Linfoma MALT Gástrico

O linfoma MALT (tecido linfoide associado à mucosa) é um tipo de linfoma não-Hodgkin de crescimento lento que surge em tecidos mucosos, mais comumente na mucosa gástrica (estômago). Ele representa cerca de 5% dos casos de câncer gástrico.

A maior parte dos casos estão associados ao H. pylori; uma bactéria muito comum que afeta as células da mucosa gástrica. Ainda assim, apenas uma pequena parcela dos indivíduos infectados desenvolverá linfoma.

Diferentemente do adenocarcionoma gástrico, que é o tipo mais comum de câncer de estômago, o linfoma MALT é pouco agressivo, tem alta probabilidade de cura e excelente prognóstico, uma vez que seja identificado em suas fases iniciais.

Cerca de 90% dos casos de linfoma MALT estão associados a uma infecção pelo H. Pylori, uma bactéria resistente à acidez e que está presente no estômago de grande parte da população.

O H. Pylori destrói muito lentamente a mucosa do estômago, levando a um quadro de gastrite atrófica. Quando isso acontece, a produção do muco que protege a parede do estômago fica comprometida, deixando ela vulnerável aos efeitos do suco gástrico.

A inflamação crônica causada pelo H. pylori pode também estimular a formação progressiva de tecido linfoide na mucosa gástrica. Com o tempo, esse estímulo imunológico persistente pode favorecer transformação neoplásica dos linfócitos B presentes nesse tecido linfoide, levando ao desenvolvimento do linfoma MALT.

Os sintomas costumam ser inespecíficos e frequentemente semelhantes aos da gastrite ou da úlcera gástrica, o que pode atrasar o diagnóstico.

Os sintomas mais comuns incluem:

• dor ou desconforto epigástrico;
• sensação de má digestão;
• náuseas;
• empachamento;
• perda de apetite;
• saciedade precoce;
• perda de peso;
• fadiga.

Em muitos casos, os sintomas são leves e lentamente progressivos. Além disso, diferentemente de outros linfomas, sintomas sistêmicos clássicos (“sintomas B”), como febre, suor noturno e perda de peso importante, são menos frequentes nas formas localizadas de baixo grau.

O diagnóstico do linfoma MALT geralmente se inicia com uma endoscopia digestiva alta. Nesse exame, um tubo com uma microcâmera em sua extremidade é passado a partir da boca através do trato digestivo até chegar ao estômago, onde áreas suspeitas são biopsiadas.

O diagnóstico, no entanto, pode ser bastante desafiador, já que tanto o aspecto macroscópico das lesões (visto na endoscopia) como os achados microscópicos (observados na biópsia) podem ser inespecíficos e facilmente confundidos nas fases iniciais com os achados de uma gastrite crônica, úlceras ou inflamações benignas.

Idealmente, múltiplas biópsias obtidas de diferentes regiões do estômago. As biópsias podem precisar ser repetidas e, em muitos casos, pode ser válido realizar a revisão da análise da lâmina por patologistas com maior experiência.

Em alguns casos iniciais, diferenciar a inflamação reacional intensa de linfoma verdadeiro pode não ser fácil. Quando presentes. as lesões linfoepiteliais são consideradas um dos achados mais característicos do linfoma MALT. Elas ocorrem quando os linfócitos neoplásicos infiltram e destroem glândulas da mucosa gástrica.

Imunohistoquímica

A imunohistoquímica é um exame laboratorial feito a partir do tecido de biópsia que identifica proteínas específicas (antígenos) na superfície ou no interior das células cancerígenas.

No linfoma MALT, ela ajuda a identificar o tipo celular do tumor e diferenciar o linfoma de outras doenças linfoproliferativas:

• No linfoma MALT gástrico, as células geralmente expressam marcadores de linfócitos B, incluindo CD20, CD79a e PAX5.
• Ao mesmo tempo, costumam ser negativas para marcadores associados a outros tipos de linfoma, como CD5, CD10 e Cyclin D1.

Outra informação obtida a partir da imunohistoquímica é o Ki-67, um índice que indica a velocidade de proliferação e crescimento das células tumorais. Ele indica a porcentagem de células que estão ativamente se dividindo (se multiplicando) em uma amostra de câncer. Valores mais altos sugerem tumores mais agressivos, enquanto valores baixos indicam crescimento mais lento

No linfoma MALT, o índice Ki-67 pode ser utilizado para avaliar a atividade proliferativa das células tumorais. Nos linfomas MALT, esse índice geralmente é relativamente baixo.

Estudos moleculares

Os estudos moleculares ajudam a confirmar a expansão monoclonal dos linfócitos B.

Além disso, algumas alterações cromossômicas específicas podem ser identificadas, as quais são importantes para prever a resposta a certos tipos de tratamento.

A translocação t(11;18), por exemplo é particularmente importante porque pode indicar menor resposta à erradicação do H. pylori. Assim, pacientes com essa alteração frequentemente apresentam menor chance de regressão completa apenas com antibióticos.

Uma vez confirmado o diagnóstico, é necessário avaliar extensão da doença, o que é feito por meio da classificação de Lugano para linfomas gastrointestinais:

• Estágio I: Doença limitada ao estômago.
• Estágio II: Comprometimento de linfonodos próximos.
• Estágio IV: Doença disseminada para outros órgãos ou tecidos distantes.

A maioria dos pacientes é diagnosticada em estágios iniciais. Uma observação importante é que no Linfoma MALT não há um Estágio III, diferentemente de outras formas de Linfoma não Hodgkin.

O tratamento depende principalmente da presença de H. pylori, do estágio, do grau histológico, da profundidade tumoral e da resposta inicial.

Erradicação do H. pylori

Nos casos iniciais associados ao H. pylori, a erradicação da bactéria é frequentemente o primeiro tratamento.

Para isso, o tratamento deve envolver o uso de dois ou mais antibióticos em um esquema de 10 a 14 dias, combinado com um inibidor da bomba de prótons.

Em muitos casos, o câncer que pode regredir apenas com tratamento antibiótico.

Radioterapia

Pacientes sem resposta adequada ao tratamento da bactéria ou sem infecção por H. pylori podem necessitar de tratamento com radioterapia.

O linfoma MALT costuma ser bastante radiossensível, e as taxas de controle local são elevadas.

Quimioterapia e imunoterapia

Em casos mais avançados ou disseminados, podem ser utilizados quimioterapia, imunoterapia ou uma combinação desses tratamentos.

Cirurgia

Atualmente, a cirurgia raramente é o tratamento principal.

Ela costuma ser reservada para casos de complicações, incluindo perfuração ou sangramento grave.

O prognóstico do linfoma MALT gástrico geralmente é muito bom, especialmente nos casos localizados.

As taxas de sobrevida são elevadas, particularmente quando o diagnóstico é precoce, a doença permanece restrita ao estômago e existe boa resposta à erradicação do H. pylori.

Entretanto, é necessário acompanhamento contínuo, uma vez que as recorrências não são incomuns. Além disso, alguns casos podem sofrer uma transformação para linfoma mais agressivo.