Atresia de Vias Biliares

A Atresia de Vias Biliares é uma doença rara e grave que acomete recém-nascidos, caracterizada pela obstrução progressiva dos ductos que transportam a bile do fígado para o intestino. Como consequência, a bile fica retida no fígado, provocando inflamação e formação de cicatrizes no fígado (fibrose). Sem tratamento, ela pode evoluir para cirrose e insuficiência hepática.

Estima-se que a doença acometa aproximadamente 1 a cada 8.000 a 18.000 nascidos vivos, com variações entre diferentes regiões do mundo. A incidência tende a ser maior em países asiáticos e discretamente mais frequente em meninas. No entanto, embora seja uma condição incomum, sua importância é grande por representar a principal causa de transplante hepático na infância.

Os primeiros sinais geralmente surgem nas primeiras semanas de vida e incluem icterícia persistente (pele e olhos amarelados), urina escura e fezes claras ou esbranquiçadas. Como o sucesso do tratamento depende diretamente da rapidez do diagnóstico, toda criança que permanece com icterícia após as primeiras duas semanas de vida deve ser avaliada por um pediatra.

O tratamento inicial é realizado por meio da cirurgia de Kasai, que busca restabelecer o fluxo da bile. Entretanto, mesmo com tratamento adequado, parte das crianças poderá necessitar de transplante hepático ao longo da vida. Por esse motivo, a Atresia de Vias Biliares é considerada uma emergência hepatológica da infância, na qual o diagnóstico e o encaminhamento precoces podem alterar significativamente o prognóstico.

Embora a Atresia de Vias Biliares seja uma das principais causas de doença hepática grave na infância, sua causa exata ainda não é completamente conhecida.
O mais provável é que diferentes mecanismos possam desencadear o mesmo processo de inflamação e obstrução das vias biliares, incluindo fatores genéticos, imunológicos e ambientais.
Diversas hipóteses têm sido estudadas para explicar o surgimento da doença. Entre elas estão infecções virais ocorridas no período neonatal, alterações do sistema imunológico que levam o organismo a atacar os próprios ductos biliares, fatores genéticos que aumentam a suscetibilidade à doença e alterações no desenvolvimento das vias biliares ainda durante a vida fetal.
Na maioria dos casos, a doença não é hereditária e não está relacionada a algo que os pais fizeram ou deixaram de fazer durante a gestação. Também não há evidências de que seja causada por conta de cuidados inadequados após o nascimento.
Em uma pequena parcela dos casos, a atresia biliar faz parte de um conjunto de malformações congênitas, podendo estar associada a alterações do baço, coração, intestino ou dos grandes vasos sanguíneos.

A bile é um suco digestivo produzido pelo fígado e que ajuda a digerir a gordura. Ela também transporta resíduos do fígado para os intestinos para serem removidos do corpo.

A bile produzida no fígado é inicialmente transportada até a vesícula biliar, onde é armazenada. Após as refeições, ela é liberada pela vesícula no intestino, onde atua na digestão da gordura.

Assim, a atresia de vias biliares leva a três consequências principais:

• Na ausência de bile no intestino, as fezes perdem sua coloração normal, uma vez que a bilirrubina deixa de ser transformada em pigmentos que conferem a cor marrom característica das fezes.
• Acúmulo de bilirrubina, uma das substâncias que compõem a bile.
• Cirrose hepática, devido ao acúmulo de bile no fígado.

Acúmulo de bilirrubina
O acúmulo de bilirrubina leva ao amarelecimento da pele e da parte branca dos olhos, condição denominada de Icterícia.
A icterícia é um problema comum que acomete até 60% dos recém-nascidos e até 80% dos recém-nascidos pré-termo. Na maioria das vezes é uma condição fisiológica e sem maiores consequências.
A icterícia fisiológica tende a melhorar em até duas semanas. Quando ela perciste além deste período, outras condições como a atresia de vias biliares devem ser consideradas.

Cirrose hepática
Uma vez que o fluxo de bile do fígado para o intestino é bloqueado, a bile fica presa dentro do fígado, podendo rapidamente causar danos ao fígado e cicatrizes, uma condição conhecida como cirrose hepática. O fígado cirrótico não é capaz de exercer as funções normais das células hepáticas, de forma que o paciente pode evoluir com insuficiência hepática e todas as suas consequências.

• Os primeiros sinais da Atresia de Vias Biliares costumam surgir entre a segunda e a oitava semana de vida, à medida que a bile deixa de ser adequadamente drenada do fígado para o intestino.Os sintomas mais característicos incluem:Icterícia persistente
  A icterícia se refere a uma coloração amarelada da pele e da parte branca dos olhos. Embora ela seja muito comum mesmo em bebês de outras formas saldáveis nos primeiros dias de vida, normalmente ela desaparece espontaneamente em até duas semanas nos recém-nascidos a termo.Quando a icterícia persiste após esse período, especialmente quando acompanhada de urina escura ou fezes claras, é importante investigar causas de colestase neonatal, incluindo a Atresia de Vias Biliares.Fezes claras ou esbranquiçadas (acolia fecal)
  A bile é responsável pela coloração normal das fezes. Como ela não consegue chegar ao intestino, as fezes tornam-se progressivamente mais claras, podendo adquirir coloração amarela-pálida, cinza ou até mesmo esbranquiçada. Este é um dos sinais mais importantes da doença e deve motivar avaliação médica imediata.

  Urina escura (colúria)
  O excesso de bilirrubina no sangue passa a ser eliminado pelos rins, deixando a urina mais escura do que o habitual, muitas vezes com cor de Coca-cola.

  Aumento do fígado
  Com o acúmulo de bile e a inflamação hepática, o fígado pode aumentar de tamanho (hepatomegalia), tornando-se palpável durante o exame físico realizado pelo pediatra.

  Dificuldade para ganhar peso
  A ausência de bile no intestino prejudica a digestão e a absorção de gorduras e de vitaminas importantes para o crescimento. Como consequência, algumas crianças apresentam ganho de peso insuficiente e atraso no crescimento.

  Distensão abdominal
  Nos casos mais avançados, o comprometimento progressivo do fígado pode provocar aumento do volume abdominal devido ao crescimento do fígado, do baço ou ao acúmulo de líquido na cavidade abdominal (ascite).

  Deficiência de vitaminas e sangramentos
  A dificuldade de absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) pode levar ao surgimento de hematomas, sangramentos mais fáceis e alterações do desenvolvimento ósseo quando a doença permanece sem tratamento.

O diagnóstico da Atresia de Vias Biliares deve ser considerado em todo recém-nascido ou lactente com icterícia persistente após as duas primeiras semanas de vida, especialmente quando associada a fezes claras (acolia fecal) e urina escura (colúria).

Exames de sangue

O primeiro passo consiste na realização de exames de sangue para confirmar a presença de colestase, caracterizada pela elevação da bilirrubina direta (conjugada).

Além disso, costumam ser avaliadas enzimas hepáticas, como TGO, TGP, fosfatase alcalina e GGT.

Embora esses exames demonstrem a existência de lesão hepática e obstrução do fluxo biliar, eles não conseguem confirmar sozinhos a causa do problema.

Exmes de imagem

Após a confirmação da colestase, geralmente é realizado um ultrassom abdominal, que permite avaliar a anatomia das vias biliares e excluir outras causas de obstrução.

Alguns achados podem aumentar a suspeita de atresia biliar, como uma vesícula biliar pequena, atrófica ou ausente e alterações características próximas ao hilo hepático. Entretanto, um ultrassom normal não exclui completamente o diagnóstico.

Biópsia

A biópsia hepática é frequentemente empregada durante a investigação e pode fornecer informações importantes. Alterações como proliferação dos ductos biliares, fibrose e tampões biliares aumentam significativamente a suspeita diagnóstica e ajudam a diferenciar a atresia biliar de outras doenças hepáticas da infância.

colangiografia

A confirmação definitiva geralmente ocorre através da colangiografia, exame que avalia diretamente a permeabilidade das vias biliares por meio da injeção de contraste. Quando o contraste não consegue progredir adequadamente pelos ductos biliares, o diagnóstico de atresia torna-se altamente provável.

Em casos altamente suspeitos, a colangiografia pode ser realizada durante o mesmo procedimento cirúrgico em que, se confirmada a doença, já se realiza a cirurgia de Kasai..

Diante de um recém-nascido com icterícia persistente, urina escura ou fezes claras, a principal prioridade é diferenciar a Atresia de Vias Biliares das demais causas de colestase – um termo utilizado para descrever a redução ou interrupção do fluxo normal da bile.

A Atresia de Vias Biliares a principal causa de Colestase no recém nascido. No entanto, outras condições menos comuns também precisam ser investigadas antes de se fechar um diagnóstico.

Entre os principais diagnósticos diferenciais, incluem-se:

Hepatite neonatal
Esse é um grupo de condições inflamatórias que acometem o fígado do recém-nascido. Pode estar relacionada a infecções, alterações metabólicas ou causas desconhecidas. Assim como na atresia biliar, pode provocar icterícia prolongada, urina escura e aumento do fígado.

Deficiência de alfa-1 antitripsina
A Deficiência de alfa-1 antitripsina é uma doença genética relativamente frequente que pode causar lesão hepática já nos primeiros meses de vida. Além da colestase, alguns pacientes podem desenvolver doença pulmonar ao longo da vida.

Doenças metabólicas hereditárias
Diversos erros inatos do metabolismo podem provocar colestase, incluindo galactosemia, tirosinemia e algumas doenças de armazenamento. O diagnóstico precoce é particularmente importante porque algumas dessas condições possuem tratamento específico.

Colestase intra-hepática familiar progressiva
Grupo de doenças genéticas raras que comprometem a formação e a secreção da bile. Diferentemente da atresia biliar, não existe obstrução mecânica das vias biliares, mas sim um defeito na produção ou transporte da bile pelas células hepáticas.

Nutrição parenteral prolongada
Recém-nascidos prematuros ou gravemente enfermos que necessitam de alimentação intravenosa por períodos prolongados podem desenvolver colestase associada à nutrição parenteral.

Diante de um recém-nascido com icterícia persistente, urina escura ou fezes claras, a principal prioridade é diferenciar a Atresia de Vias Biliares das demais causas de colestase. Isso ocorre porque o sucesso da cirurgia de Kasai depende diretamente da idade da criança no momento do diagnóstico, tornando a investigação precoce fundamental para o prognóstico.

Tratamento cirúrgico
O tratamento da Atresia de Vias Biliares é feito por meio de uma cirurgia denominada de hepatoportoenterostomia (cirurgia de Kasai). Neste procedimento, busca-se fazer uma via alternativa para a passagem da bile diretamente para o intestino.
Após a cirurgia, os bebês geralmente ficam no hospital por sete a dez dias. A antibioticoterapia de longo prazo é administrada para reduzir o risco de infecção. Além disso, medicamentos adicionais podem ser usados ​​para promover o fluxo biliar.
Quanto mais jovem for o bebê no momento da cirurgia, maior a probabilidade de sucesso. No momento em que um bebê tem mais de 3 a 4 meses de idade, é improvável que a cirurgia seja útil.
Além disso, o sucesso da cirurgia está diretamente relacionado à extensão da cirrose no momento da cirurgia.

Transplante de fígado
Ainda que possa prover uma melhora significativa nos sintomas e no prognóstico do paciente, a cirurgia de Kasai não é uma cura para a atresia biliar. O dano hepático diminui significativamente, mas ainda assim continua a acontecer.
Por conta disso, cerca de 85% destes bebês acabam evoluindo em algum momento antes dos 20 anos de idade.
Vale considerar, no entanto, que a sobrevida e a qualidade de vida após um transplante hepático aumentaram dramaticamente nos últimos anos.

O prognóstico do bebê com Atresia de Vias Biliares depende principalmente da rapidez do diagnóstico, da idade em que a cirurgia de Kasai é realizada e do grau de lesão hepática já existente no momento do tratamento. Sem intervenção, a doença evolui progressivamente para cirrose, insuficiência hepática e morte nos primeiros anos de vida.

A cirurgia de Kasai (hepatoportoenterostomia) é o tratamento inicial e tem como objetivo restabelecer o fluxo da bile do fígado para o intestino. Os melhores resultados são observados quando o procedimento é realizado precocemente, idealmente antes dos 45 a 60 dias de vida. Nesses casos, a probabilidade de drenagem biliar adequada e preservação da função hepática é significativamente maior.

De forma geral, cerca de 40% a 60% das crianças apresentam restauração satisfatória do fluxo biliar após a cirurgia de Kasai. Esses pacientes conseguem manter o próprio fígado funcionando por décadas, embora necessitem de acompanhamento médico contínuo devido ao risco de complicações hepáticas tardias.

Apesar dos avanços no tratamento cirúrgico, aproximadamente metade das crianças evoluirá com complicações relacionadas à cirrose, como hipertensão portal, aumento do baço, ascite, colangites recorrentes e insuficiência hepática progressiva, com necessidade de transplante hepático ainda durante a infância.

Em algumas séries, até 70% a 80% dos pacientes acabam sendo submetidos ao transplante ao longo da vida, especialmente aqueles que apresentam falha precoce da cirurgia ou progressão da doença hepática.

Felizmente, os resultados do transplante hepático pediátrico melhoraram de forma expressiva nas últimas décadas. Atualmente, mais de 85% a 90% das crianças transplantadas estão vivas após 10 anos, e muitas alcançam a idade adulta com boa qualidade de vida, frequentando escola, praticando atividades físicas e desenvolvendo uma vida social e profissional próxima do normal.