Lesão no Menisco

O menisco é uma cartilagem que fica dentro do joelho e cuja principal função é o amortecimento de cargas.

Além disso, ele auxilia no “encaixe” do fêmur (osso da coxa) sobre a tíbia (osso da perna). Desta forma, ele aumenta a área de contato entre os dois ossos.

O menisco também tem um papel secundário na estabilização do joelho.
Cada joelho possui dois meniscos: um medial (na parte interna) e um lateral (na parte externa).

A maior parte das lesões ocorre a partir dos 40 anos. Isso porque, nesta idade, já é esperado algum grau de desgaste nos meniscos, tornando-os mais frágeis.

Além da idade, artrose e mau alinhamento dos joelhos são outros fatores que favorecem a ocorrência destas lesões.

Quanto mais frágil o menisco, menor a energia necessária para que ocorra a lesão. É comum que estes pacientes refiram que a dor se iniciou após um movimento banal. Sair do carro ou se agachar para pegar um objeto no chão, por exemplo, podem ser suficientes para causar a lesão. Entretanto, alguns pacientes não recordam de nenhum gesto específico que tenha dado origem à dor.

Em pacientes jovens, a força necessária para que o menisco se rompa é bem maior. Dificilmente isso irá acontecer sem a associação de outras lesões, incluindo a cartilagem articular ou os ligamentos do joelho.

As lesões no menisco são muito diferentes umas das outras. Entender as características de cada lesão é fundamental para a indicação do tratamento e para determinar o prognóstico.

Entre as características que devemos levar em consideração na avaliação da lesão do menisco, incluem-se:

• Menisco acometido: as lesões do menisco medial são mais frequentes, porém as lesões do menisco lateral têm pior prognóstico, com maior risco de evolução para artrose no joelho;
• Localização da lesão: as lesões podem acometer a raiz do menisco, o corno posterior, o corpo ou o corno anterior. Elas podem ser mais centrais ou mais periféricas;
• Morfologia da lesão: As lesões podem ser verticais, horizontais, radiais, com flap, complexa ou em alça de balde.

As lesões nos meniscos são muito diferentes umas das outras e podem se apresentar de formas completamente diferentes.

Alguns pacientes com lesão mais extensa podem chegar ao pronto atendimento com o joelho completamente bloqueado. Eventualmente, podem precisar de cirurgia de urgência para desbloquear o joelho. Isso acontece especialmente no caso da lesão em alça de balde.

Outros não apresentam qualquer sintoma relacionado à lesão no menisco. Eles somente descobrem a lesão ao realizar um exame por qualquer outro motivo.

A queixa principal do paciente é uma dor bem localizada. O paciente é capaz de apontar com o dedo o local da dor. Ela piora com o esforço e, especialmente, com movimentos de mudança de direção ou torção.

O local exato da dor e os movimentos que causam a dor varia conforme a região do menisco que está machucada.

Pacientes com lesão de menisco, mas com dor mal localizada e que piora no repouso, precisam avaliar outras possíveis causas para a dor. Em especial, a artrose no joelho precisa ser considerada.

A ressonância magnética é o exame mais indicado para a avaliação da lesão no menisco.

Ela mostra as características da lesão (vertical, horizontal, em flap, alça de balde, radial, degenerativa), a localização (raiz, corno posterior, corpo, corno anterior), se a lesão é mais periférica ou central e o tamanho da lesão.

A radiografia simples, ainda que não mostre o menisco propriamente dito, é importante para avaliar eventual artrose no joelho. Esta combinação de artrose no joelho e lesão no menisco é bastante comum.

O diagnóstico, porém, precisa estar fundamentado no conjunto de informações obtidas com a história clínica, exame físico e exames de imagem.

Na medicina, temos uma máxima que diz que “devemos tratar pacientes, não exames”.

Nas lesões no menisco, esta regra é mais importante do que nunca. Isso porque lesões muito parecidas nos exames de imagem podem causar sintomas completamente diferentes e necessitar de tratamento também diferentes.

Até pouco tempo atrás, os meniscos eram considerados estruturas de menor importância.

Mesmo frente a pequenas lesões, era comum a retirada de todo o menisco, “para evitar problemas futuros”.

Hoje sabemos que os meniscos apresentam uma função primordial no joelho. Para “evitar problemas futuros”, devemos, sempre que possível, preservá-los.

Lesões no menisco de aspecto mais degenerativo, sem uma história clara de trauma, sem sinais de instabilidade nos exames de imagem e que provocam uma dor mais difusa no joelho devem ser tratadas sem cirurgia na maior parte dos casos (1).

A retirada de um fragmento de lesão no menisco nestas condições pode descompensar uma artrose e levar a uma piora da dor no joelho (2). Isso acontece especialmente na presença de mau alinhamento.

Devemos considerar o tratamento não cirúrgico principalmente nas seguintes situações:

• História clínica: dor no joelho de início gradual. O paciente não sabe dizer exatamente quando começou a doer. A dor piora à noite e melhora com as atividades;
• Exame físico: dor difusa, mal localizada. Todo o joelho dói;
• Exames de imagem: lesão complexa no menisco e lesões descritas como “de aspecto degenerativo” tendem a ser conduzidas de forma não cirúrgica, bem como os pacientes com artrose no joelho.

A cirurgia fica reservada às lesões instáveis no menisco e com sinais de bloqueio mecânico da articulação. São características que favorecem o tratamento cirúrgico:

• História clínica: dor com início súbito e especialmente após um trauma ou entorse do joelho;
• Exame físico: dor bem localizada. Geralmente o paciente aponta com o dedo o local da dor, que coincide com o local da lesão observada nos exames de imagem;
• Ressonância magnética: lesão em menisco sem sinais de degeneração, extensa ou com flap e lesões em alça de balde, entre outras.

Muitos pacientes apresentam lesões com características intermediárias entre aquelas de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico. Nestes casos, deve-se iniciar o tratamento de forma não cirúrgica e avaliar a resposta do paciente.

Se a dor melhorar, o tratamento sem cirurgia poderá ser mantido. Caso contrário, o tratamento cirúrgico pode, então, ser reconsiderado.

O tratamento cirúrgico das lesões de menisco é feito pelo Ortopedista Especialista em Joelho por meio da artroscopia do joelho.

O procedimento consiste na visualização das estruturas internas do joelho, incluindo os meniscos, através de uma microcâmera introduzida na articulação.

Para isso, duas pequenas incisões de 5 a 10mm são feitas na parte da frente do joelho. No caso de sutura do menisco, outras incisões podem eventualmente ser realizadas.

A maior parte das lesões serão tratadas de duas formas que veremos abaixo.

Ressecção da lesão (meniscectomia)

Neste procedimento, mais simples tecnicamente, o fragmento rompido é cortado e retirado, reduzindo o tamanho do menisco.

A vantagem da meniscectomia é que ela permite um retorno mais precoce às atividades. A desvantagem é que a redução do menisco aumenta a sobrecarga sobre a cartilagem articular, elevando o risco futuro de desenvolvimento da artrose.

O risco é maior em pacientes mais jovens e aumenta proporcionalmente ao tamanho do fragmento a ser retirado.

Sutura do Menisco

Para  a Sutura do menisco, o local lesionado recebe pontos, com o objetivo de estabilizar e permitir a cicatrização da lesão.

A vantagem é que ele preserva o tamanho e a função do menisco. Desta forma, o risco de artrose no futuro diminui.

A desvantagem é que a recuperação é mais lenta e corre o risco de o menisco não cicatrizar adequadamente. Eventualmente, isso pode exigir a realização de um segundo procedimento mais adiante.

A escolha da técnica cirúrgica depende das características da lesão.

Ainda que a meniscectomia seja um procedimento mais atrativo no curto prazo, a sutura do menisco deve ser escolhida sempre que as características da lesão e do paciente forem favoráveis.

Isso depende de dois fatores:

• Possibilidade ou não de tornar a lesão mecanicamente estável por meio da sutura;
• Presença de um adequado aporte de sangue para a lesão, para que ela tenha potencial biológico para cicatrização.

Para se obter um reparo mecanicamente estável será preciso, antes de mais nada, que a qualidade tecidual do menisco seja boa.

Meniscos muito degenerados ficam com sua estrutura fragilizada. Quando o menisco é reparado e este é submetido a forças de tração, ao invés de a sutura segurar o menisco no lugar, ela acaba por rasgá-lo.

Além disso, dependendo da lesão, simplesmente não há quantidade suficiente de tecido para a colocação da sutura.

Nestes casos, melhor tirar o menisco machucado do que manter um menisco com pouca estabilidade.

Outro fator que interfere na escolha do procedimento é a vascularização do menisco.

Para isso, o menisco é dividido empiricamente em três zonas:

• Zona periférica, junto à cápsula articular: é uma região bem vascularizada e com alto potencial de cicatrização. Também chamada de zona Vermelha-Vermelha;
• Zona intermediária: região intermediária em termos de vascularização e potencial de cicatrização. Também chamada de zona vermelha-branca;
• Zona central: borda livre do menisco, localizada mais para dentro na articulação. É uma região pouco vascularizada e de baixo potencial para cicatrização. Também chamada de zona branca-branca.

Considerando-se apenas a vascularização, a tendência é de se realizar a sutura do menisco na zona vermelha-vermelha e a meniscectomia na zona branca – branca.

O tratamento nas lesões da zona vermelha-branca deve ser avaliado caso a caso.

O tratamento pós-operatório é bastante diferente na meniscectomia e na sutura de menisco.

A meniscectomia não envolve a necessidade de cicatrização do menisco após a cirurgia. Desta forma,  o paciente é permitido a fazer tudo aquilo que se sinta confortável.

Muletas podem ser usadas nos primeiros dias, mas logo o paciente retomará sua rotina. Mesmo no caso de atletas profissionais, o retorno esportivo é permitido após aproximadamente um mês.

A reabilitação após uma sutura de menisco é mais delicada. Caso se coloque muita força sobre a sutura, há o risco de os pontos se abrirem e o joelho precisar ser reoperado.

Em algumas lesões, a perna operada precisa ser mantida sem apoio e a movimentação controlada. Em outros casos, o apoio do peso e a mobilização são permitidas precocemente.

Características como o tamanho, localização e tipo da lesão, grau de degeneração do menisco e a estabilidade obtida com a sutura interferem na resistência mecânica da mesma. Todos estes fatores devem ser levados em consideração ao se prescrever o programa de reabilitação.

A clara comunicação entre médico e fisioterapeuta é fundamental para isso.