Medicamentos para a Obesidade

A obesidade é uma doença crônica que resulta em mecanismos redundantes e adaptativos para preservar energia. Ela pode ter características bastante diversas de pessoa para pessoa.

A perda de peso sustentada é um objetivo bastante desafiador e muitas vezes frustrante, sendo que as medidas e os medicamentos que servem para uma pessoa nem sempre funcionam para outra.

Os medicamentos não devem ser a primeira escolha para o tratamento da doença. Entretanto, eles podem ser considerados especialmente no paciente com Índice de Massa Corpórea (IMC) superior a 30 e que não tiveram sucesso com outras medidas de tratamento adequadamente instituídas. Podem também ser considerados quando o IMC é superior a 27 em um paciente com outras comorbidades.

Novos medicamentos recentemente aproados estão de fato revolucionando o tratamento da obesidade. Muito mais pessoas estão conseguindo ter perdas mais significativas de peso do que aquilo que era obtido com outros medicamentos.

Infelizmente, no entanto, esses medicamentos estão sendo muitas vezes usados como primeira linha de tratamento, sem uma real mudança no estilo de vida, o que compromete o resultado de longo prazo e torna o reganho de peso muito mais provável.

Para escolher o melhor remédio para obesidade, é importante entender como cada medicamento irá interferir na perda de peso e entender quais os fatores que podem estar contribuindo para o acúmulo de gordura.

Estes fatores podem ser divididos em dois grupos: Determinantes do comportamento alimentar e Determinantes do gasto energético.

De acordo com um estudo feito com 450 pacientes (4), mostramos na imagem ao lado os principais causas da obesidade.

Determinantes do comportamento alimentar

Os determinantes do comportamento alimentar incluem os impulsos homeostáticos e hedônicos para se alimentar.

• O comportamento alimentar homeostático, controlado principalmente pelo eixo cérebro-intestino, envolve fome (desejo de comer), saciedade (calorias necessárias para atingir a plenitude) e o tempo de saciedade (duração da plenitude).
• O comportamento alimentar hedônico é o desejo de comer para lidar com emoções positivas ou negativas.

Estes impulsos, por sua vez, podem ser influenciados por diferentes fatores, incluindo a genética, escolha e distribuição dos alimentos entre as refeições, massa muscular total, estresse, qualidade do sono, atividade física, comportamentos à mesa (especialmente a velocidade com que se alimenta) e outros.

Determinantes do gasto energético

Os principais fatores determinantes do gasto energético incluem:

• Gasto energético de repouso;
• Atividade física sem exercício (energia gasta com as atividades usuais do dia a dia);
• Efeito termogénico dos alimentos (energia gasta para digerir os alimentos);
• Gasto energético com o exercício.

No Brasil, atualmente, existem diferentes medicamentos usados para o tratamento da obesidade, incluindo:

• Sibutramina;
• Orlistate;
• Bupropiona e Naltrexona
• agonistas de GLP-1/GLP-1-GIP

A sibutramina é um medicamento do tipo simpatomimético.

Ela foi inicialmente estudada como uma possibilidade de tratamento para a depressão, para a qual se mostrou pouco eficaz.

Em contrapartida, ela demonstrou impactos significativos na perda de peso, dando-se prosseguimento a ensaios clínicos para comprovar sua ação com essa finalidade, para o qual se mostrou eficaz.

Estudos mostram uma perda de peso de ≥ 5% em 6 meses por 77% dos participantes (5).

A perda de peso com a medicação acontece por meio da inibição da recaptação de noradrenalina, serotonina e dopamina, responsáveis pelos efeitos anorexigênicos do fármaco, pelo aumento do gasto de energia e saciedade precoce.

Por outro lado, estudos mostram importantes efeitos colaterais

Seus principais efeitos adversos estão relacionados ao sistema cardiovascular. Estudos mostraram pequenos aumentos médios na pressão sanguínea e na frequência cardíaca com a medicação. Nos pacientes com risco cardiovascular aumentado, foi observado um aumento no risco de Infarto do Miocárdio, razão pela qual a Sibutramina foi retirada do mercado em países como Estados Unidos e Canadá (6).

O orlistate trata-se de um inibidor da lipase pancreática, uma enzima que participa do processo de digestão da gordura. Assim, o medicamento age reduzindo a absorção intestinal de gordura.

Com a menor absorção de gordura, o Orlistate leva a uma perda de peso corporal e a uma melhora nos níveis da glicemia de jejum e na hemoglobina glicosilada.

Seus principais efeitos adversos estão relacionados ao trato gastrointestinal e incluem principalmente esteatorréia (excesso de gordura nas fezes), aumento da frequência de defecação, fezes líquidas, urgência fecal e flatulência.

Esta é uma medicação pouco popular para o tratamento da obesidade, devido a seus incômodos efeitos colaterais.

A Bupropiona é um inibidor da recaptação de dopamina e norepinefrina. Ela é atualmente aprovada para tratamento de depressão e para a cessação do tabagismo.

Já a Naltrexona é um antagonista de receptor opioide. Ela foi inicialmente aprovada como tratamento da dependência aos opiáceos e, posteriormente, da dependência ao álcool.

Quando tomados separadamente, os dois compostos têm pouco efeito sobre o peso corporal. Mas, quando de forma combinada, eles ajudam a eliminar até 7% da gordura corporal.

A combinação da Bupropiona e da Naltrexona tem ação também sobre os mecanismos cerebrais de prazer e recompensa, implicados na compulsão alimentar.

O Topiramato é um medicamento normalmente usado para controlar a enxaqueca e também para controlar conclusões em pacientes com epilepsia.

Além disso, ele age no hipotálamo, região do cérebro que regula a saciedade.

Como efeitos colaterais, o Topiramato pode provocar o adormecimento e formigamento em várias partes do corpo, náuseas, problemas de memória e muitas dificuldades com o reflexo motor, além de sonolência e dificuldade de concentração.

As incretinas são hormônios produzidos no intestino e que ajudam a controlar o açúcar no sangue. Eles são liberados após as refeições e atuam principalmente aumentando a secreção de insulina e retardando o esvaziamento do estômago.

Já os “incretinomiméticos” são medicamentos que imitam a ação dessas incretinas (como o GLP-1 ou a GIP). São medicamentos usados no tratamento do diabetes tipo 2, sendo que alguns deles foram aprovados também para o tratamento da obesidade.

Os agonistas de GLP-1 disponíveis no Brasil incluem semaglutida (Ozempic®, Rybelsus®, Wegovy®) e a Liraglutida (Victoza®, Saxenda®).

Eles ajudam no controle do Diabetes tipo 2 e no tratamento da obesidade de diferentes maneiras:

• Aumentam a liberação de insulina:Estimulam o pâncreas a liberar mais insulina quando os níveis de glicose estão elevados. 
• Diminuem o glucagon:

inibem a liberação de glucagon, um hormônio que aumenta o açúcar no sangue. 

• Retardo do esvaziamento gástrico:fazem com que a comida permaneça no estômago por mais tempo, o que contribui para a sensação de saciedade. 
• Promovem a saciedade: atuam no centro de saciedade do cérebro, indicando que você está satisfeito, diminuindo assim a fome e a ingestão de alimentos

Já os agonistas duplos GLP-1 e GIP são medicamentos que combinam agonistas da GLP1 com Agonistas da GIP (Polipeptídeo Insulinotrópico dependente de Glicose). Essa ação dupla pode resultar em maior eficácia na perda de peso e no controle glicêmico, quando comparado com agonistas da GLP-1.

A tirzepatida (Mounjaro®) é um agonista duplo GLP-1 e GIP. Essa ação dupla pode resultar em maior eficácia na perda de peso e no controle glicêmico, quando comparado com agonistas da GLP-1.

Os incretinomiméticos podem causar efeitos colaterais gastrointestinais semelhantes, como náuseas, constipação e diarreia, embora alguns estudos sugiram que os efeitos colaterais do Mounjaro possam ser mais frequentes. 

Os incretinomiméticos modificaram significativamente o tratamento da obesidade nos últimos anos, com perdas mais significativas de peso do que com as medicações previamente disponíveis:

Wegovy / Ozempic (semaglutida)

• No ensaio clássico com semaglutida para obesidade, a perda média foi de 14,9% do peso corporal inicial após 68 semanas de tratamento.
• Outro estudo com seguimento de 2 anos mostrou que 44,2% dos participantes mantinham ao menos 10% de perda de peso. 22,9% tiveram perda de  15% do peso inicial após 104 semanas (1)

Mounjaro (tirzepatida)

• Num estudo em adultos com obesidade/sobrepeso sem diabetes, a tirzepatida levou a uma redução média de peso em 72 semanas de aproximadamente 20,2% (1). Em termos absolutos, isso correspondeu a uma perda média de aproximadamente 22,8 kg em cerca de 18 meses. 64,6% dos pacientes tiveram 15% ou mais de perda de peso.
• Em comparação com a Semaglutida, a tirzepatida tende a promover uma perda maior de peso.  Em um estudo comparativo, a tirzepatida teve 20,2% de perda, enquanto a semaglutida levou a uma perda de 13,7% em 72 semanas.