Melanoma

O que é o melanoma?

Melanoma é um tipo de câncer de pele que se desenvolve a partir de uma mutação nos melanócitos, as células da pele que produzem melanina. A melanina é o pigmento que dá cor à pele.

Esta é a forma mais grave de câncer de pele. Ainda assim, ele pode ser tratado com sucesso quando descoberto precocemente.

O melanoma também pode se formar nos olhos e, raramente, dentro do corpo, como no nariz ou na garganta.

Quais os sintomas do melanoma?

Os melanomas podem se desenvolver em qualquer parte do corpo. No entanto, eles são mais comuns em áreas expostas ao sol, como costas, pernas, braços e rosto.

O melanoma também pode ocorrer em áreas que não recebem muita exposição ao sol, como as solas dos pés, palmas das mãos e leito das unhas. Esses melanomas ocultos são mais comuns em pessoas com pele escura.

Os primeiros sinais e sintomas do melanoma geralmente são:

Uma mudança no tamanho, forma ou cor de uma pinta pré-existente
Aparecimento de nova pinta, geralmente pigmentada ou de aparência incomum.

As características de uma pinta que devem chamar a atenção para a possibilidade de um câncer de pele (incluindo o melanoma) incluem:

Assimetria: a forma de uma metade da mancha não coincide com a outra metade.
Borda: as bordas são irregulares, entalhadas ou dentadas.
Cor: o melanoma pode ter áreas com colorações diferentes em uma mesma mancha. Tons de preto, marrom e bege podem estar presentes na mesma mancha. Outras cores também podem ser vistas.
Diâmetro: especialmente aquelas maiores do que 6 mm.
Evolução: a pinta vem mudando de tamanho, forma, cor ou aparência.

Vale considerar aqui que as manchas do melanoma podem ser muito diferentes umas das outras. Algumas podem mostrar todas as alterações listadas acima, enquanto outros podem ter apenas uma ou duas características incomuns.

Melanomas ocultos

Os melanomas também podem se desenvolver em áreas do corpo que têm pouca ou nenhuma exposição ao sol, como os espaços entre os dedos dos pés e nas palmas das mãos, plantas dos pés, couro cabeludo ou genitais.

Estes melanomas são muitas vezes denominados de ocultos, já que estão em áreas onde não são facilmente vistas.

Quando o melanoma ocorre em pessoas de pele escura, é mais provável que ele ocorra em uma área oculta.

Alguns tipos de melanomas ocultos incluem:

Melanoma sob uma unha;
Melanoma na boca, trato digestivo, trato urinário ou vagina;
Melanoma no olho.

Qual a causa do melanoma?

As duas principais causas de melanoma são os raios ultravioleta nocivos do sol e o uso de câmaras de bronzeamento UV.

Diferentemente de outros tipos de câncer de pele, no entanto, o melanoma muitas vezes aparece em áreas não expostas ao sol. Isso indica que outros fatores além da exposição aos raios ultravioleta também contribuem para o aparecimento do câncer.

Cada vez que a luz ultravioleta atinge a pele, ela pode danificar parte do DNA dentro das células. O corpo então tenta reparar esse dano.

Eventualmente, a lesão aumenta além da capacidade de recuperação da pele, podendo levar a o desenvolvimento das mutações características do câncer de pele.

Quando esta mutação acontece nos melanomas, o paciente desenvolve o câncer de pele.

Fatores de risco

Fatores que podem aumentar o risco de melanoma incluem:

Pessoas regularmente expostas ao sol, como aquelas que desempenham atividades recreativas ou profissionais ao ar livre;
Pessoas de pele clara, cabelos loiros ou ruivos e olhos azuis. Ainda assim, o melanoma também pode acometer pessoas negras;
Idosos;
Pessoas com histórico pessoal ou familiar de câncer de pele;
Pessoas com muitas manchas e pintas na pele;
Pessoas com outras doenças dermatológicas;
Pessoas com algum tipo de imunodeficiência.

Diagnóstico

O médico dermatologista pode desconfiar do câncer de pele a partir das queixas do paciente e da inspeção de uma lesão suspeita.

A confirmação é feita por meio da biópsia da pele, seguida de avaliação da amostra no laboratório.

A biópsia não apenas confirma o diagnóstico do câncer, mas também identifica qual o tipo de câncer de pele.

Uma vez confirmado o diagnóstico do melanoma, outros exames podem ser solicitados para fazer o

estadiamento do tumor e para avaliar se ele já se espalhou para outras áreas do corpo, conforme descrito abaixo.

Estadiamento do melanoma

Para atribuir um estágio ao melanoma, o primeiro passo é determinar a espessura da lesão na amostra da biópsia. Em geral, quanto mais espesso o tumor, mais grave é a doença.

Nos melanomas mais finos, a cirurgia para remover o câncer e algum tecido normal ao redor dele pode ser todo o tratamento e investigação que o paciente necessita.

Se o melanoma for mais espesso, exames adicionais são realizados para verificar se o câncer se espalhou.

A biópsia de gânglios linfáticos regionais (linfonodos sentinelas) poderá mostrar se estes já estão acometidos.

Se esses primeiros gânglios linfáticos estiverem livres de câncer, há uma boa chance de que o melanoma não tenha se espalhado para outras áreas.

Quando os linfonodos estão acometidos, exames de imagem são feitos para procurar sinais de câncer em outras áreas do corpo.

Os exames podem incluir radiografias, tomografia computadorizada do tórax ou o PET scan.

O sistema de estadiamento mais frequentemente usado para o melanoma é o sistema TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC), que se baseia em 3 informações principais:

Tamanho do tumor
Acometimento dos linfonodos
Presença de metástases a distância

TAMANHO DO TUMOR
CLASSIFICAÇÃO	DESCRIÇÃO
Tis	as células do melanoma estão apenas na camada superior da superfície da pele.
T0	nenhuma célula de melanoma pode ser vista onde o melanoma começou (local primário)
T1	o melanoma tem 1 mm de espessura ou menos. É dividido em T1a e T1b. T1a: o melanoma tem menos de 0,8 mm de espessura e a pele não está ulcerada. T1b: o melanoma tem menos de 0,8 mm de espessura, mas é ulcerado; ou o melanoma tem entre 0,8 mm e 1,0 mm e pode ou não ser ulcerado.
T2	melanoma tem entre 1 mm e 2 mm de espessura.*
T3	o melanoma tem entre 2 mm e 4 mm de espessura.*
T4	melanoma tem mais de 4 mm de espessura.*
* O melanoma T2 e T4 é ainda dividido em A e B, dependendo se é ulcerado ou não. A significa sem ulceração, b significa com ulceração

Linfonodos (N)
O estágio de N descreve se as células cancerígenas estão ou não presentes nos gânglios linfáticos próximos. Existem 4 estágios principais no melanoma, conforme a tabela abaixo.

LINFONODOS (N)
ESTÁGIO	DESCRIÇÃO
N0	Não há células de melanoma nos gânglios linfáticos próximos.
N1	Acometimento de um linfonodo
N2	Acometimento de 2 ou 3 linfonodos
N3	Acometimento de 4 ou mais linfonodos

Metástases
Metástase (M) descreve se o câncer se espalhou para uma parte diferente do corpo.

M0 significa que o câncer não se espalhou para outra parte do corpo.
M1 significa que o câncer se espalhou para outra parte do corpo.

Estadiamento
O câncer de pele é dividido nos seguintes etágios, conforme os critérios TNM

ESTÁGIO
T
N
M
0
Tis
N0
M0
1A
T1a
N0
M0
1B
T1b, T2a
N0
M0
2A
T2b, T2a
N0
M0
2B
T3b, T4a
N0
M0
2C
T4b
N0
M0
3
Qualquer T
N1, N2, N3
M0
4
Qualquer T
Qualquer N
M1

Tratamento

O tratamento do melanoma depende do tamanho e estágio do câncer, da saúde geral paciente e das preferências individuais do paciente.

Estágio 0 (melanoma in situ)

O melanoma in situ geralmente é tratado por meio de cirurgia, com remoção do melanoma e de uma pequena margem de pele normal ao seu redor.

A amostra removida é então enviada para um laboratório para ser examinada com um microscópio. Se forem observadas células cancerígenas nas bordas da amostra, uma segunda excisão mais ampla da área pode ser feita.

Para melanomas em áreas sensíveis da face, alguns médicos podem usar a cirurgia de Mohs ou mesmo creme de imiquimode se a cirurgia puder desfigurar, embora nem todos os médicos concordem com esses usos.

Estágio 1

O melanoma de estágio I é normalmente tratado por excisão ampla (cirurgia para remover o melanoma, bem como uma margem de pele normal ao redor). A largura da margem depende da espessura e localização do melanoma.

Na maioria das vezes, nenhum outro tratamento é necessário.

Em alguns casos, a biópsia do linfonodo sentinela poderá ser recomendada, para pesquisar a presença

de câncer nos linfonodos próximos, especialmente se o melanoma estiver no estágio IB ou tiver outras características que aumentam a probabilidade de disseminação.

Se a biópsia do linfonodo sentinela não encontrar células cancerígenas nos gânglios linfáticos, nenhum tratamento adicional é necessário, embora um acompanhamento próximo ainda seja importante.

Se forem encontradas células cancerígenas, pode ser recomendada uma dissecção mais ampla dos linfonodos regionais ou mesmo sua remoção completa. No entanto, estes casos passam a ser classificados como estágio 3, não mais estágio 1.

Além disso, poderá ser recomendada a imunoterapia ou a terapia alvo para tentar diminuir a chance de o melanoma voltar.

Estágio 2

O tratamento no estágio 2 segue o mesmo princípio do tratamento no estágio 1. No entanto, a probabilidade de metástases ocultas é maior e o prognóstico pior.

Estágio 3

O melanoma no estágio 3 é aquele que já acometeu os linfonodos regionais no momento do doagnóstico.

O tratamento cirúrgico geralmente requer ampla excisão do tumor primário, da mesma forma como é feito nos tumores em estágio 2 ou 3. Além disso, deve ser realizada a remoção dos linfonodos.

Após a cirurgia, o tratamento adjuvante por meio de imunoterapia e terapia alvo ajuda a diminuir o risco de recidiva.

Alguns pacientes podem ser indicados a realizar radioterapia no local de onde os gânglios linfáticos forma removidos.

Estágio 4

Melanomas de estágio IV já se espalharam para outras áreas do corpo, ou seja, já formou metástase. Tumores de pele ou gânglios linfáticos aumentados que causam sintomas geralmente podem ser removidos por cirurgia ou tratados com radioterapia.

As metástases em órgãos internos podem ou não serem removidas, dependendo de quantas existem, onde estão e da probabilidade de causarem sintomas.

As metástases que causam sintomas, mas não podem ser removidas, podem ser tratadas com radioterapia, imunoterapia, terapia alvo ou quimioterapia.

O tratamento de melanomas generalizados mudou nos últimos anos, pois novas formas de imunoterapia e drogas direcionadas demonstraram ser mais eficazes do que a quimioterapia.