Insuficiência Hepática

A insuficiência hepática é uma condição grave que ocorre quando o fígado perde a capacidade de desempenhar adequadamente suas funções essenciais para a manutenção da vida. Entre essas funções estão a produção de proteínas, a regulação da coagulação sanguínea, o metabolismo de medicamentos, o armazenamento de nutrientes e a eliminação de substâncias tóxicas do organismo.

Ela pode ser dividida em dois tipos:

• Insuficiência Hepática Aguda: acontece rapidamente (dias ou semanas) em um paciente com função hepática previamente normal;
• Insuficiência Hepática Crônica: acontece gradualmente, ao longo de muitos anos como consequência da progressão de doenças hepáticas crônicas, especialmente a cirrose hepática

Embora a cirrose seja uma das principais causas de insuficiência hepática crônica, os dois termos não são sinônimos: muitos pacientes com cirrose mantêm a função hepática preservada por longos períodos, enquanto algumas formas de insuficiência hepática podem ocorrer mesmo na ausência de cirrose.

À medida que a função do fígado se deteriora, podem surgir complicações potencialmente graves, incluindo icterícia, ascite, encefalopatia hepática, sangramentos digestivos, insuficiência renal e infecções. Nos casos mais avançados, a insuficiência hepática pode levar à falência de múltiplos órgãos e representar risco de morte.

Reconhecer precocemente os sintomas e identificar a causa da lesão hepática são etapas fundamentais para reduzir o risco de complicações e aumentar as chances de recuperação. Em casos avançados, o transplante hepático pode ser a única opção capaz de restaurar a função do órgão e prolongar a sobrevida do paciente.

A Cirrose Hepática é uma doença caracterizada pela substituição progressiva do tecido normal do fígado por cicatrizes (fibrose), o que altera a estrutura e o funcionamento do órgão.

Ela geralmente se desenvolve ao longo de anos, como consequência de doenças crônicas do fígado, incluindo o consumo excessivo de álcool, hepatites virais crônicas e a doença hepática gordurosa.

Já a Insuficiência Hepática ocorre quando o fígado perde a capacidade de desempenhar adequadamente suas funções vitais, como a produção de proteínas, a eliminação de toxinas, a regulação da coagulação sanguínea e o metabolismo de medicamentos. A insuficiência hepática pode surgir de forma aguda, em um fígado previamente saudável, ou como consequência da progressão de uma doença hepática crônica, especialmente da cirrose.

É importante destacar que nem todo paciente com cirrose apresenta insuficiência hepática. Muitos indivíduos permanecem durante anos na fase denominada cirrose compensada, quando o fígado ainda consegue manter grande parte de suas funções. Com a progressão da doença, entretanto, pode ocorrer a descompensação hepática, geralmente associada a insuficiência hepática.

Da mesma forma, especialmente em quadros agudos, a insuficiência hepática pode se desenvolver mesmo na ausência de fibrose. Embora frequentemente coexistam e possam funcionar como causa e consequência, uma condição não é obrigatória para a existência da outra.

Entre as principais causas para a Insuficiência Hepática Aguda, incluem-se:

• Superdosagem de paracetamol
• Vírus incluindo hepatite A, B e E, o vírus Epstein-Barr, citomegalovírus e vírus herpes simplex
• Reações a certos medicamentos prescritos e fitoterápicos;
• Choque séptico: infecção generalizada que acomete os mais diversos órgãos do corpo
• Toxinas industriais: Muitos produtos químicos, incluindo tetracloreto de carbono, um limpador e desengordurante, podem danificar o fígado.
• Hepatite autoimune
• Doença de Wilson: doença genética impede que o corpo remova o cobre, que se acumula e danifica o fígado.

As causas mais comuns de insuficiência hepática crônica incluem:

• Hepatite B;
• Hepatite C;
• Consumo de álcool a longo prazo;
• Hemocromatose: doença hereditária que faz com que o corpo absorva e armazene muito ferro. Pode acumular-se no fígado e causar cirrose.

O fígado é responsável por diferentes funções fundamentais para o nosso organismo, incluindo:

Digestão de gorduras

O fígado produz a bile, um suco digestivo responsável por quebrar a gordura em ácidos graxos. A bile é armazenada na vesícula biliar e eliminada no intestino delgado após uma refeição.

Armazenamento e liberação de glicose

Após uma refeição, o fígado remove o excesso de glicose da corrente sanguínea e armazena ela na forma de glicogênio. 

Durante o jejum, o glicogênio é novamente transformado em glicose, par ser usado pelo restante do corpo como fonte de energia.

Este mecanismo faz com que os níveis de glicose sejam mantidos relativamente constantes ao longo do dia.

Armazenamento de vitaminas e minerais

O fígado armazena as vitaminas A, B12, D, E e K. 

Essas vitaminas são importantes para a manutenção de diferentes tecidos e funções do organismo, incluindo a pele, sistema imunológico, ossos, dentes e olhos.

Alguns minerais, como o ferro e o cobre, também são armazenados no fígado e são usados para a produção de energia, síntese de proteínas como o colágeno e a elastina, defesa contra radicais livres e para a formação de proteínas.

Produção de proteínas

O fígado produz a maior parte das proteínas encontradas no sangue. A principal delas é a albumina, a qual desempenha um papel importante na regulação da troca de fluidos entre o sangue os diversos tecidos do corpo.

Na falta da albumina, a água tende a sair do sangue e entrar para os tecidos. Isso contribui para o acúmulo de líquidos no abdome (ascite) e nos membros (anasarca).

Outras importantes proteínas produzidas pelo fígado incluem:

• Transferrina: responsável pelo transporte do ferro para o baço e para a medula óssea 
• Fibrinogênio: importante para a coagulação sanguínea.

Eliminação de toxinas

O fígado é responsável por filtrar diversas toxinas do sangue. Sem isso, estas toxinas podem produzir efeitos maléficos em diversos órgãos, especialmente no cérebro. 

A encefalopatia hepática é uma das principais consequências da ineficiência do fígado em filtrar estas toxinas.

Um exemplo disso é a amônia, produzidas durante o metabolismo de proteínas. O fígado transforma a amônia em ureia, permitindo que essa substância seja eliminada através da urina.

Regulação da coagulação sanguínea

Doenças hepáticas comprometem de diferentes maneiras os sistemas pró-coagulante, anticoagulante e fibrinolítico. Assim, elas podem estar associadas tanto à hipocoagulabilidade quanto a hipercoagulabilidade.

A Insuficiência Hepática resulta em graus variados de deficiência de fatores plasmáticos da coagulação (com exceção do fator VIII), disfunção e diminuição do número de plaquetas, disfunção endotelial e hiperfibrinólise.

Além disso, A insuficiência renal comumente associada à doença hepática avançada pode comprometer ainda mais a função plaquetária.

Metabolismo de medicamentos

O fígado é o principal órgão que metaboliza medicamentos, álcool e drogas de abuso. Isso é importante para evitar a intoxicação medicamentosa. 

Além disso, alguns medicamentos precisam ser metabolizados no fígado para exercerem seus efeitos..

Os sintomas da insuficiência hepática resultam da incapacidade do fígado de produzir proteínas, eliminar toxinas, regular a coagulação sanguínea e controlar adequadamente o metabolismo de diversas substâncias.

Nas fases iniciais, os sintomas costumam ser inespecíficos e incluem cansaço excessivo, fraqueza, perda de apetite, náuseas, perda de peso involuntária e mal-estar geral. Por serem manifestações comuns a diversas doenças, o diagnóstico pode passar despercebido nessa fase.

Icterícia

Com a progressão da doença, surgem sinais mais característicos de comprometimento hepático. A icterícia, caracterizada pela coloração amarelada da pele e dos olhos, é um dos achados mais frequentes. Ela geralmente vem acompanhada de urina escura, fezes claras e coceira intensa na pele.

Retenção de líquidos

A retenção de líquidos também é comum. Muitos pacientes desenvolvem inchaço nos pés e tornozelos, enquanto outros apresentam ascite, que corresponde ao acúmulo de líquido dentro do abdome e provoca aumento progressivo da barriga, sensação de peso e desconforto abdominal.

Sinais da encefalopatia hepática

Outro grupo importante de sintomas está relacionado ao comprometimento da função cerebral, conhecido como encefalopatia hepática. Os pacientes podem apresentar dificuldade de concentração, lentidão do raciocínio, alterações do sono, esquecimentos frequentes, irritabilidade, mudanças de comportamento, confusão mental e, nos casos mais graves, sonolência excessiva e coma.

Sinais da coagulopatia

A deficiência na produção dos fatores de coagulação facilita a ocorrência de sangramentos e pode levar ao surgimento de hematomas, sangramento gengival, sangramentos nasais frequentes ou hemorragias mais importantes.

Sinais das varizes esofágicas e gástricas

A hipertensão portal associada à insuficiência hepática avançada pode provocar o desenvolvimento de varizes esofágicas e gástricas, que podem se manifestar por vômitos com sangue ou fezes negras.

A suspeita de insuficiência hepática deve surgir sempre que uma pessoa apresentar sinais de comprometimento importante da função do fígado, especialmente na presença de uma doença hepática conhecida, como cirrose, hepatite viral crônica ou doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica (MASLD).

Nas fases iniciais, os sintomas podem ser inespecíficos e incluir cansaço excessivo, perda de apetite, náuseas, perda de peso involuntária e sensação de mal-estar.

À medida que a função hepática piora, surgem manifestações mais características, como pele e olhos amarelados (icterícia), urina escura, inchaço das pernas, aumento do volume abdominal por ascite, coceira intensa e tendência aumentada a sangramentos ou hematomas.

A insuficiência hepática também deve ser considerada no paciente com doença hepática conhecida que se apresente com manifestações típicas da encefalopatia hepática, incluindo episódios de confusão mental, sonolência excessiva, alterações de personalidade, dificuldade de concentração ou desorientação.

Da mesma forma, o aparecimento de sangramento digestivo por varizes esofágicas, ascite de difícil controle ou piora da função renal pode indicar falência hepática avançada.

Na insuficiência hepática aguda, o quadro costuma se desenvolver rapidamente, em dias ou semanas. Nesses casos, a combinação de icterícia progressiva, alterações da coagulação sanguínea e comprometimento do estado mental, mesmo em uma pessoa sem doença hepática prévia, deve chamar a atenção para a possibilidade de doença hepática.

Quando cada uma das funções do fígado discutidas acima é comprometida, a Insuficiência hepática pode levar ao comprometimento dos mais diversos órgãos e sistemas do corpo.

Entre as principais consequências da Insuficiência hepática, incluem-se:

Ascite

A ascite se refere ao acúmulo de líquidos dentro da cavidade abdominal sendo os problemas no fígado um dos principais responsáveis por isso.

O mecanismo pelo qual a ascite se desenvolve no paciente com cirrose hepática é multifatorial. Ela está associada, entre outras coisas: 

• Hipertensão portal;
• Hiperesplenismo;
• Redução na produção de albumina;
• Insuficiência renal decorrente da Síndrome hepatorenal.

Inchaço nos membros

A cirrose hepática provoca um aumento na pressão do sangue em todas as veias do corpo. Uma das primeiras consequências deste aumento da pressão venosa o inchaço das pernas e pés.

A deficiência de albumina que acontece no paciente com Cirrose Hepática é outro fator que contribui para o inchaço dos membros inferiores.

Varizes esofágicas e varizes gástricas

Varizes esofágicas se referem às veias dilatadas no esôfago. Elas se formam em decorrência da hipertensão portal.

As varizes esofágicas geralmente não causam sintomas. Entretanto, elas têm potencial para sangrar espontaneamente. A hemorragia pode ser muito grave e causar choque ou, raramente, morte.

As Varizes também podem se formar na parte superior do estômago próximo ao local de entrada do esôfago. Essas são denominadas varizes gástricas e causam sintomas semelhantes.

Síndrome hepatopulmonar

A Síndrome Hepatopulmonar é uma condição na qual as veias e artérias do pulmão estão dilatadas e insuficientes. Isso acontece devido ao aumento da pressão na Veia Porta do fígado e à insuficiência hepática.

Ela tem origem em decorrência de um conjunto de fatores, que incluem o aumento na resistência vascular e desregulação da musculatura que controla a vasodilatação e a vasoconstrição.

Como consequência, as trocas gasosas ficam comprometidas e o paciente desenvolve hipóxia (falta de oxigênio no sangue) e a sensação de falta de ar.

Síndrome Hepatorenal

A Síndrome Hepatorenal se caracteriza pela perda da função renal que acontece em decorrência de uma doença hepática avançada.

A causa mais comum é a Hipertensão Portal decorrente de uma cirrose hepática. Entretanto, o mecanismo pelo qual a hipertensão portal provoca a insuficiência renal ainda não foi totalmente esclarecida.

A Síndrome Hepatorenal se caracteriza pelo estreitamento dos vasos sanguíneos que alimentam os rins. Quando isso acontece, a função renal fica comprometida. 

A doença se manifesta clinicamente por dor abdominal e piora do estado geral. Além disso, a insuficiência renal piora o acúmulo de líquidos característico da doença hepática, o que leva a uma piora da ascite e do inchaço dos membros.

Encefalopatia hepática

A Encefalopatia hepática se caracteriza pela deterioração da função cerebral que ocorre em decorrência de uma doença hepática grave. 

Ela está associada ao acúmulo de substâncias neurotóxicas no cérebro. Estas substâncias são normalmente filtradas pelo fígado antes de chegar ao cérebro, o que deixa de acontecer no paciente com cirrose hepática.

Os principais sinais e sintomas da encefalopatia hepática incluem:

• Confusão mental;
• Desorientação;
• Alterações no pensamento lógico
• Dificuldade para se concentrar;
• Sonolência;
• Alterações de personalidade, comportamento e humor.

Desregulação da pressão arterial

O paciente com insuficiência hepática pode apresentar um desequilíbrio entre fatores vasodilatadores e vasoconstrictores, de forma que tanto a Hipertensão Arterial como a Hipotensão Arterial podem estar presentes.

Na doença hepática terminal, o mais comum é que o paciente desenvolva um estado circulatório hiperdinâmico, com consequente queda na pressão arterial.

O diagnóstico da insuficiência hepática deve ser  baseado na combinação da história clínica, exame físico, exames laboratoriais e exames de imagem.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais ajudam a avaliar tanto a função hepática quanto possíveis causas da doença.

Entre os principais exames, incluem-se:

• Bilirrubinas;
• Albumina;
• Tempo de protrombina (INR);
• TGO (AST) e TGP (ALT);
• Fosfatase alcalina;
• Gama-GT;
• Hemograma completo;
• Função renal.

Pacientes com insuficiência hepática geralmente apresentam alterações como redução da albumina, aumento do INR e diminuição das plaquetas, especialmente quando existe hipertensão portal associada.

Também podem ser necessários exames específicos para investigação da causa da insuficiência hepática, incluindo sorologias para hepatites virais, marcadores de doenças autoimunes e testes para doenças metabólicas hereditárias.

Exames de Imagem

Exames de imagem como a ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser solicitados para a investigação de possíveis causas da insuficiência hepática, a depender da suspeita clínica.

Elastografia Hepática

A elastografia hepática pode ser solicitada nos pacientes com Insuficiência Hepática Crônica para a avaliação de eventual cirrose hepática.

O exame mede a rigidez do fígado por meio de ondas mecânicas, permitindo estimar o grau de fibrose de forma rápida, indolor e não invasiva. Quanto maior a rigidez do fígado, maior tende a ser o grau de fibrose.

Atualmente, a elastografia é amplamente utilizada para avaliar a gravidade da fibrose e para monitorar a progressão da doença hepática. Ela permitiu reduzir de forma significativa a necessidade de biópsia hepática em muitos pacientes.

Endoscopia Digestiva Alta

A Endoscopia Digestiva Alta pode ser indicada para pesquisa de varizes esofágicas e gástricas, que estão entre as principais complicações da hipertensão portal.

A identificação precoce dessas varizes permite a adoção de medidas preventivas para reduzir o risco de hemorragia digestiva.

Medicação

Dependendo da causa, medicamentos específicos podem ser usados com o objetivo de reverter uma insuficiência hepática aguda. 

A acetilcisteína pode ser indicada no caso overdose de acetaminofeno. Mas, para isso, ela deve ser tomada rapidamente.

Existem também medicamentos que podem reverter os efeitos de cogumelos ou outros venenos.

Medidas comportamentais

Algumas medidas devem ser adotadas com o objetivo de minimizar as repercussões da insuficiência hepática e para evitar a evolução da doença.

O primeiro passo, sem dúvidas, envolve fazer todos os esforços possíveis para abandonar a bebida alcoólica. Discutimos mais sobre como gerenciar este processo em um artigo específico sobre Alcoolismo.

Quando for o caso, o abandono de drogas recreativas tem igual importância.

O paciente com Cirrose Hepática deve ter cuidado redobrado com as medicações com potencial hepatotóxico, já que estas drogas podem aumentar ainda mais o dano ao fígado.

Suporte nutricional

A desnutrição é um fator de grande importância para o prognóstico do paciente com doença hepática. 

Como referência, em um estudo com pacientes com doença hepática em estado inicial, aqueles que estavam desnutridos tiveram uma taxa de mortalidade em 1 ano de cerca de 20%, enquanto nenhum dos pacientes avaliados como bem nutridos morreu neste mesmo período (1).

Entre os principais cuidados nutricionais, incluem-se:

• Correção das deficiências nutricionais
• Restrição no consumo de sódio, especialmente no paciente com ascite e edema de membros inferiores;
• Substituição da proteína da carne pela proteína láctea ou proteína vegetal, no paciente com Encefalopatia Hepática;
• Evitar jejum prolongado

Discutimos mais a respeito dos cuidados nutricionais em um artigo específico sobre Dieta para o Hepatopata.

Transplante de Fígado

O Transplante de fígado é uma cirurgia na qual um fígado que não funciona mais é substituído pelo fígado saudável de um doador falecido ou uma porção de um fígado saudável de um doador vivo.

De acordo com estudo realizado nos Estados Unidos (2), a sobrevida após o transplante de fígado é de 79% em um ano, 67% em 5 anos, 57% em 10 anos, 50% em 15 anos e 48% em 18 anos. 

Além de uma maior sobrevida, os pacientes mostram uma significativa melhora na qualidade de vida um ano após o transplante de fígado. Esta melhora tende a ser mantida no longo prazo.

Em muitos pacientes, também é necessário tratar as complicações decorrentes  da insuficiência hepática.

Tratamento da Ascite

A ascite ocorre por conta da menor capacidade do fígado em produzir albumina, uma proteína que ajuda a manter os líquidos dentro dos vasos sanguíneos. Em pacientes com cirrose hepática e hipertensão portal, o aumento da pressão no sistema porta pode também contribuir para o desenvolvimento da ascite.

O tratamento geralmente inclui:

• Restrição do consumo de sódio (sal);
• Uso de diuréticos, especialmente espironolactona e furosemida;
• Monitorização regular do peso corporal;
• Avaliação da função renal.

Nos casos mais graves, pode ser necessária a realização de paracentese, procedimento utilizado para remover o líquido acumulado na cavidade abdominal.

Além disso, pacientes com ascite refratária ao tratamento convencional podem ser candidatos à derivação portossistêmica intra-hepática (TIPS) ou ao transplante hepático.

Tratamento das Varizes Esofágicas

As varizes esofágicas surgem em decorrência da hipertensão portal, condição na qual o sangue encontra dificuldade para atravessar o fígado cicatrizado e passa a procurar caminhos alternativos para retornar à circulação. Como consequência, algumas veias localizadas no esôfago tornam-se progressivamente dilatadas e frágeis, podendo romper-se e provocar hemorragias potencialmente graves.

O tratamento das varizes esofágicas tem como principal objetivo prevenir os sangramentos.

Medicamentos betabloqueadores não seletivos, como propranolol ou carvedilol, são geralmente utilizados com o objetivo de reduzir a pressão no sistema portal.

Além disso, pode ser indicada a ligadura elástica das varizes durante a endoscopia digestiva alta. Nesse procedimento, pequenas bandas elásticas são colocadas ao redor das varizes para interromper o fluxo sanguíneo. Com o tempo, essas veias cicatrizam e desaparecem, reduzindo significativamente o risco de sangramento.

A hemorragia decorrente das varizes esofágicas é uma emergência médica, com necessidade de internação hospitalar. Além da estabilização clínica do paciente, costuma ser necessária a realização de endoscopia terapêutica urgente para controlar o sangramento. Medicamentos que reduzem a pressão portal e antibióticos preventivos também fazem parte do tratamento nessa situação.

Nos pacientes que apresentam sangramentos recorrentes ou que não respondem adequadamente às medidas convencionais, pode ser indicada a derivação portossistêmica intra-hepática (TIPS).

Tratamento da Encefalopatia Hepática

A encefalopatia hepática é uma complicação da insuficiência hepática que ocorre quando o fígado perde a capacidade de filtrar adequadamente substâncias tóxicas presentes na circulação sanguínea. Entre elas, destaca-se a amônia, produzida principalmente durante a digestão das proteínas.

Entre os fatores precipitantes mais comuns estão infecções, constipação intestinal, sangramento digestivo, desidratação, insuficiência renal e uso inadequado de alguns medicamentos sedativos.

O tratamento da encefalopatia hepática envolve tanto o controle dos sintomas quanto a identificação e correção dos fatores desencadeantes.

A lactulose é considerada o tratamento de primeira linha. Trata-se de um medicamento que acelera o trânsito intestinal e reduz a absorção de amônia produzida pelas bactérias do intestino. O objetivo é aumentar a eliminação dessas substâncias tóxicas pelas fezes e diminuir sua concentração no sangue.

Em pacientes com episódios recorrentes de encefalopatia hepática, pode ser associada a rifaximina, um antibiótico que atua reduzindo a quantidade de bactérias intestinais produtoras de amônia. A combinação de lactulose e rifaximina diminui o risco de novas crises e de hospitalizações relacionadas à doença. Caso os episódios de encefalopatia hepática continuem difíceis de controlar, pode ser necessária a avaliação para transplante hepático.

Na maioria dos casos, a orientação é manter uma ingestão adequada de proteínas, priorizando uma dieta equilibrada e acompanhamento nutricional especializado. A restrição proteica não é recomendada de forma rotineira, uma vez que isso poderia agravar a desnutrição e a perda de massa muscular, problemas muito frequentes nos pacientes com cirrose.

Tratamento da Síndrome Hepatorenal

A síndrome hepatorenal é uma forma de insuficiência renal que ocorre em pacientes com insuficiência hepática avançada.

O tratamento geralmente inclui a administração de albumina intravenosa, uso de medicamentos vasoconstritores específicos e tratamento dos fatores desencadeantes. Nos casos mais graves, pode ser necessária terapia renal substitutiva (hemodiálise).

Tratamento da Desnutrição

A desnutrição é extremamente comum em pacientes com insuficiência hepática e está associada a maior risco de complicações e mortalidade. Assim, todo paciente deve passar por uma avaliação nutricional periódica e correção de deficiências vitamínicas e minerais.

A restrição rotineira de proteínas não é recomendada para a maioria dos pacientes, mesmo na presença de encefalopatia hepática.

A insuficiência hepática pode evoluir rapidamente e provocar complicações que colocam a vida em risco. Por isso, é preciso ficar alerta a alguns sinais e sintomas que exigem avaliação imediata.

Sinais e sintomas de encefalopatia hepática

Um dos sinais mais preocupantes é o surgimento de alterações neurológicas, como confusão mental, desorientação, dificuldade para manter uma conversa, sonolência excessiva, mudanças importantes de comportamento ou redução do nível de consciência.

Esses sintomas podem indicar encefalopatia hepática, uma complicação causada pelo acúmulo de substâncias tóxicas que o fígado não consegue mais eliminar adequadamente.

Sinais de sangramento digestivo

Também é fundamental procurar atendimento imediato diante de qualquer evidência de sangramento digestivo, incluindo vômitos com sangue, vômitos semelhantes à borra de café, fezes negras e com odor muito forte (melena) ou sangramento retal. Essas manifestações podem ocorrer devido à ruptura de varizes esofágicas ou gástricas e representam uma situação potencialmente fatal.

Piora rápida da icterícia

O aparecimento ou a piora rápida da icterícia, especialmente quando acompanhada de mal-estar intenso, náuseas persistentes ou alteração do estado mental, também deve motivar avaliação urgente. Em pacientes com insuficiência hepática aguda, a icterícia progressiva pode ser um sinal de deterioração rápida da função hepática.

Outros sinais de alerta

Outros sinais que indicam a necessidade de avaliação médica imediata incluem:

• Aumento rápido do volume abdominal por ascite;
• Falta de ar;
• Piora rápida do inchaço nas pernas;
• Redução significativa da quantidade de urina;
• Queda da pressão arterial, febre ou suspeita de infecção.