Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é um dos ligamentos centrais do joelho. Ele une o fêmur (osso da coxa) à tíbia (osso da perna). Sua função é de impedir que a tíbia se desloque para a frente em relação ao fêmur. Além disso, ele tem uma importância fundamental na estabilidade rotatória do joelho.

A ruptura do Ligamento Cruzado Anterior é a lesão cirúrgica mais comum em esportes com contato físico e mudanças de direção frequentes (1). Entre estas modalidades, destacam-se o futebol, o tênis, o basquete, o handebol e os esportes de inverno. A lesão foi e continua sendo responsável pelo fim de muitas carreiras esportivas. Felizmente, a probabilidade de retorno no mesmo nível competitivo de antes da lesão tem aumentado muito. Isso se deve às melhorias na técnica da cirurgia e na reabilitação. A reabilitação é uma parte fundamental do tratamento. Sem uma boa fisioterapia após a cirurgia, a recuperação funcional é incompleta. Queixas de dor e falta de segurança são comuns e o risco de nova lesão torna-se inaceitavelmente alto. A cirurgia é a única forma de recuperar a função do ligamento. Entretanto, o tratamento sem cirurgia pode ser considerado em casos específicos.  Pessoas mais velhas, com pouca queixa de instabilidade e que não realizam esportes de risco para o LCA toleraram muito bem a falta do ligamento (2). Esportes que não envolvam contato físico com outros atletas ou movimentos torcionais do joelho devem ser estimulados, mesmo sem  a cirurgia. Corrida, ciclismo e natação são alguns exemplos. Mesmo o esporte competitivo em alto rendimento pode ser tolerado nestas modalidades.

A possibilidade de ruptura do LCA deve ser considerada em todo paciente que apresenta dor, edema e incapacidade de apoio da perna após um trauma torcional do joelho. Nos primeiros dias, o apoio do peso na perna fica limitado e o paciente pode precisar de muletas para caminhar. Entretanto, a dor, o inchaço e a mobilidade costumam ser passageiros. Por outro lado, a falta de segurança no joelho tende a aumentar com o passar dos dias. No longo prazo, a instabilidade é a principal queixa do paciente, ainda que ela possa variar bastante. Alguns sentem o joelho instável com movimentos básicos do dia a dia. Muitos sentem-se confortáveis nas atividades diárias, mas apresentam falta de segurança com a prática esportiva. Finalmente, alguns poucos conseguem até retornar para a prática esportiva competitiva sem queixa significativa de instabilidade.

O diagnóstico é feito a partir da queixa do paciente, do exame físico e dos exames de imagem. Alguns testes clínicos são bastante específicos para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Muitos casos podem ser diagnosticados apenas com base no exame físico. A ressonância magnética é o melhor exame de imagem para visualizar o ligamento rompido. Além disso, ela ajuda na identificação de outras lesões comumente associadas com a ruptura do LCA. Entre estas lesões, devemos considerar:

• Lesões em outros ligamentos do joelho;
• Lesão da cartilagem do joelho;
• Lesão nos meniscos.

A escolha do tratamento é feita pelo Ortopedista Especialista em Joelho com base em fatores como:

• Queixas do paciente;
• Idade;
• Atividade esportiva
• Expectativas em relação ao tratamento.

Nenhum tratamento sem cirurgia será capaz de prover a cicatrização do ligamento rompido. Assim, ou o paciente realiza a cirurgia, ou  terá que conviver com a falta do ligamento. O tratamento sem cirurgia pode ser considerado especialmente para pacientes que não praticam esportes de risco para o LCA, que não estejam com queixa de instabilidade e que não sejam muito jovens. Como esportes de risco para o ligamento, entende-se aqueles com mudanças frequentes de direção ou que envolvam contato físico com outros atletas. Pacientes jovens e ativos, mesmo que apresentem pouca instabilidade, são habitualmente indicados para a cirurgia. Sem a cirurgia, eles podem ficar bem durante um mês, seis meses ou até mais. Mas, ao fazer um movimento errado com o joelho, o ligamento não estará lá para protegê-lo. No longo prazo, estas entorses de repetição, mesmo que infrequentes, tendem a cobrar o seu preço. Pacientes pouco ativos e com queixas persistentes de instabilidade precisam ser avaliados caso a caso. A lesão faz estes pacientes perderem uma musculatura que já era limitada. No caso de cirurgia, a perda muscular é ainda maior. O problema é que estes pacientes muitas vezes são de difícil aderência a um tratamento pós-operatório prolongado e que envolve fortalecimento muscular e exercícios. Com uma reabilitação mal feita, é comum que estes pacientes evoluam mal, com queixas significativas e risco intoleravelmente alto de nova lesão. Apesar das potenciais consequências, o tratamento sem cirurgia pode ser a melhor opção.  

A cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é feita por artroscopia (guiada por vídeo). Ela visa à substituição do ligamento rompido por um enxerto. O procedimento é feito sob raquianestesia e geralmente se associa a um bloqueio de nervo para o controle da dor após a cirurgia. O paciente recebe alta no mesmo dia ou no dia seguinte ao procedimento.

A Reabilitação pós-reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior deve ser iniciada de imediato após a cirurgia. Ela é tão importante para o resultado do tratamento quanto o ato cirúrgico em sí. O paciente não deve entrar para o procedimento caso não tenha discutido exaustivamente sobre a reabilitação com o seu médico. Ele precisa estar seguro de que será capaz de cumprir com o protocolo de reabilitação.

Primeiro mês

A primeira fase da reabilitação envolve a melhora da dor e do edema, recuperação da mobilidade e melhora do padrão de caminhada. No início, o paciente é recomendado a usar muletas. O apoio do peso é distribuido, parte na perna e parte na muleta. À medida que a dor e o controle do movimento melhoram, o apoio é gradativamente transferido das muletas para a perna, até que ele se sinta confortável para largar as muletas. Isso geralmente ocorre entre duas e três semanas após a cirurgia. Vale considerar aqui que o apoio do peso na perna pode ser adiado em decorrência de procedimentos associados, especialmente o tratamento de lesões no menisco ou na cartilagem articular. Assim, o uso da muleta deve ser feito conforme orientação do médico.

segundo e terceiro meses

Um mês após a cirurgia, espera-se que o paciente seja capaz de caminhar sem muletas em locais protegidos e por pequenas distâncias. O objetivo principal, neste momento, é recuperar a musculatura perdida. Dois meses após a cirurgia o joelho já está muito próximo do normal para o dia a dia. Entretanto, o ligamento ainda está mais frágil e vulnerável. Os exercícios de fortalecimento são fundamentais neste momento, mas devem ser guiado sempre por um fisioterapeuta. Isso permitirá a recuperação da força sem sobrecarregar o ligamento operado.

Quarto e quinto meses

O trote ou corrida leve são iniciados geralmente entre três e quatro meses após a cirurgia. Mas, para isso, é fundamental que se tenha boa mobilidade, ausência de inchaço e uma razoável recuperação da musculatura. Um teste de força, chamado de Dinamometria, poderá ser feito para avaliar a intensidade da perda de musculatura. A corrida é geralmente liberada quando a diferença de força entre as pernas for inferior a 30%. Caso isso não tenha sido obtido, nenhum problema. O paciente será mantido apenas com o trabalho de força, até que esteja em condições de iniciar a corrida.

sexto e sétimo meses

Uma vez que o paciente esteja conseguindo manter uma corrida contínua e sem queixas, exercícios com maior complexidade são introduzidos, incluindo:

• Acelerações e desacelerações
• Saltos
• Corrida lateral e para trás
• Mudanças de direção

Exercícios específicos do esporte são gradativamente introduzidos neste período. No caso do futebol, isso pode incluir chutes, movimentos de drible e cruzamentos, por exemplo.

Oitavo mês

Antes de realizar o retorno esportivo pleno, o atleta deverá estar participando de treinamentos plenos com a equipe, em um ambiente protegido. O objetivo é permitir um retorno progressivo ao esporte, dando tempo para que o atleta ganhe mais confiança e controle dos movimentos.

O retorno esportivo após uma cirurgia de reconstrução do LCA é guiado mais por critérios clínicos do que temporais. Para isso, o paciente deve cumprir diversos critérios, incluindo:

• Avaliação subjetiva satisfatória pelo paciente, que precisa ter confiança no joelho;
• Teste isocinético demonstrando diferença de força não superior a 10% de uma perna em relação à outra, seja para o quadríceps ou para a musculatura posterior;
• Relação de força quadríceps / isquiotibiais entre 50 e 70%;
• Testes de salto unipodal e o Y test com menos de 10% de diferença entre os membros.

Mesmo com todos estes critérios, o atleta deve ser inicialmente liberado para participar de treinos com a própria equipe. Assim, ele poderá dosar melhor a intensidade de jogo de acordo com a confiança. Além disso, há uma tendência de os companheiros de time evitarem choques mais intensos. Uma vez decidido pelo retorno, este deve ser feito de forma progressiva. No futebol, a maior parte das lesões ligamentares do joelho acontecem nos últimos 15 minutos de cada tempo, em função da fadiga muscular. No paciente que esteja voltando de cirurgia, esse risco será ainda maior, o que justifica o retorno gradativo. Como referência, ele poderá começar jogando 15 minutos, a seguir jogará 30 minutos, um tempo completo para, por fim, jogar uma partida completa.

O resultado da cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior depende de fatores como a presença de lesões associadas, condições da musculatura antes da cirurgia e aderência aos protocolos de reabilitação pós-operatória. Aproximadamente 80% dos pacientes são capazes de voltar ao esporte até um ano após a cirurgia, sendo que 65% retornam no mesmo nível anterior à lesão (3). No caso de atletas profissionais com lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior e que realizam a cirurgia precocemente, 95% retornam ao mesmo nível competitivo neste período.  

A cirurgia  de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior não é isenta de complicações. No período inicial de recuperação, a preocupação maior é com o risco de Trombose Venosa Profunda (TVP) ou de Artrofibrose. No longo prazo, a preocupação é com o risco de nova lesão e com o risco de desenvolvimento de Artrose no joelho.

Trombose Venosa Profunda

A trombose venosa profunda se caracteriza pelo entupimento de uma veia em decorrência da formação de um coágulo de sangue. Estudos mostram que aproximadamente 10% dos pacientes operados por lesão do Ligamento Cruzado Anterior desenvolvem trombose após a cirurgia, ainda que apenas metade deles se tornem sintomáticos (4). Entre os pacientes com maior risco de trombose após a cirurgia, incluem-se:

• Mulheres;
• Pacientes acima dos 40 anos;
• Obesos;
• Uso de pílulas anticoncepcionais;
• Tabagista
• Histórico pessoal ou familiar de trombose.

O uso de meias elásticas de compressão após a cirurgia ajuda a prevenir a trombose e deve ser indicada de rotina. Além disso, a mobilização precoce é fundamental. O uso de medicações anticoagulantes, por outro lado, deve ser considerado caso a caso. Ao mesmo tempo em que elas previnem a trombose, há um risco aumentado de sangramento, devendo-se assim pesar os potenciais riscos e benefícios. Deve-se suspeitar de trombose no paciente que apresenta uma dor desproporcional ao que se costuma ver na cirurgia associado a empastamento da musculatura da panturrilha. A pele na perna também pode ficar mais brilhante. Na suspeita do diagnóstico, o ultrassom venoso com doppler pode ajudar na confirmação diagnóstica. A trombose venosa profunda pode levar a uma complicação ainda mais séria, que é a embolia pulmonar. Daí a importância do diagnóstico e tratamento precoce frente a suspeita deste diagnóstico. Os tratamentos incluem o uso de medicamentos anticoagulantes, meias elásticas compressivas e elevação da perna afetada.

Artrofibrose

A artrofibrose é uma condição na qual há um acúmulo excessivo de tecido cicatricial ao redor de uma articulação. O tecido cicatricial funciona como uma cola no joelho, que se torna rígido e doloroso. Para evitar a artrofibrose, os pacientes são orientados a mobilizarem precocemente o joelho. Pacientes com “aversão ao movimento”, que ficam extremamente apreensivos em mexer o joelho por medo da dor, são especialmente suscetíveis a desenvolverem a artrofibrose. Fisioterapia precoce, de preferência já no dia seguinte à cirurgia, e outras medidas analgésicas, como o uso de gelo e medicações anti-inflamatórias, também ajudam a evitar a artrofibrose. O tratamento inicial envolve o uso de medicações anti-inflamatórias e gelo. A fisioterapia deve buscar uma mobilização progressiva, mas sempre respeitando a dor do paciente. Quando a fisioterapia não é suficiente para recuperar a mobilidade, pode ser indicada a remoção cirúrgica do tecido cicatricial em excesso, o que é feito por meio de artroscopia. Nestes casos, é importante enfatizar a necessidade de reabilitação precoce, já que a recidiva da artrofibrose é bastante comum frente a falta de movimento.

Relesão do Ligamento

O rompimento do neoligamento após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é a complicação que mais preocupa os cirurgiões de joelho. Considerando-se todos os pacientes submetidos à reconstrução do LCA, o índice de relesão varia de 5 a 10%; mas, em grupos de alto risco, pode alcançar até 30% dos pacientes (5, 6). Por melhor que seja a cirurgia e a recuperação pós-operatória, o paciente que já sofreu uma lesão do LCA sempre estará sob maior risco de nova lesão. O risco é ainda maior em jovens atletas que retornam para esportes considerados de alto risco. A nova lesão pode ser simplesmente o resultado de um novo trauma em um atleta altamente vulnerável. Entretanto, uma recuperação incompleta da força e da função da musculatura deixa o paciente operado muito mais vulnerável.

Artrose pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Pacientes submetidos à reconstrução do ligamento Cruzado Anterior apresentam risco 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão. Mesmo pacientes com a cartilagem íntegra no momento da cirurgia e que apresentam boa recuperação inicial após o procedimento apresentam risco aumentado para desgaste no joelho. Assim, acredita-se que o desgaste seja decorrente não da cirurgia, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão. A presença de lesão no menisco, principalmente em pacientes submetidos a uma meniscectomia, aumenta a sobrecarga e o risco de desenvolvimento futuro de artrose no joelho.