estar atrasado de acordo com os marcos esperados para bebês com a mesma idade cronológica, o que não é nenhum problema. Isso irá se corrigir com o tempo.

A idade corrigida deve ser considerada na avaliação do prematuro até aproximadamente 2 anos de idade, para que se tenha uma expectativa realista, sem subestimá-lo frente aos padrões de referência.

Além disso, o perímetro cefálico deve ser corrigido até os 18 meses de vida, o peso até os 24 meses e a altura até os 3 anos e 6 meses.

Muitos tratamentos, por outro lado, incluindo por exemplo as vacinas, devem ser feitos de acordo com a idade cronológica.

Assim, podemos dizer que ambas as idades são importantes para o bebê prematuro.

A gestação é um período muito dinâmico, em que os mais diferentes órgãos e tecidos do corpo estão em rápido desenvolvimento.

O desenvovimento de cada órgão acontece em momento e em velocidade relativamente previsíveis ao longo da gestação.

Quanto mais precoce o nascimento, mais imaturo será o bebê. Assim, a partir da idade gestacional ao nascimento, é possível prever as eventuais dificuldades e complicações que ele pode ter.

Problemas respiratórios

Os problemas respiratórios são muito comuns entre os prematuros, em decorrência da deficiência do surfactante pulmonar nos pulmões desses bebês.

O surfactante pulmonar é um líquido que reduz de forma significativa a tensão superficial dentro do alvéolo pulmonar, prevenindo o colapso durante a expiração. Ele não é produzido em quantidades adequadas até o final da gestação (34 a 36 semanas).

Quando o surfactante não está presente em quantidade suficiente, o bebê desenvolve a Síndrome da Angústia Respiratória.

Embora possa também acontecer com bebês nascidos a termo, a Síndrome da angústia respiratória é mais comum naqueles nascidos antes das 37 semanas de gestação, sendo que o risco aumenta com o grau de prematuridade.

Os sinais e sintomas aparecem logo após o nascimento e incluem respiração ruidosa, uso de músculos acessórios e batimento das asas de nariz.

Nesses casos, muitas vezes é necessário o uso de ventilação assistida para ajudar o bebê a respirar. Em alguns casos, pode ser necessário o uso de caso do bebê não conseguir respirar sozinho, pode haver a necessidade de ventilação mecânica até que os pulmões amadureçam.

Além do suporte ventilatório, poderá ser feita também a administração do medicamento surfactante dentro dos pulmões, para abrir os alvéolos pulmonares.

Problemas cardíacos

A complicação cardíaca mais comum é a persistência do canal arterial, ou ductus arteriosus.

O canal arterial é uma conexão normal entre a artéria pulmonar e a aorta necessária para a circulação fetal apropriada.

Ele permite que o sangue não passe pelos pulmões, uma vez que o feto recebe o oxigênio através da placenta.

Ao nascimento, ele quase sempre se fecha nas primeiras 10 a 15 horas de vida. Se esse processo normal não ocorrer, o canal arterial permanecerá patente

Nos prematuros, o ductus, por vezes, não se fecha tão rapidamente como nos bebês de termo. A persistência do canal arterial pode ser diagnosticada pelo aparecimento de um sopro na auscuta cardíaca, sendo então confirmado através de ecografias do coração.

Quando necessário, existem medicamentos que aceleram o fechamento do canal. Em alguns casos raros, pode ser necessária intervenção cirúrgica.

Problemas gastroentestinais

As principais complicações gastrointestinais relacionadas à prematuridade são a Intolerância alimentar e a Enterocolite necrosante

Intolerância Alimentar

A intolerância alimentar é muito comum, em decorrência da imaturidade do aparelho digestivo. O estômago é ainda muito pequeno, a motilidade gástrica e intestinal é menos eficiente e os reflexos de sucção e deglutição encontram-se imaturos.

Esses fatores suprimem a habilidade de tolerar alimentação oral e aumentam o risco de aspiração.

Na maior parte das vezes, a tolerância alimentar aumenta ao longo do tempo.

Enterocolite Necrotizante

A Enterocolite Necrotizante é uma inflamação que acomete o trato gastrointestinal do bebê e que leva a uma necrose (morte) de parte do tecido intestinal.

As causas da enterocolite necrosante ainda não são totalmente esclarecidas pela ciência. No entanto, ela é mais comum em bebês prematuros, especialmente naqueles que precisam ser alimentados com fórmulas artificiais.

A enterocolite necrosante costuma ocorrer já nos primeiros dias ou semanas de vida do bebê. Apesar de ser bastante grave, a doença possui sintomas inespecíficos, que podem facilmente ser confundidos com outros problemas de saúde.

Entre os sintomas da enterocolite necrosante, incluem-se:

• Distensão abdominal;
• Fezes com sangue;
• Problemas com a alimentação;
• Vômitos esverdeados;
• Vermelhidão na pele do abdome
• Oscilação da temperatura corporal.

Nos casos mais leves, poderá ser optado pelo tratamento conservador. O recém-nascido é colocado em jejum e todo o conteúdo estomacal é removido. Ela passa então a ser alimentado e hidratado pela veia (alimentação parenteral).

Além disso, são administrados medicamentos antibióticos específicos para curar a inflamação.

O tratamento cirúrgico para a enterocolite necrosante é indicado para os casos mais graves ou quando o tratamento não cirúrgico dos casos mais leves não se mostrar resolutivo. Ele envolve a remoção da parte do intestino que sofre com a falta de irrigação sanguínea e que está em processo de necrose.

Hemorragia Cerebral

A hemorragia dentro ou ao redor do cérebro que ocorre principalmente em recém-nascidos prematuros.

Ela está relacionada à imaturidade das estruturas cerebrais, especialmente em uma área denominada de Matriz Germinativa. A Matriz Germinativa está localizada nas zonas onde ocorre a proliferação celular e vascular do cérebro, sendo composta de um tecido ricamente vascularizado.

Esses vasos sanguíneos estão sujeitos à lesão por alterações no fluxo sanguíneo cerebral, condição que ocorre frequentemente após o parto devido as mudanças do ambiente intraútero para o externo.

A Matriz Germinativa tem seu pico de desenvolvimento entre a 8ª e a 28ª semana de gestação, tendendo a desaparecer a partir de então e tornando-se praticamente ausente em bebês nascidos a termo.

Assim, bebês prematuros apresentam maior risco de sangramento quanto mais cedo nascem, especialmente quando a idade gestacional é inferior a 34 semanas.

A Hemorragia Cerebral acontece em 25-30% dos recém-nascidos com menos de 22 semanas de idade gestacional e em cerca de 25% daqueles com muito baixo peso (<1500 gramas ao nascimento).

Cerca de 50% das crianças com hemorragia da prematuridade são “clinicamente silenciosas” e não mostram sinais anormais no exame físico ou neurológico indicativos da lesão.

Sintomas

Quando presentes, os principais sinais e sintomas incluem:

• crises convulsivas;
• Apnéia;
• Alterações frequentes no ritmo caríaco sem motivo aparente;
• Abaulamento da fontanela;
• Aumento da circunferência da cabeça.

A apresentação clínica com aumento da circunferência da cabeça e sinais de aumento da pressão intracraniana, como abaulamento da fontanela, ocorre geralmente no final do curso da hemorragia.

Diagnóstico

O diagnóstico é geralmente feito por meio de testes de triagem seriados feitos com o ultrassom transfontanela.

Qual a evolução esperada da hemorragia intracraniana?

Existem três cursos clínicos diferentes para as hemorragias da prematuridade:

1. Parada espontânea sem necessidade de intervenção (40%)
2. Progressão rápida (10%)
3. Progressão lenta persistente (50%)

A maior parte das hemorragias mais leves, que são as mais comuns, se resolvem expontaneamente e com baixo risco de complicações. As hemorragias mais graves, mais comuns casos de pré-maturos extremos ou com muito baixo peso, podem resultar em danos cerebrais crônicos. Isso inclui complicações como dificuldades na aprendizagem, distúrbios mentais, visuais e auditivos, alteração no desenvolvimento da linguagem e do sistema motor, paralisia cerebral (66%) e alta mortalidade (30%).

A hidrocefalia pode ocorrer como complicação tardia em até 1/3 dos bebês com a hemorragia da prematuridade nas formas mais graves.

Tratamento

Cerca de 20% dos bebês com Hemorragia Intracraniana podem precisar de intervenção com drenagem intermitente do líquor e 30% desses podem precisar de um shunt permanente.

Por fim, 5% dos bebês que tiveram parada espontânea ou associada ao tratamento intermitente apresentará uma progressão tardia de sua doença, geralmente ao longo do primeiro ano de vida.

Por este motivo, todo recém-nascido diagnosticado com hemorragia intra-craniana precisam ser acompanhados obrigatoriamente após a alta hospitalar pelo neurocirurgião pediátrico.

Retinopatia da prematuridade

Os vasos internos da retina iniciam seu crescimento no meio do período gestacional, mas a retina só se torna completamente vascularizada na gestação de termo.

Podemos dizer assim que a retina dos bebês nascidos pré-termo ainda não está completamente vascularizada.

A retinopatia da prematuridade se desenvolve quando esses vasos continuam a crescer de forma desordenada, formando um sulco de tecido entre a retina central vascularizada e a periférica não vascularizada.

Nos casos mais graves, esses vasos podem sangrar e, em casos mais sérios, a retina pode descolar e ocasionar a perda da visão da criança.

Embora a causa da retinopatia da prematuridade seja multifatorial, sabe-se que oxigenioterapia excessiva e prolongada aumenta o risco. O oxigênio, no entanto, é muitas vezes necessário para tratar os problemas pulmonares do bebê pré-termo.

Complicações Infecciosas

Complicações infecciosas graves como a sepse ou meningite pode acontecer em até 25% dos recém-nascidos com peso muito baixo ao nascimento.

Além do sistema imunológico ainda imaturo, a eventual necessidade de uso de catéter intravascular e tubo endotraqueal, maior necessidade de hospitalização e de outros procedimentos médicos também aumentam o risco para as complicações infecciosas.

Ainda que as possibilidades de sobrevida sejam maiores quanto menos precoce o bebê e quanto maior o peso ao nascimento, não é possível prever essa sobrevida ou mesmo se haverá sequelas para cada bebê individualmente apenas com base nesses parâmetros. Da mesma forma, é muito difícil prever uma futura incapacidade do bebê.

Por outro lado, existem diferentes fatores que aumentam ou reduzem o risco de sequelas, o que pode ser avaliado de forma individualizada.

Descrevemos abaixo as estimativas das taxas de sobrevivência e a probabilidade de problemas de saúde nos prematuros, de acordo com a idade gestacional ao nascer.

Prematuros de 22 semanas

Bebês prematuros nascidos com 22 semanas estão no extremo das condições compatíveis com a vida. Ainda são bebês muito imaturos, de forma que os riscos para a vida ou para complicações importantes entre aqueles que sobrevivem é elevado.

As taxas de sobrevivência nessa idade variam de 2% a 15%.

Prematuros de 23 a 25 semanas

Ainda são bebês bastante imaturos e com muitos desafios. A taxa de sobrevivência fica entre 15% e 40%, chegando a 55% a 70% naqueles com 25 semanas.

Entre os que sobrevivem, 30-40% dos bebês se desenvolvem normalmente, sem grandes problemas de saúde ou deficiências.

Cerca de 20 a 35% terão deficiências graves, como paralisia cerebral, deficiência intelectual grave, cegueira, surdez, ou uma combinação destes, o que exigirá cuidados médicos significativos.

25 a 40% deles poderão ter deficiências leves a moderadas, incluindo formas sutis de deficiência visual, paralisia cerebral leve, dificuldades de aprendizagem ou problemas de comportamento como o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Prematuros de 26 a 28 semanas

As taxas de sobrevivência aumentam consideravelmente, ficando entre 75% e 85%.

Cerca de 50 a 60% desenvolvem normalmente, sem grandes problemas de saúde ou deficiências.

Em torno de 25 a 40% terão deficiências leves a moderadas, tais como formas sutis de deficiência visual, paralisia cerebral leve que afeta o controle motor, asma crônica, dificuldades de aprendizagem e problemas de comportamento como o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Aproximadamente 10 a 25% dos sobreviventes terão deficiência graves, como a paralisia cerebral, deficiência intelectual grave, cegueira, surdez, ou uma combinação destes.

Prematuros de 29 a 32 semanas

Bebês prematuros com 29 a 32 semanas ainda inspiram cuidados, embora a maior parte consiga sobreviver sem sequelas ou problemas graves.

A taxa de sobrevivência fica entre 90% e 95%, dos quais 60% a 70% se desenvolvem normalmente, sem quaisquer problemas graves.

Em torno de 15 a 20% terão deficiências leves a moderadas, tais como formas sutis de deficiência visual, paralisia cerebral leve que afeta o controle motor, asma crônica, dificuldades de aprendizagem e problemas de comportamento como o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Por outro lado, entre 10% a 15% estão em risco de deficiências graves, como paralisia cerebral, deficiência intelectual grave, cegueira, surdez, ou uma combinação destes, o que exigirá cuidados médicos significativos. Ainda que seja a minoria dos bebês, não é um número desprezível.

Prematuros de 33 a 36 semanas

O risco para deficiências graves nesses bebês é praticamente o mesmo das crianças nascidas a termo. No entanto, eles ainda estão sob maior risco de paralisia cerebral leve, atraso no desenvolvimento e problemas relacionados ao período escolar.

O leite materno é considerado o melhor alimento para o recém-nascido e isso não é diferente para a maior parte dos prematuros.

As características do leite materno mudam com o avanço da gestação, de forma que leite produzido com 30 semanas é diferente daquele produzido quando o bebê está à termo. Ainda assim, ele será sempre adequado às necessidades do bebê.

Por outro lado, é mais comum que a produção do leite materno pela própria mãe seja insuficiente em casos de prematuridade.

Nesses casos, recomenda-se a alimentação com leite humano proveniente de banco de leite humano.

Na indisponibilidade dos bancos de leite, só então é que recomenda-se as fórmulas artificiais.

Caso necessário, existem atualmente fórmulas lácteas especialmente concebidas para prematuros. Estes leites foram desenvolvidos de forma que correspondam às exigências específicas desses bebês. No entanto, nenhuma dessas fórmulas é capaz de reproduzir todos os benefícios do leite materno, que deve ser sempre a primeira opção.

Desafios da alimentação do bebê prematuro

Quando se trata de bebês prematuros, no entanto, o cenário pode ser mais desafiador.

Isso acontece em função da imaturidade do trato gastrointestinal e da falta de reflexos de sucção e deglutição.

Quando ainda não conseguem sugar, os prematuros muito extremos recebem água com glicose (soro glicosado) diretamente na veia.  Aos poucos, acresenta-se proteínas, gorduras, vitaminas e minerais aos fluidos caracterizando a “Nutrição Parenteral Total (NPT).

À medida em que o trato gastrointestinal amadurece, inicia-se a alimentação através de uma sonda, um tubo flexível que é introduzido no nariz (nasogástrica) ou na boca (orogástrica) e chega ao estômago do bebê.

O melhor alimento para ser oferecido através da sonda é o leite da própria mãe. Quando isso não for bossível, utiliza-se o leite de doadoras, provenientes de bancos de leite. Caso não haja essa possibilidade, utiliza-se as fórmulas infantis.

Uma vez que o bebê já tenha desenvolvido os reflexos naturais de sucção e de deglutição, o bebê passa a ser alimentado através do aleitamento ou por meio da mamadeira.

Colostro

O colostro é o primeiro leite produzido pela mãe, nos primeiros dias após o parto, e é um alimento ideal para o recém-nascido. É um líquido espesso e amarelado, rico em proteínas, anticorpos e outros nutrientes que protegem o bebê e favorecem o seu desenvolvimento.

O uso do leite materno e em especial do colostro como imunoterapia para recém-nascidos tem sido associado a menor morbimortalidade neonatal e aumento do uso de leite materno após a alta hospitalar.

Entre as características do colostro, devemos considerar:

• O colostro é rico em anticorpos, como o sIgA, que revestem o trato gastrintestinal do bebê e protegem-no contra doenças.
• O colostro contém caseína, uma proteína que forma grumos no estômago do bebê, facilitando a absorção de nutrientes e mantendo-o saciado por mais tempo.
• O colostro é rico em vitaminas, como a vitamina A, que é essencial para a visão, para a pele e para o sistema imunológico do bebê.
• O colostro contém minerais, como o sódio, o potássio, o cálcio, o fósforo, o magnésio e o zinco, que são importantes para a formação dos ossos, dos dentes e dos tecidos do bebê.

De acordo com a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), cerca de 40% das mortes de bebês ocorrem ainda nos primeiros 28 dias de vida.

As infecções são responsáveis por grande parte destas mortes, sendo que muitas delas poderiam ser evitadas por meio de vacinas e outra medidas protetivas.

As vacinas devem ser aplicadas no bebê prematuro sempre de acordo com a idade cronológica, independente do peso ou da idade gestacional ao nascimento. Além disso, é muito importante vacinar a criança na idade indicada, sem atrasar as doses.

Muitos bebês prematuros precisam permanecer internados por um tempo maior após o nascimento. Se for esse o caso, algumas das vacinas podem ser feitas ainda no hospital.

No caso de pais de bebês prematuros, é preciso considerar algumas particularidades em relação ao calendário vacinal.

Hepatite B

Habitualmente, a Hepatite B e aplicada em 3 doses. No entanto, prematuros nascidos com menos de 33 semanas ou com menos de 2kg precisam de 4 doses, em vez de 3.

Elas devem ser aplicadas ao nascimento e depois com 2, 4 e 6 meses. Podem também ser aplicadas ao nascimento e depois com 1, 2 e 6 meses.

BCG (Tuberculose)

Idealmente, a vacina BCG, que oferece proteção contra a tuberculose, deve ser aplicada ainda na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do bebê. No entanto, é preciso que o bebê esteja com, no mínimo, 2kg para que possa receber essa imunização.

Vírus Sincicial Respiratório (VSR)

O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é o principal agende de infecções respiratórias, incluído desde casos de resfriado comum até quadros mais graves de bronquiolite ou de pneumonia. Ele é responsável por cerca de 75% dos casos de bronquiolites em crianças menores de dois anos.

Embora possa acometer pessoas de qualquer idade, aqueles que se encontram mais vulneráveis apresentam maior risco de complicações. Quanto mais prematuro for o bebê, mais vulnerável ele se encontra e maior o risco de complicações.

Bebês recém-nascidos em geral devem adotar medidas gerais de prevenção contra o VSR, o que inclui medidas gerais de prevenção às infecções virais, como lavagem de mãos, higienização dos brinquedos do bebê, evitar aglomerações e o contato com pessoas doentes.

No caso de bebês prematuros, especialmente aqueles com menos de 32 semanas ao nascimento, bem como aqueles portadores de cardiopatias ou doenças pulmonares, é recomendado também o uso preventivo do palivizumabe.

O palivizumabe não é uma vacina, mas sim um medicamento imunobiológico que previne a infecção pelo VSR.

Até completarem um ano de vida, esses bebês devem receber cinco aplicações mensais do imunobiológico, durante os meses de maior circulação do VSR, dependendo da região onde o bebê vive.

O acompanhamento dos bebês pré-termos depende do nível de prematuridade (idade gestacional) e das sequelas observadas ao nascimento.

Pré-termos tardios merecem uma avaliação cuidadosa do pediatra, mas geralmente evoluem sem a necessidade de cuidados diferenciados.

Já os bebês pré-termo moderado a extremo exigem uma avaliação e acompanhamento com profissionais especializados. O profissional mais qualificado para isso será o pediatra do desenvolvimento.

A Pediatria do Desenvolvimento é uma subespecialidade da Pediatria focada no crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor e comportamento da criança, desde o nascimento até o final da adolescência. Os bebês prematuros são um dos seus principais focos de atuação.

Dependendo das necessidades identificadas, outros profissionais podem ser envolvidos no tratamento, incluindo médicos de diferentes especialidades e também profissionais de equipe multidisciplinar, o que pode incluir fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional ou outros.