Talassemia

A Talassemia é uma forma de anemia de origem hereditária, que se caracteriza por um defeito na produção das hemoglobinas. Existem diferentes formas, de acordo com qual é o tipo de defeito na produção da hemoglobina.

Alguns tipos podem levar a uma anemia leve com pouco impacto na saúde, sem necessidade de tratamentos específicos. Outros podem levar a a uma anemia grave, com necessidade de transfusões de sangue frequentes e risco à vida.

As formas leves são muito comuns, sendo que cerca de 7% da população mundial é portadora de algum traço talassêmico. Já as formas mais graves e com necessidade de transfusões regulares são raras. No Brasil, há cerca de 1.000 a 1.300 pessoas com formas graves de talassemia cadastradas, a maioria deles na região Sudeste.

A hemoglobina pode ser classificada em alguns tipos de acordo com os seus constituintes.

Ela é formada pelo grupamento heme (ferro), e pelas cadeias globinas, que podem ser alfa, beta, gama ou delta.

A composição das globinas é que determinam os principais tipos de hemoglobina, incluindo:

• HbA1: formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta e está presente em maior concentração no sangue;
• HbA2: formada por duas cadeias alfa e duas cadeias delta;
• HbF: formada por duas cadeias alfa e duas cadeias gama. Está presente em maior concentração em recém-nascidos, tendo sua concentração diminuída de acordo com o desenvolvimento.

Pode ser dividida em dois tipos:

• Talassemia Alfa: deficiência na produção das cadeias alfa;
• Talassema Beta: deficiência na produção das cadeias Beta.

Talassemia Alfa

Quatro genes estão envolvidos na formação da cadeia alfa da hemoglobina, sendo que dois genes são herdados de cada um dos pais.

A gravidade depende do número de mutações genéticas herdadas dos pais. Quanto mais genes mutados, mais grave é a Talassemia.

Assim, a Alfa-talassemia pode ser classificada em três tipos:

• Um ou dois genes afetados (traço talassêmico): O paciente não apresenta sinais ou sintomas ou tem sinais e sintomas leves.
• Três genes afetados (Doença da Hb H). A anemia e os sintomas serão moderados a graves.
• Quatro genes afetados (Síndrome da hidropsia fetal): forma mais grave das síndromes talassêmicas, sendo causa de morte intra-uterina ou morte logo após o nascimento.

Talassemia Beta

Dois genes estão envolvidos na formação da cadeia beta da hemoglobina. Um deles é herdado do pai, o outro da mãe.

Ela pode ser classificada nos seguintes tipos, de acordo com as mutações envolvidas:

• Beta Talassemia Menor (ou Traço Talassêmico): É a forma mais leve, onde a pessoa possui apenas um gene beta alterado. Geralmente, não há sintomas ou apenas anemia muito leve, sendo comum ser diagnosticada apenas em exames de rotina.
• Beta Talassemia Intermediária: tem um espectro clínico variável, com anemia moderada. Os pacientes geralmente não dependem de transfusões sanguíneas frequentes, mas podem precisar delas em certas ocasiões (como infecções ou gravidez).
• Beta Talassemia Maior (Anemia de Cooley): Forma mais severa. Ocorre quando ambos os genes beta estão alterados, impedindo a produção de hemoglobina funcional. Os pacientes necessitam de transfusões de sangue regulares a cada 2-4 semanas desde os primeiros meses de vida.

Compreender o padrão de herrança na talassemia é fundamental, especialmente no caso de familias que têm um fiho com talassemia e pretendem ter outros filhos. Devido ao risco elevado de novos casos nas futuras gestaçõe, alguns casais podem optar por técnicas de reprodução assistida.

Padrão de Herança na Talassemia Beta

A talassemia beta é uma condição autossômica recessiva. Assim, quando ambos os pais apresentam um único gene alterado, eles podem ter sintomas leves ou ausentes e muitos não saberão serem portadores, sendo, portanto, considerados com traço da talassemia.

Quando ambos os pais apresentam traço talassêmico, poderão ser observados os seguintes padrões de herança:

• 25% de chance de o filho ter a talassemia maior (doença grave).
• 50% de chance de o filho herdar apenas o traço (portador saudável).
• 25% de chance de o filho ter sangue normal (não afetado).

 Quando um casal tem um filho com a forma grave da talassemia, dessa forma, é recomendado que seja feita uma consulta de aconselhamento genético, já que há um risco elevado de que eventuais novos filhos também desenvolvam a doença. Algumas famílias podem optar por técnicas de reprodução assistida nessas situações.

Padrão de Herança na Talassemia Alfa

A produção da proteína alfa-globina é regulada por quatro genes da alfa-globina: dois (um de HBA1 e um de HBA2) em cada cópia do cromossomo 16. A gravidade da condição está correlacionada com o número de genes alterados e, portanto, com a quantidade de cadeias de alfa-globina produzidas.

Um indivíduo herda um cromossomo com dois genes da alfa-globina de cada progenitor. Assim, ele possui um total de quatro genes da alfa-globina (α α/ α α) para produzir a quantidade necessária de cadeias alfa.

A Alfa talassemia está associada a uma delação desses genes – variando da deleção de um gene (- α/ α α) até a deleção dos quatro genes (- – / – -).

• Um ou dois genes afetados (traço talassêmico): O paciente não apresenta sinais ou sintomas ou tem sinais e sintomas leves.
• Três genes afetados (Doença da Hb H). A anemia e os sintomas serão moderados a graves.
• Quatro genes afetados (Síndrome da hidropsia fetal): forma mais grave das síndromes talassêmicas, sendo causa de morte intra-uterina ou morte logo após o nascimento.

Pacientes com traço talassêmico se dividem em dois grupos: alfa plus (α – / α –) ou alfa zero (- – / α α), o que é importante no sentido de aconselhamento genético e na probabilidade de que o casal tenha novos filhos com a doença.

Vamos considerar aqui as seguintes situações:

Situação 1: ambos os pais apresentam mutação alfa zero

Em um casal no qual ambos são portadores genético do traço de alfa-talassemia zero, em cada gravidez há:

• 25% de probabilidade do filho herdar ambas as cópias da variante recessiva do gene dos pais. Nesse caso, nenhum produto gênico funcional será produzido e a criança terá hidropsia fetal e não sobreviverá.
• 25% de probabilidade do filho herdar ambas as cópias do gene funcional. Assim, ele não terá alfa-talassemia, nem será um portador genético.
• 50% de probabilidade do filho herdar a variante recessiva do gene e a cópia funcional do gene dos pais, sendo um portador genético assintomático de alfa-talassemia, assim como os pais.

Situação 2: um pai é portador do traço alfa zero e o outro do traço alfa plus

Quando um dos pais é portador do traço de talassemia alfa zero e o outro é portador do traço de talassemia alfa plus, em cada gravidez há:

• 25% de probabilidade do filho herdar ambas as cópias da variante genética recessiva dos pais. Nesse caso, haverá produção reduzida da proteína funcional e a criança terá doença da hemoglobina H.
• 25% de probabilidade de um filho herdar ambas as cópias do gene funcional. Ele não terá talassemia alfa nem será portador genético.
• 50% de probabilidade de um filho herdar a variante genética recessiva e a cópia funcional do gene dos pais, sendo portador genético assintomático da talassemia alfa, assim como qualquer um dos pais.

Os sinais e sintomas da talassemia variam de acordo com a gravidade da doença (maior, intermediária ou menor/traço) e a idade do paciente. Eles estão relacionados à anemia crônica e à destruição de glóbulos vermelhos.

Recém-nascidos e Bebês (0 a 2 anos)

Os sintomas nessa faixa etária estão relacionados principalmente à Talassemia Maior. Eles geralmente se manifestam após os 6 meses de vida, quando a hemoglobina fetal é substituída pela hemoglobina do adulto (defeituosa), podendo incluir:

• Palidez intensa
• Sonolência e irritabilidade, apatia ou irritação excessiva.
• Fadiga
• Baixo apetite e problemas para se alimentar.
• Icterícia:Pele ou olhos amarelados.
• Aumento do baço (esplenomegalia) e do fígado.
• Crescimento lento

Crianças (2 a 12 anos)

Sintomas nessa faixa etária costumam ser percebidos tanto na Talassemia Maior quanto na intermediária, podendo incluir:

• Anemia grave, com necessidade de transfusões de sangue (na forma maior).
• Deformidades ósseas: Alterações na face e crânio (ossos da face proeminentes, maxilar superior saliente). Isso acontece por conta do aumento e hiperatividade da medula óssea, tentando compensar a falta de sangue.
• Atraso no crescimento e desenvolvimento, com crianças menores e mais magras que a média para a idade.
• Problemas ortodônticos, especialmente com mal alinhamento dentário.
• Sistema imune enfraquecido, com infecções frequentes.
• Barriga aumentada, por conta do aumento do baço.

Adolescentes e Adultos

A Talassemia Minor (Traço Talassêmico) geralmente segue assintomática, embora possa levar a uma leve anemia, com cansaço discreto. Os sintomas são mais evidentes nas Talassemias Maior/Intermediária, podendo incluir:

• Atraso na puberdade.
• Problemas cardíacos decorrentes do acúmulo de ferro (hemossiderose) ou anemia crônica, incluindo arritmias ou insuficiência cardíaca.
• Problemas no fígado e diabetes, também pelo excesso de ferro.
• Icterícia (Pele amarelada).
• Feridas na pele.
• Fadiga importante ou extrema.

As possíveis complicações da Talassemia moderada a grave incluem:

Sobrecarga de ferro

Pessoas com talassemia podem ter excesso de ferro em seus corpos, seja pela doença ou por transfusões de sangue frequentes.

O excesso de ferro é tóxico principalmente para o coração, fígado e sistema endócrino, podendo resultar em insuficiência cardíaca (principal causa de morte), cirrose hepática, diabetes e distúrbios hormonais. A terapia de quelação de ferro contínua é necessária para evitar danos graves.

Infecção

Pessoas com talassemia têm um risco aumentado de infecção. Isso é especialmente verdadeiro no caso de remoção do baço.

Deformidades Ósseas

A Talassemia pode fazer com que a medula óssea se expanda e os ossos se alarguem. Isso pode resultar em estrutura óssea anormal, especialmente no rosto e crânio.

A expansão da medula óssea também torna os ossos finos e quebradiços, aumentando o risco para fraturas.

Esplenomegalia (baço aumentado)

O baço é um órgão importante para o combate a infecções e para filtrar material indesejado, incluindo as células sanguíneas velhas ou danificadas.

A Talassemia é frequentemente acompanhada pela destruição de um grande número de glóbulos vermelhos. Isso faz com que o baço aumente e trabalhe mais do que o normal.

Um baço aumentado (esplenomegalia) pode piorar a anemia e reduzir a vida dos glóbulos vermelhos transfundidos. Se o baço ficar muito grande, poderá ser indicada uma cirurgia para removê-lo.

Retardo de Crescimento

A anemia pode retardar o crescimento de uma criança e atrasar a puberdade.

Problemas cardíacos

Insuficiência Cardíaca Congestiva e Arritmia Cardíaca podem estar associados à Talassemia grave.

O traço talassêmico é comumente detectado quando o exame direto do sangue periférico de rotina e hemograma completo revelam uma anemia microcítica e alta contagem de eritrócitos.

Já a talassemia moderada a grave costuma se manifestar clinicamente nos primeiros dois anos de vida.

O diagnóstico pode ser confirmado por meio do exame de sangue, quando se observa uma anemia hemolítica microcítica.

Os níveis séricos de bilirrubina, ferro e ferritina também estão aumentados.

Na talassemia beta maior, a anemia é grave, geralmente com hemoglobina ≤ 6 g/dL. A contagem de eritrócitos é elevada em relação à hemoglobina.

O esfregaço sanguíneo é praticamente diagnóstico, mostrando alterações morfológicas características.

Formas leves de traço de talassemia não precisam de tratamento.

Para talassemia moderada a grave, os tratamentos a serem considerados pelo Médico Hematologista podem incluir:

Transfusões de sangue frequentes

Formas mais graves de Talassemia geralmente requerem transfusões de sangue frequentes, em muitos casos a cada poucas semanas.

Com o tempo, as transfusões de sangue causam um acúmulo de ferro no sangue, o que pode danificar o coração, o fígado e outros órgãos.

Terapia de Quelação

Este é um tratamento para remover o excesso de ferro do sangue.

Algumas pessoas com talassemia que não fazem transfusões regulares também podem desenvolver excesso de ferro.

A quelação é feita por meio de medicamentos específicos. Ela é geralmente iniciada quando os níveis de ferritina sérica estiverem > 1.000 ng/mL ou após cerca de 1 a 2 anos de transfusões programadas.

Esplenectomia

A esplenectomia (remoção do baço) pode ser considerada no caso de pacientes com necessidade de transfusões frequentes, na presença de esplenomegalia.

Ela pode diminuir a destruição das hemácias e a necessidade de transfusão.

Transplante de Medula Óssea

Para crianças com talassemia grave, o Transplante de Medula Óssea pode eliminar a necessidade de transfusões de sangue ao longo da vida.

Consequentemente, elimina também a necessidade de medicamentos para controlar a sobrecarga de ferro.

A transfusão envolve infusões de células-tronco de um doador compatível, geralmente um irmão.

Alimentação

A sobrecarga de ferro é uma consequência já esperada com a Talassemia, devido às frequentes transfusões.

Assim, é importante que se evite uma dieta com excesso de ferro. Suplementos que contenham ferro geralmente também devem ser evitados.

Por outro lado, suplementos de ácido fólico e de vitamina B podem ser indicados para ajudar na produção de novos glóbulos vermelhos.

Medidas para evitar infecções

O paciente com talassemia encontra-se mais vulnerável para infecções. Assim, alguns cuidados devem ser considerados para minimizar este risco.

Isso inclui lavar as mãos com maior frequência e evitar o contato com pessoas doentes.

Isso é especialmente importante para aqueles que tiveram que remover o baço.

O calendário vacinal deve incluir a vacina anual contra gripe e vacinas contra meningite, pneumonia e hepatite B.