Insuficiência Cardíaca

A Insuficiência cardíaca, como o próprio nome sugere, é uma condição em que o coração não é capaz de exercer sua função de bomba e manter o sangue circulando adequadamente.

Ela compromete a oferta de oxigênio e nutrientes para os diversos órgãos do corpo.

Entre as principais causas para a Insuficiência Cardíaca, devemos considerar:

Doença Arterial Coronariana 

A Doença Arterial Coronariana diminui a quantidade de oxigênio e nutrientes que chegam até as células do coração. Com isso, o miocárdio perde sua capacidade de se contrair e relaxar. 

Infarto do miocárdio

O Infarto do Miocárdio se caracteriza pela morte celular de parte do músculo cardíaco.

Este tecido morto se transforma em um tecido cicatricial, sem capacidade de contração e relaxamento. Com isso, a eficiência do coração em bombear o sangue fica comprometida.

Além disso, é possível que um infarto comprometa o controle elétrico do coração. Neste caso, a incoordenação dos batimentos também pode ser causa de insuficiência cardíaca.

Cardiomiopatia

 A cardiomiopatia é um termo que engloba diferentes tipos de doenças que acometem o músculo do coração.

Isso inclui:

• Doenças genéticas (especialmente a cardiomiopatia hipertrófica);
• Infecções virais;
• Lesão miocárdica por abuso de álcool ou drogas;
• Tabagismo.

Estas doenças atacam diretamente o músculo cardíaco, limitando a sua capacidade de trabalho.  

Hipertensão arterial

A Hipertensão Arterial leva a um aumento na força que o músculo cardíaco precisa exercer para fazer o sangue circular.

 Analogamente ao que acontece com outros músculos, o miocárdio é capaz de se adaptar e ficar mais forte. Um dos sinais da doença é justamente a Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo. 

Chega um momento, porém, no qual o músculo cardíaco atinge o limite de sua capacidade adaptativa. Sem mais conseguir colocar todo o sangue necessário para circular, o paciente desenvolve Insuficiência Cardíaca.

Hipertensão pulmonar

A Hipertensão pulmonar pode levar a um aumento na resistência à circulação do sangue proveniente do coração.

De forma análoga à Hipertensão Arterial, isso leva a um aumento no esforço do músculo cardíaco, que pode desencadear a Insuficiência Cardíaca.

Insuficiência renal

Uma das principais características do paciente com insuficiência renal é o acúmulo de líquidos pelo corpo. Parte do excesso de líquidos se manifesta na forma de edema e aumento da resistência vascular periférica. 

O coração vai sendo sobrecarregado até o momento em que ele não é mais capaz de manter o sangue circulando.

Arritmia

 A Arritmia envolve diferentes tipos de condições que têm em comum a incoordenação dos estímulos elétricos para o coração.

Em alguns casos, a eficiência do músculo cardíaco é comprometida a tal ponto que se compara funcionalmente a uma parada cardíaca. Em outros, a pessoa pode conviver normalmente com ela.

Quando a incoordenação das contrações compromete a capacidade de colocar o sangue para circular, o paciente desenvolve a Insuficiência Cardíaca.

Medicamentos

algumas medicações são cardiotóxicas e possuem alto risco de evoluir para a insuficiência cardíaca. Isso é válido especialmente para os quimioterápicos usados no tratamento do câncer.

Miocardite e Pericardite

A Miocardite e a Pericardite são doenças caracterizadas pela inflamação do músculo cardíaco e do tecido em torno do coração, respectivamente. 

em ambos os casos, o estado inflamatório altera significantemente a capacidade relaxar e contrair do miocárdio.

Além disso, estas doenças pode comprometer definitivamente o músculo cardíaco. Parte dele é substituido por tecido fibroso, sem capacidade de contração.

Os sintomas da Insuficiência Cardíaca aparecem quando a capacidade de colocar o sangue em circulação não é suficiente para suprir a demanda dos diferentes tecidos do corpo.

• No início, isso acontece apenas durante o esforço físico.
• A medida em que o coração vai sendo comprometido, o esforço necessário para desencadear os sintomas diminui.
• Por fim, os sintomas estarão presentes até mesmo no repouso.

No paciente fisicamente mais ativo, a incapacidade de realizar exercícios sem desconforto pode ser um dos primeiros sinais da insuficiência cardíaca. Este pode ser inclusive o motivo para a procura de atendimento médico.

A Insuficiência Cardíaca pode comprometer a irrigação e a drenagem venosa. Com isso, o sangue tem “dificuldade” de retornar ao coração e ao pulmão.

Os líquidos se acumulam nos membros, que ficam edemaciados. O edema pode acometer qualquer região do corpo, mas é mais comum nas extremidades, principalmente nas pernas e tornozelos.

Todo órgão do corpo precisa de oxigênio para funcionar, de forma que podem ter sua função comprometida pela Insuficiência cardíaca.

O acometimento pulmonar pode provocar sintomas como:

• Falta de ar
• Falta de energia e sensação de cansaço;
• Tosse com catarro ou muco
• Dificuldade de dormir, principalmente deitado.

Outros possíveis sinais e sintomas da Insuficiência cardíaca incluem:

• Confusão e memória prejudicada, em decorrência da falta de oxigenação cerebral;
• Abdômen inchado, perda de apetite e problemas com a digestão dos alimentos, em decorrência da falta de oxigenação do sistema digestivo;
• Acúmulo de líquidos, em decorrência do comprometimento renal.

O diagnóstico da insuficiência cardíaca deve ser considerado pelo Médico cardiologista com base nos achados clínicos descritos acima.

Os exames podem ser solicitados com diferentes objetivos:

• Avaliar o grau de insuficiência do coração;
• Avaliar as possíveis causas da insuficiência;
• Identificar e quantificar o comprometimento de diferentes órgãos pela Insuficiência Cardíaca.

Ecocardiograma

O ecocardiograma é o principal exame para a confirmação diagnóstica.

Ele permite avaliar diferentes parâmetros, incluindo:

• Espessura da parede do coração;
• Tamanho das câmaras;
• Funcionamento das válvulas;
• Capaciddade de contração do músculo cardíaco.

Os parâmetros acima são importantes para identificar a causa para a insuficiência cardíaca e para a escolha do melhor tratamento.

Além disso, o ecocardiograma permite mensurar a fração de ejeção. Esta é uma medida que indica qual a proporção do total de sangue dentro do ventrículo que e ejetada a cada batimento.

Uma fração de ejeção de 60%, por exemplo, significa que, de cada 10 mL presentes dentro do ventrículo, 6mL são ejetados e 4mL permancem dentro do coração.

Em um coração normal, a fração de ejeção varia de 55% a 70% (1). Ela pode ou não estar comprometida no paciente com Insuficiência cardíaca.

A partir da fração de ejeção, a insuficiência cardíaca pode ser classificada em dois tipos:

Insuficiência cardíaca sistólica

Na insuficiência Cardíaca Sistólica, o coração se enche adequadamente. Entretanto, a capacidade de se contrair e empurrar o sangue para fora fica comprometida.

Nestes casos, a fração de ejeção torna-se reduzida. O comprometimento pode ser mais ou menos grave, conforme abaixo:

• Comprometimento leve: fração de ejeção de 40% a 54%;
• Comprometimento moderado: fração de ejeção de 35% a 39%;
• Comprometimento grave: fração de ejeção inferior a 35%.

Insuficiência cardíaca diastólica  

A força de contração do músculo cardíaco é preservada, mas o coração não é capaz de se encher normalmente.

Nestes casos, o sangue que entra no ventrículo é impulsionado normalmente para fora do coração. Entretanto, como há menos sangue nos ventrículos, menos sangue é bombeado para o resto do corpo.

A fração de ejeção, desta forma, fica preservada.

Eletrocardiograma (ECG)

O eletrocardiograma permite a avaliação da atividade elétrica do coração.

Entre os parâmetros que deverão ser investigados no Eletrocardiograma, incluem-se:

• Variações na frequência cardíaca;
• Presença de eventuais arritmias;
• Presença de sinais de isquemia ou infarto prévios do miocárdio.

Radiografia de tórax

Permite a observação do tamanho do coração e a presença ou ausência de acúmulo de líquido nos pulmões;

Exames laboratoriais

Diferentes tipos de exames de sangue podem ser utilizados na avaliação do paciente com insuficiência cardíaca.

Os exames ajudam a avaliar, por eemplo, a função renal, já que os rins costumam ser acometidos em decorrência da Insuficiência Cardíaca.

A dosagem de hormônios tireoideanos deve ser considerada, já que os distúrbios de tireoide, por exemplo, podem causar ou agravar a insuficiência cardíaca.

Teste de esforço cardiopulmonar (teste ergométrico)

O teste de esforço cardiopulmonar é usado para avaliar como o coração reage ao estresse.

Ele normalmente é feito em uma esteira ou em cicloergômetro de membros inferiores (“bicicleta ergométrica”).

O paciente realiza um esforço progressivo. Enquanto isso, a atividade elétrica do coração e a pressão arterial são monitorados.

Pacientes que não podem se exercitar poderão usar medicamentos para criar o mesmo efeito do exercício no coração (teste de estresse farmacológico).

O comprometimento da função cardíaca pode ser classificado em quatro estágios clínicos.

Esta classificação é importante não apenas para o prognóstico, mas também porque ela irá ajudar na escolha do tratamento a ser adotado em cada caso.

• Estágio A: inclui pacientes com doenças ou condições que aumentam o risco de desenvolver insuficiência cardíaca, mas ainda sem doença estrutural perceptível e sem sintomas atribuíveis à insuficiência cardíaca;
• Estágio B: pacientes com lesão cardíaca estrutural, mas ainda sem sintomas atribuíveis à insuficiência cardíaca.
• Estágio C: pacientes com lesão cardíaca estrutural e sintomas atuais ou pregressos de insuficiência cardíaca.
• Estágio D: pacientes com sintomas refratários ao tratamento convencional, e que requerem intervenções especializadas como o Transplante Cardíaco ou cuidados paliativos.

A insuficiência cardíaca é uma doença progressiva. Isso significa que, com o tempo, o paciente tende a progredir do estágio A para o B, do B para o C e do C para o D.

O tratamento busca retardar a evolução do problema. Entretanto, não é esperado que um paciente venha a regredir para estágios anteriores. Como exemplo, um paciente no estágio C não conseguirá retornar para o estágio B.

O tratamento da insuficiência cardíaca depende das características do tipo de comprometimento cardíaco, da causa e do estágio de evolução da doença.

Como regra geral, o tratamento segue as seguintes diretrizes:

• Estágio A: mudanças no estilo de vida;
• Estágios B e C: mudanças no estilo de vida combinado com medicamentos específicos;
• Estágio D: procedimentos mais invasivos, incluindo o transplante cardíaco ou os corações artificiais.

Tratamento no Estágio A

Pacientes no estágio A devem ser acompanhados e orientados quanto à necessidade de manter um estilo de vida saudável.

Isso inclui, entre outras coisas:

• Prática regular de exercícios físicos;
• Abandono do tabagismo, álcool e drogas recreativas;
• Controle do colesterol, da Hipertensão arterial, do Diabetes, da obesidade e de outros fatores de risco cardiovascular.

Tratamento no estágio B

A maioria das pessoas com insuficiência cardíaca em estágio B apresenta uma fração de ejeção de 40% ou menos, ainda que ela não tenha se tornado sintomática (2).

Além dos tratamentos indicados para o Estágio A, deverá ser considerado o uso de medicações específicas:

• Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona;
• Beta-bloqueadores: especialmente após um infarto do miocárdio ou quando a fração de ejeção é de 40% ou menos;
• Antagonista da aldosterona: especialmente após um infarto do miocárdio ou em pacientes diabéticos com fração de ejeção de 35% ou menos;.

Tratamento no estágio C

O tratamento o que foi descrito para os estágios A e B, porém de forma mais “agressiva”. Outros medicamentos podem se fazer necessário.

Em algumas situações, o uso de marcapasso cardíaco poderá ser considerado.

Tratamento de estágio D

O estágio D se apresenta como um quadro de difícil possibilidade de reversão.

Opções mais avançadas de tratamento podem ser consideradas, incluindo o transplante cardíaco, dispositivos de assistência ventricular, infusão contínua de drogas inotrópicas intravenosas.

Em alguns casos, o tratamento se resumirá aos cuidados paliativos.

A capacidade de manter um nível adequado de atividade física, seja como exercício organizado ou nas atividades do dia a dia, é um dos principais fatores prognósticos no paciente com insuficiência cardíaca.

O paciente com insuficiência cardíaca apresenta uma menor tolerância ao exercício, tanto em virtude da menor capacidade de bombear o sangue para os diversos órgãos do corpo. Em parte, esta limitação pode ser minimizada pela prática regular de exercícios físicos.

Estudos em pacientes com insuficiência cardíaca são unânimes em demonstrar uma melhora no consumo máximo de oxigênio após um programa estruturado de reabilitação cardíaca. Além disso, o exercício físico é capaz de prover uma melhora funcional para o paciente.

Riscos do exercício e da Reabilitação cardíaca

O exercício físico, incluindo a reabilitação cardíaca, aumenta o estresse sobre o músculo cardíaco. Com isso, hpa também um risco aumentado para eventos cardíacos agudos, incluindo o Infarto do Miocárdio.

Esta é a justificativa para que muitas pessoas com insuficiência cardíaca abandonem a atividade física ou se negam a iniciá-la.

Como regra geral, esta conduta não se justifica, por dois motivos:

• O risco do exercício diminui bastante através de uma avaliação cardiológica pré-participação;
• No médio e longo prazo, o risco da inatividade física supera em muito os eventuais riscos de um evento cardíaco agudo.

A incidência de complicações cardiovasculares importantes durante programas de reabilitação cardíaca foi estimada em 1 em 60.000 participante/hora (3).