Anticoncepcionais Hormonais

Anticoncepcionais hormonais são métodos para prevenção da gravidez à base de formas sintéticas de hormônios femininos estrogênio e progesterona. Alguns desses métodos combinam os dois hormônios, enquanto outros têm apenas derivados da progesterona. Eles podem ser tomados por boca, injetados, inseridos na vagina ou implantados sob a pele.

• O progestagênio (derivados da progesterona) é o principal responsável por impedir a gravidez, suprimindo a ovulação e inibindo a secreção de muco fértil e elástico.
• Os derivados do estrogênio presente nos contraceptivos hormonais combinados são responsáveis por regular o ciclo menstrual, tornando o sangramento mais previsível, além de combater os efeitos androgênicos produzidos pelos progestagênios.

Os progestagênios são formas sintéticas do hormônio progesterona, criados em laboratório para uso em anticoncepcionais hormonais. Eles estão presentes em todos os anticoncepcionais hormonais, seja isoladamente ou em combinação com o estrogênio.

Progestagênios isolados são encontrados em:

• Implantes subcutâneos
• DIU hormonal
• Injeção trimestral
• Minipílula (pílula só de progesterona)

Progestagênios combinados com estrogênio estão presentes em:

• Pílulas anticoncepcionais combinadas
• Adesivos hormonais
• Anéis vaginais
• Algumas injeções mensais

Como os Progestagênios Funcionam?

Mesmo nas formulações combinadas, o progestagênio é o principal responsável pela ação anticoncepcional, atuando de três formas principais:

1. Inibindo a ovulação
2. Promovendo o espessamento do muco cervical, o que dificulta a entrada dos espermatozoides no útero
3. Modificando o endométrio, que se torna menos receptivo à implantação

O estrogênio, por sua vez, é adicionado principalmente para regulação do ciclo, deixando o sangramento mais previsível e reduzindo os chamados “sangramentos de escape”.

Diferenças Entre os Progestagênios

A estrutura química dos progestagênios difere da progesterona natural, o que faz com que interajam de formas distintas com os receptores hormonais no corpo. Eles são geralmente derivados de três substâncias:

• Testosterona (a maioria)
• Progesterona natural
• Espirolactona (hormônio com ação diurética)

Do ponto de vista clínico, todos eles são igualmente eficazes na prevenção da gestação. No entanto, os efeitos colaterais variam entre os diferentes tipos de progestagênios – discutiremos mais abaixo sobre eles.

Na tabela abaixo, mostramos os principais progestagênios usados nos anticoncepcionais hormonais.

O estrogênio está presente junto com o progestogênio em alguns anticoncepcionais hormonais, que são os anticoncepcionais combinados. Eles não são usados isoladamente como método anticonceptivo.

A função do estrogênio é evitar sangramentos de escape e tornar o sangramento previsível. Sem o estrogênio, os métodos à base de somente progestagênio podem causar alterações imprevisíveis no sangramento menstrual. O efeito contraceptivo, no entanto, está associado ao progestagênio, não ao estrogênio.

Estrogênios sintéticos diferem ligeiramente do estrogênio endógeno na estrutura química, permitindo que eles sejam absorvidos mais lentamente. Eles também ativam os receptores de estrogênio de maneira diferente, o que pode contribuir para os efeitos colaterais.

A principal preocupação com os anticoncepcionais combinados está relacionado ao risco aumentado para fenômenos tromboembólicos. Assim, pessoas consideradas de alto risco para trombose, incluindo fumantes,obesos ou pessoas com antecedentes de trombose devem optar pelos métodos de progesterona isolada.

O estrogênio mais comumente usado nos métodos anticoncepcionais é o Etinilestradiol.

Já o Valerato de estradiol vem sendo disponibilizado comercialmente mais recentemente. Ele está associado a uma menor perda de sangue menstrual, sendo dessa forma mais indicado para aquelas mulheres com sangramentos menstruais intensos (25, 26).

Os efeitos colaterais de se tomar qualquer contraceptivo hormonal podem ser atribuídos ao fato de que os níveis hormonais de um contraceptivo são diferentes dos níveis hormonais produzidos naturalmente pela pessoa.

Ainda que todas as pílulas anticoncepcionais sejam igualmente eficazes na prevenção da gestação, os efeitos colaterais podem variar bastante.

Assim, a escolha deve ser baseada naqueles efeitos que a paciente tolera mais e naqueles que ela aceita melhor.

O mesmo anticoncepcional pode produzir efeitos colaterais diversos em diferentes pacientes, de forma que a experiência prévia com os anticoncepcionais também deve ser levada em consideração.

Os efeitos colaterais, atualmente, são bem menores do que era visto com as primeiras versões das pílulas, mas nem por isso desprezíveis.

Entre os principais efeitos colaterais dos anticoncepcionais, incluem-se:

• Efeitos colaterais relacionados à dose dos progestagênios em anticoncepcionais: Aumento da Pressão Arterial, Cansaço ou sonolência, Hipoglicemia , Redução da duração da menstruação.
• Efeitos Androgênicos: Acne, Hirsutismo (excesso de pelos), Aumento nos níveis de colesterol
• Inchaços
• Sangramentos de Escape
• Trombose Venosa Profunda (TVP)

Efeitos colaterais relacionados à dose dos progestagênios :

• Aumento da Pressão Arterial
• Cansaço ou sonolência
• Hipoglicemia
• Redução da duração da menstruação

Efeitos androgênicos e anti-androgênicos

Efeitos colaterais relacionados ao androgênio dos progestagênios em anticoncepcionais incluem:

• Acne
• Hirsutismo (excesso de pelos)
• Aumento nos níveis de colesterol

Esses efeitos podem acontecer especialmente com o uso de

métodos anticoncepcionais com progestagênios isolados.

Nos anticoncepcionais combinados, o estrogênio suprime a produção de androgênios dos ovários e aumenta a quantidade de uma proteína chamada globulina de ligação aos hormônios sexuais (SHBG). A SHBG conecta os androgênios encontrados no sangue e os torna inativos.

Além disso, alguns progestagênios têm efeito antiandrogênico. Isso porque, ao se conectar ao receptor de androgênios, eles impedem que os androgênios se conectem a ele.

Esses progestagênios antiandrogênicos podem até ser benéficos no tratamento de acne e hirsutismo quando combinados com o estrogênio.

Na tabela abaixo, listamos os principais progestogênios com efeitos androgênicos ou anti-androgênicos.

Inchaço

As progestinas que se ligam aos receptores de mineralocorticóides ou glicocorticóides podem causar efeitos colaterais relacionados ao equilíbrio de sal e água no organismo.

Os progestagênios que se ligam aos receptores de glucocorticóides e aumentam a atividades glucocorticóides podem causar inchaço.

Já os progestagênios que se ligam aos receptores de mineralcorticóides possuem atividade anti-mineralcorticóide e podem reduzir a retenção de líquidos e o inchaço

Sangramentos de escape

Sangramentos de escape são aqueles que acontecem de forma não previsível e não cíclica.

Eles são comuns quando se utiliza métodos anticoncepcionais com progestagênios isolados, sem o estrogênio. Isso inclui o DIU hormonal, implante de etonogestrel, injetáveis ou a minipílula.

Esses sangramentos, no entanto, geralmente diminuem com o tempo de uso.

Sangramentos intensos são incomuns com o DIU hormonal e o implante, mas pode acontecer com o uso das injeções.

Trombose Venosa Profunda (TVP)

A trombose Venosa Profunda (TVP) é uma possível complicação relacionada ao estrogênio presente nos métodos anticoncepcionais hormonais combinados. Métodos com progestogênio isolado não aumentam o risco para TVP.

Embora pílulas anticoncepcionais tenham a prevenção da gestação como motivo principal para o uso, ela pode também ter outros benefícios adicionais. Em alguns casos, o motivo principal do uso são justamente esses outros efeitos.

Pílulas anticoncepcionais podem ser manipuladas para bloquear a menstruação. Isso pode ser feito por mulheres com queixas intensas relacionadas à menstruação, como no caso de sangramento abundante (hipermenorreia) ou Tensão Pré-Menstrual (TPM).

Mulheres atletas podem ter seu desempenho esportivo prejudicado durante o período menstrual. Caso prefiram competir sem estar menstruada, a manipulação dos anticoncepcionais pode ser usada nesse sentido.

Da mesma forma, algumas mulheres podem preferir não estar menstruada durante uma viagem ou férias, por exemplo.

Os anticoncepcionais podem ainda ajudar no controle de outras condições, como a Enxaqueca Menstrual ou a Síndrome dos Ovários Policísticos. 

Os anticoncepcionais hormonais são seguros para uso prolongado, independentemente se usados de forma continuada ou em ciclos. Sabe-se hoje que a interrupção contínua da menstruação pode ser feita com segurança, inclusive preservando a fertilidade.

O problema do uso prolongado dos anticoncepcionais é que a mulher demora mais tempo para retomar os ciclos quando interrompidos. Mas, após 6 a 8 meses, a fertilidade é semelhante à da mulher que nunca fez uso dos anticoncepcionais.

As pílulas anticoncepcionais mais utilizadas são as combinadas, as quais contêm uma combinação de estrogênio e progesterona sintéticos. Algumas pílulas contêm apenas a progesterona, sem o estrogênio.

As pílulas devem ser diferenciadas quanto à sua composição em monofásica ou multifásica:

• Pílulas Monofásicas possuem em sua fórmula estrogênio e progesterona com a mesma dosagem ao longo de todo o ciclo. É o comprimido anticoncepcional mais conhecido pelas mulheres. 
• Pílulas multifásicas utilizam diferentes dosagens hormonais conforme a fase do ciclo reprodutivo. Essas pílulas causam menos efeitos adversos e são apresentadas em cores diferentes, para diferenciar a dosagem e o ciclo. A sequência na cartela deve ser respeitada.

Habitualmente, os anticoncepcionais orais combinados são indicados para serem usados por 21 ou 24 dias, tendo início no primeiro dia de menstruação. Depois, é feito uma pausa por quatro a sete dias, sendo que a menstruação vem durante esta pausa.

As pílulas podem também ser utilizadas em um regime estendido, por até 120 dias sem pausa, ou mesmo continuamente, de forma que a mulher deixa de menstruar. A vantagem destes regimes é evitar os sintomas perimenstruais, como a Tensão Pré-Menstrual ou o próprio sangramento. 

Vale considerar que o ciclo clássico das pílulas anticoncepcionais com 21 dias de uso seguidos de 7 dias sem uso foi concebido com a intenção de mimetizar o ciclo normal das mulheres, mas poderia ser feito de qualquer outra forma. 

Existe sempre a possibilidade de manipular o uso de anticoncepcionais para não menstruar ou ao menos para atrasar a menstruação. Para isso, basta emendar uma cartela na outra, o que pode ser feito de forma segura e sem riscos adicionais.    

O regime prolongado, entretanto, aumenta o risco de efeitos colaterais, principalmente os sangramentos vaginais de escape, que costumam ocorrer na maior parte das mulheres que usam este método. Os sangramentos costumam ser de pequeno volume, mas têm a desvantagem de serem imprevisíveis, podendo acontecer a qualquer momento. Algumas mulheres podem ter sintomas semelhantes à TPM, incluindo inchaço e algum desconforto nas mamas. A interrupção temporária do uso das pílulas anticoncepcionais pode aliviar estes sintomas.

A eficácia da pílula anticoncepcional depende de ela ser usada corretamente. A principal causa de falha do método é justamente o esquecimento.

Se você esqueceu-se de tomar uma pílula da cartela, tome-a assim que se lembrar, desde que se respeite o período máximo de até 12 horas do horário habitual de tomada. Se esse período for maior que as 12 horas, existe a orientação conforme a semana em que ocorreu o esquecimento

Pílula de 21 dias:

• Esqueceu na primeira semana do ciclo: Caso tenha tido relação sexual na semana anterior, consultar o médico. Cso contrário, tomar a pílula esquecida assim que lembrar e usar preservativo nos sete dias seguintes;
• Esqueceu na segunda semana do ciclo: Tomar a pílula esquecida, não é necessário outros cuidados;
• Esqueceu na terceira semana do ciclo: uma opção é tomar a pílula esquecida e iniciar uma nova cartela sem o intervalo de 7 dias. Outra opção é interromper o uso da cartela, fazer o intervalo de sete dias e então iniciar a nova cartela.

Pílula de 24 dias:

• Esqueceu na primeira semana do ciclo: Caso tenha tido relação sexual na semana anterior, consultar o médico. Cso contrário, tomar a pílula esquecida assim que lembrar e usar preservativo nos sete dias seguintes;
• Esqueceu na segunda semana do ciclo: Tomar a pílula esquecida, não é necessário outros cuidados;
• Esquecimento entre os dias 15 e 24: uma opção é tomar a pílula esquecida e iniciar uma nova cartela sem o intervalo de 4 dias. Outra opção é interromper o uso da cartela, fazer o intervalo de quatro dias e então iniciar a nova cartela.

O anticoncepcional injetável é um método contraceptivo que consiste na aplicação de uma injeção a cada mês ou a cada três meses com o objetivo de impedir o organismo de liberar óvulos e de tornar o muco do colo do útero mais espesso, evitando, assim, a gravidez.

Os anticoncepcionais de aplicação mensal podem ser constituídos apenas por progesterona ou por uma combinação de estrogênio e progesterona. Já os de aplicação trimestral são constituídos apenas por progesterona. Alguns dos anticoncepcionais injetáveis disponíveis no Brasil incluem a Cyclofemina, Mesigyna, Perlutan, Ciclovular e Uno Ciclo.

As injeções ser administradas a cada 30 ou 90 dias (a depender do produto), mais ou menos 3 dias, independentemente da menstruação. Se houver atraso de mais de três dias para a nova injeção, a mulher deve ser orientada a usar preservativo.

Apesar da maior praticidade dos anticoncepcionais trimestrais, os efeitos colaterais tendem a ser maiores e o retorno da fertilidade, após o uso ser interrompido, também será mais lento.

O Dispositivo Intra Uterino (DIU) é um pequeno dispositivo em forma de T ou Y, colocado no útero por um profissional da área da saúde. Existem dois tipos: o DIU de cobre, sem nenhum hormônio, e o DIU hormonal, conhecido pelo nome comercial Mirena®.

O dispositivo revestido de cobre pode permanecer no útero por até 10 anos. Por meio de ação iônica, o cobre cria um ambiente hostil para o espermatozoide, impedindo que ele se encontre com o óvulo.

Por não envolver o uso de hormônios, ele tem menos efeitos colaterais, como alterações de humor, peso ou diminuição da libido. Ele pode ser utilizado em qualquer idade e não interfere na amamentação. A desvantagem é que o DIU de cobre pode provocar ciclos menstruais mais longos e intensos e, por consequência, as cólicas.

O DIU Hormonal atua por meio da liberação contínua no útero de uma dose baixa da progesterona sintética levornogestrel. Este hormônio previne a gravidez por dois mecanismos: impede a liberação do óvulo e espessa o muco cervical, não permitindo a subida do espermatozoide. O DIU Mirena também ajuda a controlar as cólicas menstruais, principalmente naquelas mulheres com cólica menstrual. Algumas mulheres deixam de menstruar completamente e outras podem apresentar pequenos sangramentos de escape. Ele pode ser mantido no útero por até 5 anos.

Tanto o DIU de cobre como o hormonal podem ser retirados mais precocemente, caso a mulher deseje engravidar.

O implante anticoncepcional é uma pequena cápsula que contém o hormônio etonogestrel, comercialmente vendido com o nome Implanon®. Possui 4 cm de comprimento e 2mm de diâmetro, que é aproximadamente o tamanho de um palito de fósforo. Ele é introduzido embaixo da pele por meio de um aplicador descartável.

Existem implantes que duram seis meses, um ano ou até até três anos. É um método muito eficaz, com risco de falha menor do que 1%, equivalente ao da ligadura de trompas. Caso a mulher deseje engravidar, basta solicitar a remoção e o retorno da fertilidade ocorre rapidamente. Caso contrário, ele não precisa ser removido, uma vez que virá a ser absorvido.

Para mulheres que costumam esquecer as doses diárias da pílula anticoncepcional, esse método é uma excelente alternativa, já que um único implante chega a substituir 1.095 tomadas de pílulas.

Ele possui um reservatório que libera continuamente o hormônio progesterona direto na corrente sanguínea. A liberação é feita gradativamente, mas é o suficiente para impedir que os ovários liberem os ovócitos.

O Implanon® não deve ser confundido com os implantes de Gestrinona. O implante de Gestrinona foi desenvolvido para o uso por mulheres jovens com disfunção menstrual (sangramento intenso), endometriose e miomatose, mas seu uso se tornou polêmico devido a seus efeitos anabolizantes, fazendo com que ele ganhasse o apelido de “Chip da beleza”. Muitas mulheres fazem uso com finalidade unicamente estética, o que não é indicado devido ao risco de efeitos colaterais graves. Vale reforçar que o implante de Gestrinona NÃO é um método anticoncepcional.

O anel vaginal ou Nuvaring® é um contraceptivo hormonal que combina o estrogênio com a progesterona, em forma de anel.

Existem duas apresentações, com ou sem aplicador. A forma sem aplicador pode ser colocada na vagina facilmente com os dedos.

O anel vaginal deve ficar na vagina por três semanas ininterruptamente antes de ser trocado. A colocação do novo anel pode ser feita imediatamente após a retirada do anel em uso, caso não seja do seu interesse menstruar, ou após uma pausa de sete dias sem anel, período em que virá a menstruação.

O anel não atrapalha a relação sexual e não deve ser retirado durante a relação. No entanto, é importante verificar a presença do anel regularmente, principalmente antes e após as relações sexuais, para garantir seu efeito anticonceptivo.

O adesivo anticoncepcional, também chamado de patch, deve ser colado na pele da mulher e permanecer na mesma posição por uma semana.

Ele possui em sua fórmula uma combinação de progestogênio e estrogênio, que são liberados na circulação de forma contínua por sete dias.

O primeiro adesivo deve ser colocado no primeiro dia da menstruação. Os adesivos vêm em três unidades para serem usados de forma consecutiva. Após as três semanas de uso, é necessário fazer uma semana de pausa.

A eficácia contraceptiva se mantém mesmo que haja atraso de até dois dias na substituição do adesivo.

O Patch pode ser colocado em diversos locais do corpo, como no braço, na barriga, nas costas ou nas nádegas. Ao trocar o adesivo, no entanto, é recomendável que se mude o local de aplicação.

Caso haja descolamento total ou parcial do adesivo durante menos de 24 horas, ele pode ser recolocado ou substituído, caso perca a aderência. Se estiver descolado por mais de um dia, além de realizar a troca é recomendável que se use um método de barreira (camisinha) para evitar a gestação nos sete dias seguintes.

A pílula do dia seguinte é um método contraceptivo de emergência que pode ser usado após uma relação sexual desprotegida ou em que o método contraceptivo habitual falhou. Elas podem ser compradas nas farmácias e não necessitam de receita médica.

A pílula pode ser composta por levonorgestrel ou por acetato de ulipristal. Elas devem ser usadas assim que possível após a relação desprotegida, sendo a eficácia maior quanto mais precoce ela for usada: Se ingerido o primeiro comprido até 24 horas após a relação, a pílula tem um índice de 5% de falha.

Entre 25 e 48 horas, o índice de falha aumenta para 15% e entre 49 e 72 horas, o índice de falha chega a 42% (2)

A pílula do dia seguinte age por dois diferentes mecanismos:

• Inibindo ou retardando a ovulação, o que evita a fecundação do óvulo pelo espermatozoide;
• Aumentando a viscosidade do muco vaginal, dificultando a chegada do espermatozoide ao óvulo.

Ela não tem efeito após a implantação do óvulo fecundado no útero e, portanto, não é considerada um método abortivo.

A pílula do dia seguinte deve ser vista como uma solução esporádica de emergência e não como um método contraceptivo convencional. Mulheres que tomam a pílula do dia seguinte como método contraceptivo de emergência e no dia seguinte voltam a ter relação sexual desprotegida, aumentam o risco de engravidar.

Além disso, quando mais de uma pílula é tomada no mês, é possível haver perda do seu efeito contraceptivo, além de um maior risco para doenças como trombose, embolia pulmonar, câncer de mama e câncer de útero, quando seu uso se torna frequente.