Insuficiência Hepática

A insuficiência hepática é uma condição na qual o fígado se torna significativamente comprometido por diferentes tipos de doença hepática. Assim, o órgão não é mais capaz de manter suas funções básicas.

Ela pode ser dividida em dois tipos:

• Insuficiência Hepática Aguda: acontece rapidamente (em menos de 48 horas) em um paciente com função hepática previamente normal;
• Insuficiência Hepática Crônica: acontece gradualmente, ao longo de muitos anos.

Entre as principais causas para a Insuficiência Hepática Aguda, incluem-se:

• Superdosagem de paracetamol
• Vírus incluindo hepatite A, B e E, o vírus Epstein-Barr, citomegalovírus e vírus herpes simplex
• Reações a certos medicamentos prescritos e fitoterápicos;
• Choque séptico: infecção generalizada que acomete os mais diversos órgãos do corpo
• Toxinas industriais: Muitos produtos químicos, incluindo tetracloreto de carbono, um limpador e desengordurante, podem danificar o fígado.
• Hepatite autoimune
• Doença de Wilson: doença genética impede que o corpo remova o cobre, que se acumula e danifica o fígado.

As causas mais comuns de insuficiência hepática crônica incluem:

• Hepatite B;
• Hepatite C;
• Consumo de álcool a longo prazo;
• Hemocromatose: doença hereditária que faz com que o corpo absorva e armazene muito ferro. Pode acumular-se no fígado e causar cirrose.

O fígado é responsável por diferentes funções fundamentais para o nosso organismo, incluindo:

Digestão de gorduras

O fígado produz a bile, um suco digestivo responsável por quebrar a gordura em ácidos graxos. A bile é armazenada na vesícula biliar e eliminada no intestino delgado após uma refeição.

Proteção do estômago

Além de sua importância par a digestão da gordura, a bile neutraliza e dilui o ácido do estômago.

Assim, ela é importante para proteger a mucosa do estômago contra a acidez do suco gástrico. Sem esta proteção, aumenta o risco de doenças como a Gastrite e a Úlcera Gástrica.

Produção de colesterol

O fígado produz colesterol a partir de alimentos ricos em gordura, que depois é transportado no sangue por moléculas que se chamam lipoproteínas, como LDL e HDL.

O colesterol é necessário para o funcionamento normal do corpo, participando da produção de vitamina D, de hormônios como testosterona e estrógeno, e dos ácidos biliares que dissolvem gordura, além de estar presente na membrana de todas as células do organismo.

Armazenamento e liberação de glicose

Após uma refeição, o fígado remove o excesso de glicose da corrente sanguínea e armazena ela na forma de glicogênio. 

Durante o jejum, o glicogênio é novamente transformado em glicose, par ser usado pelo restante do corpo como fonte de energia.

Este mecanismo faz com que os níveis de glicose sejam mantidos relativamente constantes ao longo do dia.

Armazenamento de vitaminas e minerais

O fígado armazena as vitaminas A, B12, D, E e K. 

Essas vitaminas são importantes para a manutenção de diferentes tecidos e funções do organismo, incluindo a pele, sistema imunológico, ossos, dentes e olhos.

Alguns minerais, como o ferro e o cobre, também são armazenados no fígado e são usados para a produção de energia, síntese de proteínas como o colágeno e a elastina, defesa contra radicais livres e para a formação de proteínas.

Produção de proteínas

O fígado produz a maior parte das proteínas encontradas no sangue. A principal delas é a albumina, a qual desempenha um papel importante na regulação da troca de fluidos entre o sangue os diversos tecidos do corpo.

Na falta da albumina, a água tende a sair do sangue e entrar para os tecidos. Isso contribui para o acúmulo de líquidos no abdome (ascite) e nos membros (anasarca).

Outras importantes proteínas produzidas pelo fígado incluem:

• Transferrina: responsável pelo transporte do ferro para o baço e para a medula óssea 
• Fibrinogênio: importante para a coagulação sanguínea.

Eliminação de toxinas

O fígado é responsável por filtrar diversas toxinas do sangue. Sem isso, estas toxinas podem produzir efeitos maléficos em diversos órgãos, especialmente no cérebro. 

A encefalopatia hepática é uma das principais consequências da ineficiência do fígado em filtrar estas toxinas.

Um exemplo disso é a amônia, produzidas durante o metabolismo de proteínas. O fígado transforma a amônia em ureia, permitindo que essa substância seja eliminada através da urina.

Destruição de hemácias

As células vermelhas do sangue (hemácias) vivem em média 120 dias. Depois disso, elas são destruídas no fígado. O ferro contido nas hemácias é então liberado na corrente sanguínea e chega à medula óssea, onde novas hemácias são formadas.

Regulação da coagulação sanguínea

Doenças hepáticas comprometem de diferentes maneiras os sistemas pró-coagulante, anticoagulante e fibrinolítico. Assim, elas podem estar associadas tanto à hipocoagulabilidade quanto a hipercoagulabilidade.

A Insuficiência Hepática resulta em graus variados de deficiência de fatores plasmáticos da coagulação (com exceção do fator VIII), disfunção e diminuição do número de plaquetas, disfunção endotelial e hiperfibrinólise.

Além disso, A insuficiência renal comumente associada à doença hepática avançada pode comprometer ainda mais a função plaquetária.

Metabolismo de medicamentos

O fígado é o principal órgão que metaboliza medicamentos, álcool e drogas de abuso. Isso é importante para evitar a intoxicação medicamentosa. 

Além disso, alguns medicamentos precisam ser metabolizados no fígado para exercerem seus efeitos.

Destruição de microrganismos

O fígado possui células de defesas, chamadas células de Kupffer, capazes de destruir microrganismos como vírus ou bactéria que possam entrar no fígado através do intestino, causando doenças.

Quando cada uma das funções do fígado discutidas acima é comprometida, a Insuficiência hepática pode levar ao comprometimento dos mais diversos órgãos e sistemas do corpo.

Entre as principais consequências da Insuficiência hepática, incluem-se:

Ascite

A ascite se refere ao acúmulo de líquidos dentro da cavidade abdominal sendo os problemas no fígado um dos principais responsáveis por isso.

O mecanismo pelo qual a ascite se desenvolve no paciente com cirrose hepática é multifatorial. Ela está associada, entre outras coisas: 

• Hipertensão portal;
• Hiperesplenismo;
• Redução na produção de albumina;
• Insuficiência renal decorrente da Síndrome hepatorenal.

Inchaço nos membros

A cirrose hepática provoca um aumento na pressão do sangue em todas as veias do corpo. Uma das primeiras consequências deste aumento da pressão venosa o inchaço das pernas e pés.

A deficiência de albumina que acontece no paciente com Cirrose Hepática é outro fator que contribui para o inchaço dos membros inferiores.

Varizes esofágicas e varizes gástricas

Varizes esofágicas se referem às veias dilatadas no esôfago. Elas se formam em decorrência da hipertensão portal.

As varizes esofágicas geralmente não causam sintomas. Entretanto, elas têm potencial para sangrar espontaneamente. A hemorragia pode ser muito grave e causar choque ou, raramente, morte.

As Varizes também podem se formar na parte superior do estômago próximo ao local de entrada do esôfago. Essas são denominadas varizes gástricas e causam sintomas semelhantes.

Síndrome hepatopulmonar

A Síndrome Hepatopulmonar é uma condição na qual as veias e artérias do pulmão estão dilatadas e insuficientes. Isso acontece devido ao aumento da pressão na Veia Porta do fígado e à insuficiência hepática.

Ela tem origem em decorrência de um conjunto de fatores, que incluem o aumento na resistência vascular e desregulação da musculatura que controla a vasodilatação e a vasoconstrição.

Como consequência, as trocas gasosas ficam comprometidas e o paciente desenvolve hipóxia (falta de oxigênio no sangue) e a sensação de falta de ar.

Síndrome Hepatorenal

A Síndrome Hepatorenal se caracteriza pela perda da função renal que acontece em decorrência de uma doença hepática avançada.

A causa mais comum é a Hipertensão Portal decorrente de uma cirrose hepática. Entretanto, o mecanismo pelo qual a hipertensão portal provoca a insuficiência renal ainda não foi totalmente esclarecida.

A Síndrome Hepatorenal se caracteriza pelo estreitamento dos vasos sanguíneos que alimentam os rins. Quando isso acontece, a função renal fica comprometida. 

A doença se manifesta clinicamente por dor abdominal e piora do estado geral. Além disso, a insuficiência renal piora o acúmulo de líquidos característico da doença hepática, o que leva a uma piora da ascite e do inchaço dos membros.

Encefalopatia hepática

A Encefalopatia hepática se caracteriza pela deterioração da função cerebral que ocorre em decorrência de uma doença hepática grave. 

Ela está associada ao acúmulo de substâncias neurotóxicas no cérebro. Estas substâncias são normalmente filtradas pelo fígado antes de chegar ao cérebro, o que deixa de acontecer no paciente com cirrose hepática.

Os principais sinais e sintomas da encefalopatia hepática incluem:

• Confusão mental;
• Desorientação;
• Alterações no pensamento lógico
• Dificuldade para se concentrar;
• Sonolência;
• Alterações de personalidade, comportamento e humor.

Desregulação da pressão arterial

O paciente com insuficiência hepática pode apresentar um desequilíbrio entre fatores vasodilatadores e vasoconstrictores, de forma que tanto a Hipertensão Arterial como a Hipotensão Arterial podem estar presentes.

Na doença hepática terminal, o mais comum é que o paciente desenvolva um estado circulatório hiperdinâmico, com consequente queda na pressão arterial.

O diagnóstico da Insuficiência hepática deve incluir:

• Presença de sinais e sintomas característicos;
• Presença de complicações da doença hepática;
• Exames de imagem para a identificação do dano ao tecido hepático
• Exame de sangue (testes de função hepática)
• Biópsia Hepática

Testes de função hepática são exames de sangue usados ​​para ajudar a diagnosticar e monitorar doenças ou danos no fígado. Os testes medem os níveis de certas enzimas e proteínas no sangue.

A Biópsia Hepática pode ser solicitada para avaliar o grau de comprometimento da estrutura do fígado e da função hepática.

Medicação

Dependendo da causa, medicamentos específicos podem ser usados com o objetivo de reverter uma insuficiência hepática aguda. 

A acetilcisteína pode ser indicada no caso overdose de acetaminofeno. Mas, para isso, ela deve ser tomada rapidamente.

Existem também medicamentos que podem reverter os efeitos de cogumelos ou outros venenos.

Medidas comportamentais

Algumas medidas devem ser adotadas com o objetivo de minimizar as repercussões da insuficiência hepática e para evitar a evolução da doença.

O primeiro passo, sem dúvidas, envolve fazer todos os esforços possíveis para abandonar a bebida alcoólica. Discutimos mais sobre como gerenciar este processo em um artigo específico sobre Alcoolismo.

Quando for o caso, o abandono de drogas recreativas tem igual importância.

O paciente com Cirrose Hepática deve ter cuidado redobrado com as medicações com potencial hepatotóxico, já que estas drogas podem aumentar ainda mais o dano ao fígado.

Suporte nutricional

A desnutrição é um fator de grande importância para o prognóstico do paciente com doença hepática. 

Como referência, em um estudo com pacientes com doença hepática em estado inicial, aqueles que estavam desnutridos tiveram uma taxa de mortalidade em 1 ano de cerca de 20%, enquanto nenhum dos pacientes avaliados como bem nutridos morreu neste mesmo período (1).

Entre os principais cuidados nutricionais, incluem-se:

• Correção das deficiências nutricionais
• Restrição no consumo de sódio, especialmente no paciente com ascite e edema de membros inferiores;
• Substituição da proteína da carne pela proteína láctea ou proteína vegetal, no paciente com Encefalopatia Hepática;
• Evitar jejum prolongado

Discutimos mais a respeito dos cuidados nutricionais em um artigo específico sobre Dieta para o Hepatopata.

Transplante de Fígado

O Transplante de fígado é uma cirurgia na qual um fígado que não funciona mais é substituído pelo fígado saudável de um doador falecido ou uma porção de um fígado saudável de um doador vivo.

De acordo com estudo realizado nos Estados Unidos (2), a sobrevida após o transplante de fígado é de 79% em um ano, 67% em 5 anos, 57% em 10 anos, 50% em 15 anos e 48% em 18 anos. 

Além de uma maior sobrevida, os pacientes mostram uma significativa melhora na qualidade de vida um ano após o transplante de fígado. Esta melhora tende a ser mantida no longo prazo.