Vaginismo

O vaginismo é caracterizado por uma resposta involuntária e persistente dos músculos do assoalho pélvico, especialmente os que circundam a entrada vaginal, que se contraem de forma reflexa diante da tentativa de penetração. Essa resposta é inconsciente, ou seja, não está sob controle voluntário da mulher.

O vaginismo dificulta ou impossibilita a penetração vaginal durante a relação sexual, a realização de exames ginecológicos ou uso de absorventes internos. Por conta disso, ele pode ter grande impacto na saúde física, emocional e nos relacionamentos afetivos.

A avaliação ginecológica é fundamental para diferenciar o vaginismo de outras causas de dor sexual, como infecções, alterações hormonais ou lesões anatômicas. No vaginismo, a contração muscular impede ou dificulta a penetração, mesmo que não haja uma alteração física evidente.

Vaginismo e dispareunia são condições relacionadas à dor ou dificuldade durante a relação sexual. Elas podem estar relacionadas e coexistir no mesmo paciente, mas não significam exatamente a mesma coisa.

O vaginismo está mais relacionado à contração involuntária da musculatura do assoalho pélvico, levando a uma dificuldade de penetração. A sensação descrita pelas mulheres é de que “o corpo trava” e “a vagina fecha”. Outras simplesmente dizem que “não entra”. Nas fases iniciais, a penetração ainda é possível, mas se torna traumática e dolorosa.

Já a dispareunia refere-se principalmente à dor durante a relação sexual. A penetração geralmente ocorre, mas é acompanhada de ardor, queimação e desconforme pélvico. Essa dor pode acontecer no início da penetração, durante a relação ou em penetrações profundas. Como reação à dor, algumas mulheres com dispareunia podem secundariamente desenvolver a contração involuntária da musculatura pélvica, caracterizando o vaginismo.

Vaginismo, secura vaginal e atrofia vaginal são condições diferentes que podem causar desconforto ou dor durante a relação sexual. Ainda que frequentemente coexistam e possam se influenciando mutuamente na mesma paciente, elas envolvem mecanismos e tratamentos distintos.

A atrofia vaginal envolve alterações hormonais e estruturais da mucosa vaginal que pode, entre outras coisas, cursar com a secura vaginal. No entanto, outros problemas podem também estar relacionados à secura vaginal e falta de lubrificação, como a falta de intimidade, medo ou falta de preliminares na relação.

A falta de lubrificação torna a relação dolorosa (dispareunia), podendo ou não levar ao desenvolvimento de Vaginismo. Ela pode responder bem ao tratamento com lubrificantes vaginais.

Não é incomum que mulheres confundam a dificuldade de penetração do vaginismo com falta de lubrificacação. No entanto, a melhora dos sintomas com o uso dos lubrificantes é bastante limitada.

O vaginismo se divide em dois grandes grupos, com causas distintas: vaginismo primário (quando a mulher nunca teve uma penetração prazerosa prévia) ou secundário (quando tem um histórico de penetrações prévias sem restriçoes e vem a desenvolver o vaginismo ao longo da vida.

Vaginismo primário

O vaginismo primário é mais comum em adolescentes e mulheres jovens, geralmente entre o final da adolescência e o início dos vinte anos, pois é nessa fase que elas tentam pela primeira vez usar tampões, ter relações sexuais com penetração ou fazer exames ginecológicos.

Meninas que tiveram uma educação moral muito conservadora e rigorosa, onde o sexo era visto como algo errado e as partes íntimas como algo “a ser escondido” a todas as custas, apresentam maior risco. Isso inclui também a educação religiosa. Muitas dessas meninas nunca desenvolveram uma “boa relação” com suas partes íntimas. Violência física, sexual ou emocional podem contribuir para isso. A violência pode não ser algo explícito e deliberado – pode ter relação, por exemplo, com um desfralde mal conduzido.

O problema é relativamente comum, embora poucas meninas falem abertamente sobre sua dificuldade. Alguns estudos indicam que até  5–17% das mulheres apresentam vaginismo (1). Muitas procuram ajuda apenas tardiamente, com certo desespero e querendo “salvar”uma relação ou casamento.

Vaginismo Secundário

O vaginismo secundário é aquele que acomete mulheres que já tiveram um histório de penetraçoes prazerosas e sem restrições.

Ele pode aparecer também após  experiências negativas relacionadas à sexualidade, incluindo violência física, sexual ou emocional. Pode também ser consequência de um dor na relação sexual, por exemplo por conta de infecção vaginal.

Já na menopausa, problemas como a atrofia vaginal e o ressecamento vaginal podem causar dor e desconforto, podendo da mesma forma evoluir com vaginismo.

Embora nem todas as dores na relação estejam associadas ao vaginismo, quando não tratada ela pode evoluir secundariamente com um quadro de vaginismo.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre o vaginismo primário ou secundário.

O vaginismo é uma condição multifatorial que envolve fatores psicológicos, relacionais e físicos.

Ele envolve um ciclo de antecipação da dor no qual a mulher pode desenvolver medo da penetração, ansiedade antecipatória e expectativa excessiva com a pré-sensação de dor ou fracasso.

Como resposta, há aumento involuntário da tensão da musculatura do assoalho pélvico. Essa contração dificulta ou impede a penetração e pode potencializar a dor, o desconforto e a  sensação de bloqueio.

Já a experiência dolorosa reforça ainda mais o medo e a ansiedade para tentativas futuras, perpetuando um ciclo. Com o tempo, o corpo pode passar a responder automaticamente à tentativa de penetração mesmo quando eladeseja a relação sexual.

Na tabela abaixo, apresentamos diferentes fatores que podem contribuir para o desenvolvimento do vaginismo.

O Vaginismo pode ser classificado em quatro graus, de acordo com Lamont (2). Um quinto grau foi posteriormente incluido:

• Grau 1: o espasmo que pode ser aliviado por tranquilização.
• Grau 2: o espasmo se mantém mesmo com a tranquilização da paciente, mas alguma penetração ainda é possível.
• Grau 3: a pessoa eleva as nádegas para evitar ser examinada.
• Grau 4: a forma mais grave, em que a pessoa eleva as nádegas, recua e fecha firmemente as coxas para evitar o exame.
• Grau 5: a pessoa experimenta uma reação visceral, como suor, hiperventilação, palpitações, tremores, tremores, náuseas, vômitos, perda de consciência, vontade de pular da mesa ou atacar o médico.

O diagnóstico do vaginismo é clínico e deve ser feito por um(a) ginecologista ou profissional da saúde sexual capacitado. Geralmente envolve:

• Entrevista clínica detalhada, com foco na história sexual, ginecológica e emocional
• Exame ginecológico cuidadoso (se possível), para avaliar o grau de contração e exclusão de outras causas físicas de dor
• Avaliação psicológica ou psicoterapêutica, quando necessário

O tratamento do vaginismo deve ser escolhido de forma individualizada a partir de possíveis causas identificadas na avaliação ginecológica.

O primeiro passo envolve o acolhimento da paciente e a educação sobre o problema. A maior parte das pacientes chega ao consultório em condição de desespero e culpando-se pelos problemas no relacionamento. Ela precisa entender que o problema é comum, que ela não tem culpa pelo que está acontecendo mas que, com o tratamento adequado, há uma alta probabilidade de recuperação. Sempre que possível, a inclusão do(a) parceiro(a) no processo terapêutico ajuda na redução do medo e na construção de uma vivência sexual positiva.

A Fisioterapia envolve a realização de exercícios de dessensibilização e reeducação muscular. No início, podem ser usadas técnicas de relaxamento externas, com exercícios para o assoalho pélvico e treinamento da percepção corporal, em que o examinador não toca as partes íntimas da paciente. Aos poucos, poderão ser usadas técnicas como o uso de dilatadores vaginais graduais, o que só deve ser feito quando a paciente indicar que está pronta para isso.

Por fim, tratamentos específicos podem ser indicados quando existe uma causa física para o vaginismo, como a atrofia vaginal, ressecamento vaginal ou cicatrizes vaginais. Medicamentos ou outros procedimentos podem ser necessários em alguns casos.

Tratamento do vaginismo primário

No vaginismo primário, a dificuldade de penetração geralmente existe desde as primeiras tentativas de relação sexual, exame ginecológico ou uso de absorvente interno.

Frequentemente, existe um padrão antigo de medo da penetração, ansiedade antecipatória e resposta muscular involuntária.

Como muitas mulheres nunca tiveram experiências prévias de penetração sem dor ou bloqueio, o tratamento costuma focar especialmente em dessensibilização gradual, percepção corporal, relaxamento muscular; e construção da sensação de segurança.

Tratamento do vaginismo secundário

Nos casos de vaginismo secundário, a mulher geralmente já conseguiu ter penetração previamente, mas passou a apresentar dificuldade em algum momento da vida. Essa dificuldade pode ter origem a partir de dor sexual (dispareunia), infecções, trauma ou experiências emocionalmente difíceis, entre outras coisas. Alteraçoes características da menopausa, como ressecamento vaginal ou atrofia vaginal podem também estar envolvidas.

A principal diferença em relação ao tratamento do vaginismo primário é que nesses casos, além do componente muscular e emocional, frequentemente existe uma causa física ou experiência dolorosa inicial que precisa ser identificada e tratada.

 O primeiro passo para o parceiro que quer ajudar sua companheira no tratamento do vaginismo é reconhecer que o problema é real, é involuntário (não depende apenas da vontade da mulher) e não significa falta de desejo ou interesse afetivo. Dito isso, é fundamental entender que o tratamento pode exigir tempo, mas tende a ter excelente prognóstico de recuperação – especialmente com o apoio do parceiro.

Frases acolhedoras e ausência de julgamento podem ajudar a reduzir a culpa, a vergonha, a ansiedade e o medo do fracasso. Por outro lado, não é preciso dizer do impacto negativo de frases como “é só relaxar”; “isso é psicológico” ou “é falta de vontade”.

Quando toda intimidade passa a girar exclusivamente em torno da tentativa de penetração, muitas mulheres passam a vivenciar o contato íntimo com a sensação de cobrança, o que potencializa o medo e a antecipação de falha. Assim, evite transformar a penetração em “obrigação”.

A pressão por desempenho é outro problema que frequentemente piora a hipervigilância e a contração muscular involuntária. Frases como “vamos conseguir hoje” não ajudam.

Em alguns casos, participar de consultas, terapia sexual e da realização de exercícios orientados pode fazer a parceira se sentir mais acolhida e ajuda na recuperação da intimidade.

O prognóstico do vaginismo costuma ser bastante favorável quando a condição é reconhecida adequadamente e tratada de forma acolhedora, progressiva e multidisciplinar.

Entretanto, o tempo de recuperação pode variar bastante entre diferentes mulheres. Ele depende de fatores como a intensidade dos sintomas, a duração do quadro, presença de dor associada, possibilidade de tratamento das causas secundárias de dor e da afetividade com o parceiro, bem como da participação ativa do parceiro no tratamento.

Especificamente no caso do vaginismo secundário, o prognóstico frequentemente depende da identificação e tratamento do fator desencadeante. Quando a causa física ou emocional associada é adequadamente abordada, muitas mulheres apresentam melhora relativamente boa da função sexual e redução da contração involuntária.