Atividade Física para Diabéticos

Toda a população deve ser recomendada a manter uma prática regular de atividades físicas. No caso do paciente diabético, isso é ainda mais importante.

O exercício aumenta a sensibilidade à insulina, o que ajuda o diabético mover o açúcar do sangue para dentro das células, onde ele será usado como fonte de energia. Isso ajuda a manter a glicemia sob controle.

Além disso, o exercício ajuda no controle de outras comorbidades frequentemente vistas em diabéticos, como a obesidade, colesterol alto e a hipertensão arterial.

As recomendações de exercício físico para o diabético são as mesmas que para a população geral: ao menos 150 minutos de atividade aeróbica leve a moderada por semana, divididos na maior parte dos dias, além de exercícios de força em pelo menos dois dias da semana.

Essa é a recomendação mínima. Idealmente, deve-se ter como objetivo chegar a 300 minutos de exercícios aeróbicos na semana, além dos dois treinos de força.

Para aqueles que estão sedentários há bastante tempo, no entanto, é indicado que essa meta seja atingida de forma gradual. Qualquer nível de atividade trará benefícios, ainda que se deva buscar com o tempo um aumento gradativo do esforço até atingir as metas acima.

Embora o exercício de leve a moderada intensidade seja o mais recomendado no sentido de promoção à saúde, exercícios competitivos em alta intensidade não devem ser desestimulados.

Com o adequado controle da doença, temos hoje muitos atletas no mais alto nível competitivo que são diabéticos, o que inclui inclusive medalhistas olímpicos. O desafio de controle glicêmico nesses casos é maior, de forma que um nível elevado de compreensão da doença por parte dos atletas se faz necessário nesses casos.

A primeira preocupação com a atividade física está relacionada ao risco de hipoglicemia

O exercício leva a um maior gasto energético, o que pode fazer a glicose no sangue cair. Assim, para aqueles que pretendem iniciar ou aumentar a prática de exercício, um ajuste na alimentação e nas doses de medicamentos se faz necessária, como veremos adiante.

Outra preocupação é com as comorbidades que podem ou não estar presentes. Pacientes com neuropatia diabética ou com retinopatia diabética exigem cuidados específicos. Vale considerar que muitas dessas complicações são subdiagnosticadas nos pacientes diabéticos.

Existem diferentes formas de neuropatia diabética, sendo a mais comum a neuropatia sensitiva periférica, que leva a uma menor sensibilidade nos pés e pernas. Isso aumenta o risco para feridas nos pés, especialmente com a prática de exercício de impacto, como a corrida ou até mesmo a caminhada em alguns casos. Outros exercícios de menor impacto tendem a ser melhor indicados.

Outra forma de neuropatia é a neuropatia autonômica, com acometimento do sistema nervoso autônomo. Quando isso acontece, o paciente pode ter uma maior dificuldade em regular a temperatura corporal, o que pode ser um problema quando o exercício é praticado em condições climáticas adversas. Pode também ter problemas com exercícios realizados na posição horizontal, como é o caso de alguns exercícios na academia ou pilates, por exemplo.

No caso da retinopatia diabética, há uma preocupação com o aumento da pressão intraocular, que pode inclusive levar a um descolamento da retina. Atividades com maior intensidade e que exigem que a pessoa prenda a respiração temporariamente devem ser evitados.

Por fim, é preciso considerar o risco cardiovascular. O Diabetes é isoladamente um fator de risco para eventos cardíacos agudos. Além disso, a presença de outros fatores de risco para o coração é comum, especialmente no diabético tipo 2. Isso inclui colesterol alto, obesidade e hipertensão arterial.

Ainda que os potenciais benefícios do exercício superem os eventuais riscos na maioria dos pacientes diabéticos, uma avaliação cardiológica completa é fundamental. Ajustes na prescrição de exercício podem ser necessários em alguns casos.

A prática de atividade física leva a um aumento do gasto energético, de forma que é natural que se espere uma redução mais acelerada da glicose sanguínea.

No entanto, essa relação nem sempre é assim tão direta. Isso por conta de outros fatores que impactam na glicemia além do gasto energético e da alimentação.

Exercícios realizados em alta ou altíssima intensidade levam à liberação de hormônios contrarreguladores da insulina no sangue, como o glucagon, a Adrenalina e a Noradrenalina. Isso acontece tanto em diabéticos com em não diabéticos.

O glucagon age estimulando a produção de glicose pelo fígado e sua liberação na corrente sanguínea. Dessa forma, mesmo que o gasto energético seja maior, a glicemia pode até mesmo aumentar. Em alguns casos, esse efeito pode ser bastante impactante.

Embora isso também varie de pessoa, a resposta glicêmica depende do tipo de atividade realizada e especialmente da intensidade do exercício:

• Atividades leves a moderadas tendem a provocar uma queda na glicemia;
• Exercícios com intensidades muito elevadas tendem a provocar um aumento na glicemia, por conta do efeito do glucagon;
• Exercícios mistos, em que a intensidade flutua durante a atividade, têm efeito bastante variável na glicemia e devem ser avaliados individualmente.

Uma mesma atividade pode produzir efeitos diversos em diferentes indivíduos. A prática de academia, por exemplo, quando se usa pesos elevados  e poucas repetições, tende a produzir maior aumento na glicemia. Quando feito com menos carga e mais repetições, leva a um menor aumento ou até mesmo a uma redução na glicemia.

Da mesma forma, a corrida de rua tende a produzir uma queda na glicemia. No entanto,  picos de exercício de maior intensidade podem levar a um aumento pontual da glicose.

Eventuais ajustes na alimentação pré exercício ou nas doses de insulina devem levar em consideração a glicemia medida antes do início da atividade.

Para iniciar a atividade física, o ideal é ter como alvo uma glicemia de 120 a 160 mg/dL.

Os sensores de glicemia ajudam a melhor identificar a curva da glicemia. Um paciente que está com uma glicemia de 120, por exemplo, podia estar uma hora antes com glicemia de 160 ou de 100, o que muda bastante o risco para uma eventual hipoglicemia.

Não se deve realizar uma atividade após um episódio de hipoglicemia sintomática no dia anterior.

No caso de hiperglicemia, é preciso considerar eventuais sintomas e, se possível, monitorar as cetonas antes de se tomar uma decisão. Essa é uma preocupação especialmente no caso de glicemia acima de 250 mg/dL. A atividade física não deve ser iniciada na presença de corpos cetônicos. Na duvida, o ideal é adiar o exercício.

Adaptado de

https://diabetesjournals.org/care/article/39/11/2065/37249/Physical-Activity-Exercise-and-Diabetes-A-Position

Como estratégia inicial para atividades aeróbicas de longa duração, pacientes com diabetes tipo 2 deve considerar o consumo extra de 0,25 a 1,0 gramas de carboidrato / kg para cada hora de exercício, sendo 0,25g no caso de atividades mais leves e 1,0g nas atividades mais intensas e duradouras.

A glicemia deve ser monitorada mais de perto, de forma que novos ajustes podem ser indicados nos treinos subsequentes.

O ajuste nos medicamentos e na alimentação tende a ser mais fácil no diabético tipo 2 quando comparado com o diabético tipo 1.

Isso acontece porque a maior parte dos medicamentos usados hoje em dia são considerados “inteligentes”: eles diminuem a glicose quando a glicemia está elevada, mas não fazem isso quando a glicemia está baixa. Assim, esses medicamentos não aumentam o risco para hipoglicemia.

Existem duas exceções a essa regra: a insulina e as sulfonilureias.

As sulfonilureias são um grupo de medicamentos antidiabéticos que incluem a gliburida, glipizida, glimepirida e gliclazida. Eles promovem a liberação de insulina a partir das células beta do pâncreas, sendo por esse motivo também chamadas de secretagogos.

Diabéticos do tipo 2 que fazem uso desses medicamentos podem precisar ajustar as doses no caso de mudança na rotina de exercícios, a critério da avaliação do endocrinologista.

A Diabetes tipo 1 impões um maior desafio em relação à prática de exercícios, devido ao risco em potencial para episódios de hipoglicemia.

Duas possibilidades podem ser consideradas para o melhor controle glicêmico durante o exercício:

• Redução da insulina de ação rápida antes daquela refeição;
• Aumento da ingestão de carboidratos na refeição.

Como estratégia inicial para atividades aeróbicas de longa duração pode-se considerar o consumo extra de 0,25 a 1,0 gramas de carboidrato / kg para cada hora de exercício, sendo 0,25g no caso de atividades mais leves e 1,0g nos atividades mais intensas e duradouras.

Além disso, o bolus de insulina pré-refeição deve ser ajustado. Para aqueles que estão iniciando a prática de exercícis, recomenda-se uma redução de cerca de 25% na dose de insulina.

Esses ajustes devem ser feitos como ponto de partida. Ajustes posteriores podem ser feitos à medida em que entende melhora o comportamento individual com os treinos subsequentes.

Novos ajustes também podem ser necessários à medida em que o tempo e a intensidade da atividade aumentam. Em alguns casos, reduções de at;e 75% no bolus de insulina poderão ser necessário. Mas isso é feito de forma gradativa, até por que ninguém iniciar a prática de execícios com atividades prolongadas em alta intensidade.

No caso de atividades prolongadas, quando se espera por exemplo que se terá um dia inteiro mais ativo (em uma viagem, por exemplo), pode ser indicada a redução de 30% a 50% na insulina basal na noite anterior e durante o dia de maior atividade. Mas isso pode variar também a depender de qual a insulina basal que está sendo utilizada.

O uso do Basal temporário poderá ser considerado no caso dos usuários de bomba de insulina.

No caso de atletas que treinam em alta intensidade, é fundamental o ajuste das doses de insulina em períodos de menor atividade, como nas férias. A dose de insulina pode precisar ser elevada nesses casos.

Cuidado extra deve ser adotado com o ciclismo, já que uma hipoglicemia pode levar a queda com risco grave de acidentes graves.

A atividade física deve fazer parte da rotina na grande maioria dos pacientes diabéticos. Além de todos os benefícios relacionados ao exercício já comprovados para a população em geral, nos diabéticos ele permite um melhor controle tanto da doença como de eventuais complicações.

Para a maior parte dos diabéticos, o ideal é escolher por exercícios em moderada intensidade e que envolvam esforço constante, o que torna o gasto energético mais previsível e os ajustes nas medicações mais fácil. À medida em que se ganha mais compreende melhor como o corpo reage às atividades, exercícios de maior nível de complexidade podem ser considerados.

Idealmente, a atividade física deve ser feita sempre uma a três horas após uma refeição, para aproveitar o aumento na glicemia. Manter uma rotina de atividade, incluindo o horário do exercício, facilita a compreensão de como o corpo reage a cada estímulo e, com isso.

Para aqueles que assim desejam, o esporte em alto rendimento não deve ser desestimulado. Temos hoje diversos exemplos de atletas de elite que são diabéticos e estão competindo no mais alto nível. No entanto, isso impõe um desafio extra para o controle da glicemia e dos medicamentos, especialmente da insulina. Um alto nível de educação e entendimento da doença e das medicações é fundamental nesses casos.