Lesão Labral do Quadril

O labrum ou lábio acetabular é uma estrutura fibrocartilaginosa que recobre a borda do acetábulo (região da bacia onde se encaixa a cabeça do fêmur).

Sua principal função é atuar como um selante na articulação. Muito parecido com o que acontece com as tampinhas plásticas em um copo de requeijão: ele mantém uma pressão negativa dentro da articulação e impede que o quadril saia do lugar.

Com a Lesão Labral do Quadril, esta tampa é “rompida”, a pressão negativa se perde e o quadril pode se tornar mais instável.

Diversos fatores podem contribuir para a ocorrência das lesões labrais no quadril, tais como:

• Trauma: lesões traumáticas do labrum acetabular geralmente envolvem grande energia. Elas podem acontecer, por exemplo, em acidentes de carro ou durante a prática de esportes de contato;
• Anormalidades estruturais: problemas como o impacto femoroacetabular ou a displasia acetabular podem sobrecarregar o labrum e aumentar o risco para lesões;
• Movimentos repetitivos: atividades esportivas com movimentos repetitivos (como a corrida e o ciclismo), com movimentos torcionais (como o tênis ou o golfe) e com grandes amplitudes de movimento (como o ballet e a ginástica) favorecem a ocorrência de lesão labral no quadril;
• Frouxidão ligamentar: quanto maior a frouxidão ligamentar, mais o labrum será sobrecarregado e maior o risco de lesões;
• Doenças degenerativas: pacientes com artrose no quadril costumam ter um desgaste que acomete não apenas a cartilagem, mas a articulação como um todo, incluindo o labrum acetabular. O desgaste torna o labrum mais frágil e vulnerável para as lesões.

Muitas pessoas com Lesão Labral do Quadril não apresentam qualquer queixa. Nestes casos, elas não precisam ser tratadas (1).

Quando sintomáticas, as principais queixas são:

• Dor: geralmente sentida na região da virilha. Eventualmente, pode estar presente também na face lateral do quadril, coxa ou púbis;
• Estalidos, diminuição da mobilidade do quadril e dificuldade para praticar atividades esportivas.

O principal exame diagnóstico para a avaliação da Lesão Labral do Quadril é a Ressonância Magnética. Ela mostra o tamanho, tipo e localização da lesão.

Eventualmente, pode ser considerado o exame de ressonância com contraste. Este exame é capaz de mostrar algumas lesões que passam despercebidas em uma ressonância magnética comum, sem contraste.

Por outro lado, a ressonância sem contraste é capaz de mostrar a maior parte das lesões labrais e é uma técnica menos invasiva.

A Lesão Labral do Quadril raramente ocorre de forma isolada. Na maioria dos casos, outras estruturas na articulação do quadril também estarão acometidas, de forma que a investigação diagnóstica também deve buscar identificar estas lesões.

A radiografia é um excelente método para visualizar o osso e identificar anormalidades estruturais, como a displasia ou o impacto femoroacetabular e também a artrose no quadril.

Nem todos os pacientes com Lesão Labral do Quadril apresentam dor. Nestes casos, não existe motivo para se pensar na cirurgia. No caso das lesões sintomáticas, o objetivo do tratamento sem cirurgia não é obter a cicatrização da lesão, mas sim transformar uma lesão do labrum dolorosa em uma lesão que não causa dor.

Este objetivo é mais comumente atingido no caso de pessoas sedentárias ou que realizam atividades físicas com menor nível de exigência para o quadril. Fatores como peso, idade e outros problemas associados no quadril, além das características da lesão, também devem ser considerados.

Há uma maior tendência em se optar pelo tratamento sem cirurgia nas seguintes situações:

• • Artrose: qualquer cirurgia diferente de uma Prótese de quadril normalmente não é recomendada se o paciente tiver artrose avançada na articulação;
  • Idade avançada: estudos sugerem que quando os idosos são submetidos à cirurgia de quadril para reparar um lábio rompido, a probabilidade de necessitarem de uma prótese de quadril aumenta. A artroscopia do quadril para reparo da lesão labral deve ser considerada com muita cautela e, em muitos casos, a prótese pode ser uma melhor opção (1);
  • Lesão assintomática: nem toda Lesão Labral do Quadril causa dor e, em alguns casos, elas podem ser descobertas durante um exame feito por qualquer outro motivo. A cirurgia não deve ser recomendada nestes casos;
  • Obesidade: pacientes obesos tendem a ter uma pior resposta ao tratamento cirúrgico da lesão labral e uma maior probabilidade de precisar de uma prótese de quadril em função de uma artroscopia mal sucedida (2);
  • Tabagismo: pacientes tabagistas têm maior risco de insucesso com o reparo da Lesão Labral do Quadril.

O tratamento da lesão labral se inicia com  medicações analgésicas e anti-inflamatórias além de fortalecimento e reequilíbrio muscular ao redor do quadril. Adaptações nas atividades físicas e cotidianas que desencadeiam a dor também devem ser consideradas.

O objetivo, com isso, é minimizar a influência de fatores extra-articulares que contribuam para a dor. Isso inclui tendinites, bursites e desequilíbrios musculares ao redor do quadril.

Em alguns casos, mesmo um ortopedista especialista em quadril pode ter dificuldade em diferenciar se os sintomas do paciente são consequência da lesão do Labrum acetabular ou de outras lesões que acompanham esta lesão labral. Neste caso, poderá ser indicada a Infiltração do quadril.

A injeção pode até ter um efeito terapêutico, mas seu objetivo principal é diagnóstico:

• Caso ela alivie a maior parte da dor do paciente, isso significa que a dor de fato vem de dentro da articulação (incluindo o labrum).
• Caso não se observe benefícios evidentes, isso significa que a dor vem de outras estruturas na parte de fora da articulação. Assim, o labrum não deve ser considerado um fator principal para a dor.
  

Nos casos em que não há melhora com o tratamento sem cirurgia, o tratamento cirúrgico pode ser considerado.

A cirurgia deve abordar tanto a lesão labral quanto outros fatores que possam eventualmente ter contribuído para a ocorrência da lesão.

A cirurgia geralmente é feita através da artroscopia do quadril, um procedimento minimamente invasivo realizado com auxílio de uma câmera inserida no quadril. Dependendo das características da lesão e do paciente, o labrum poderá ser reparado por meio de pontos de sutura ou debridado, com a remoção de fragmentos instáveis.

Tanto o debridamento como o reparo do labrum são técnicas efetivas na melhora dos sintomas da lesão do Labrum. Mas, ao contrário do debridamento, o reparo é capaz de recriar a pressão negativa e o efeito de sucção na articulação. Desta forma, ela tem potencial para reduzir a microinstabilidade, com tendência de melhor resultado no longo prazo. O objetivo da cirurgia deve ser reparar o labrum, sempre que as características da lesão permitirem.

Por outro lado, lesões complexas e de aspecto degenerativo muitas vezes não são passíveis de serem reparadas. Mesmo que se consiga um reparo satisfatório, a capacidade de cicatrização fica comprometida, o que pode levar a necessidade de novos procedimentos no futuro. Assim, o debridamento muitas vezes pode ser o procedimento de escolha nestes casos.

Técnica cirúrgica

• • • Anestesia: a artroscopia de quadril é realizada com anestesia geral. A duração do procedimento cirúrgico pode variar de 1h30 a mais de 3 horas, dependendo da técnica utilizada;
    • Posicionamento do paciente: a artroscopia do quadril pode ser realizada com o paciente de barriga para cima ou deitado de lado;
    • Distração do quadril: a perna do paciente é fixa em um equipamento de tração, de forma a permitir a introdução da câmera de vídeo e dos instrumentos dentro da articulação. O objetivo é uma abertura de até 10mm no espaço da articulação;
    • Portais artroscópicos: duas ou três pequenas incisões de aproximadamente 1cm cada são feitas na frente e na lateral do quadril para introdução da câmera e do instrumental cirúrgico. O uso de um aparelho de radioscopia (aparelho que realiza imagens radiográficas instantâneas) é usado para direcionar os portais até a articulação do quadril;
    • Tratamento da lesão: o labrum pode ser debridado por meio de equipamentos artroscópicos específicos ou reparado por meio de pontos de sutura.Para realizar a sutura, são utilizados implantes denominados de âncoras, que se prendem ao osso e aos fios usados para dar os pontos. Outros procedimentos podem ser associados neste momento, especialmente o tratamento do Impacto femoroacetabular;
    • Retirada da tração e sutura da pele.

Após uma cirurgia de reparo artroscópico do labrum do quadril, o paciente é recomendado a usar muletas por 2 a 4 semanas.

O retorno para o trabalho depende da atividade. Mas, como regra geral, poderá ser feito após 2 a 4 semanas, no caso de atividades que não exigem esforço físico.

Ainda assim, não será recomendado no início ficar longos períodos sentado, sendo indicado que se levante para pequenas caminhadas algumas vezes ao longo do expediente.

No caso de trabalhos que exigem maior esforço físico, como aqueles em que é preciso carregar pesos significativos ou ficar em pé por longos períodos, podem ser necessários de 2 a 6 meses para retornar ao trabalho.

O retorno esportivo em atividades de esforço moderado para o quadril, como uma corrida no plano, poderá ser permitido a partir de 3 ou 4 meses. No caso de esportes que exigem mais da articulação, como o ballet, futebol ou remo, eles não serão permitidos com menos do que 5 a 6 meses após a cirurgia.