Insuficiência Adrenal e Doença de Addison

A insuficiência adrenal é uma condição na qual as glândulas adrenais não produzem o hormônio cortisol em quantidade suficiente.

Além do cortisol, a produção de outros hormônios pelas glândulas suprarrenais também pode ser afetada, a depender da causa.

A insuficiência adrenal pode ter origem primária, quando a deficiência decorre de um problema da própria glândula suprarenal. Nesses casos, ela recebe a denominação de Doença de Addison. Em outros casos, a deficiência está ssociada a uma falta de estímulo hipofisário  para a produção de cortisol pela adrenal – ainda que a glândula suprarenal em sí esteja normal.

Conhecer os hormônios produzidos pelas adrenais e o seu funcionamento é fundamental para a compreeenssão da insuficiência adrenal.

Cada pessoa tem duas glândulas suprarrenais, uma acima de cada rim.

A glândula suorarenal é dividida em duas partes:

• A parte interna, denominada de medula, produz hormônios semelhantes à Adrenalina.
• A camada externa (córtex), produz um grupo de hormônios chamados de corticosteróides.Os corticosteróides produzidos pelo córtex da suprarrenal são divididos em três grupos:

Glicocorticóides
O cortisol é o principal destes hormônios. Ele é conhecido como o “Hormônio do Estresse. Isso se deve ao fato de que ele aumenta naturalmente em situações de estresse, preparando o individuo para uma situação de enfrentamento.
O cortisol ajuda a quebrar gorduras, proteínas e carboidratos para a geração de energia. Ele também controla a pressão arterial e participa do funcionamento do sistema imunológico.

Mineralocorticoides
A Aldosterona é o principal destes hormônios. Ela é responsável por manter o equilíbrio de sódio e potássio no corpo.
O sódio e o potássio regulam a troca de fluidos entre o sangue e os tecidos. Assim, a Aldosterona é fundamental para o controle da Pressão Arterial e do estado de hidratação do indivíduo.

Andrógenos
Hormônios sexuais masculinos são produzidos em pequenas quantidades pelas glândulas supra-renais em homens e mulheres.
Eles causam o desenvolvimento sexual nos homens e influenciam no ganho de massa muscular, o desejo sexual (libido) e a sensação de bem-estar, tanto em homens ecomo em mulheres.

A produção de cortisol e androgênios (DHEA) são regulados pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Nas situações de estresse, o hipotálamo estimula a hipófise a produzir ACTH, que faz as adrenais secretarem cortisol e DHEA. Por outro lado, altos níveis de cortisol atuam de forma inibitória sobe o hipotálamo e a hipófise, interrompendo a produção de cortisol.

Já a produção da Aldosterona é menos sensível ao ACTH. Ela é regulada principalmente pelo sistema Renina – Angiotensina – Aldosterona, o que está associado aos níveis de potássio e pressão sanguínea.

A Insuficiência Suprarenal pode ser classificada quanto a causa em dois tipos:

• Insuficiência Adrenal Primária: também chamada de Doença de Addison, ela é causada por um problema primário da glândula suprarrenal.
• Insuficiência Adrenal Secundária: decorrente da produção deficiente de ACTH pela hipófise. O ACTH é um hormônio responsável por regular a produção dos hormônios pela glândula suprarrenal.

Quando o córtex está danificado e não produz quantidade suficiente de hormônio, a condição é chamada de insuficiência adrenal primária ou Doença de Addison.

A principal causa para isso é uma doença autoimune. Isso significa que o sistema imunológico do paciente identifica o córtex adrenal como algo estranho, gerando uma reação para destruí-lo.

A destruição do cortex adrenal afeta a produção não apenas do cortisol, mas também do DHEA e da aldosterona.

A produção de ACTH pela hipófise estará elevada, por conta dos baixos níveis de cortisol. Da mesma forma, os níveis de Renita também se elevam, devido aos baixos níveis de aldosterona.

Podemos dizer assim que os seguintes achados são esperados nesses pacientes:

A Insuficiência Adrenal Secundária é uma condição na qual a hipófise produz quantidade insuficiente do hormônio ACTH. A principal causa para isso é um tumor benigno da hipófise, denominado de Adenoma de Hipófise.

Quando o adenoma cresce bastante, ele pode comprimir o restante da glândula hipófise e provocar uma condição denominada de Hipopituitarismo. O paciente com hipopituitarismo deixa de produzir quantidade suficiente de um ou mais dos hormônios hipofisários, entre eles o ACTH.

Além do Adenoma de Hipófise, a deficiência de ACTH pode ser decorrente de tratamentos para diferentes problemas que acometem a hipófise, incluindo cirurgia, medicamentos ou radioterapia.

Poir fim, uma causa temporária de insuficiência adrenal secundária ocorre quando as pessoas que tomam corticosteróides (por exemplo, prednisona) para tratar doenças crônicas, como asma ou artrite, param de tomar os corticosteróides de uma só vez, em vez de diminuir gradualmente.

A falta de ACTH leva a uma redução nos níveis tando do cortisol como do DHEA. Já a aldosterona, que é produzida de forma independente do ACTH, costuma estar em níveis normais.

A maioria dos sintomas de insuficiência adrenal secundária são semelhantes aos da insuficiência adrenal primária. No entanto, as pessoas com insuficiência adrenal secundária não têm hiperpigmentação e são menos propensas a ter desidratação grave ou pressão arterial baixa. Eles são mais propensos a ter baixo nível de açúcar no sangue.

Podemos dizer que os seguintes achados são esperados para esses pacientes:

Os sintomas da Insuficiência adrenal estão relacionadas à deficiência de cortisol e de DHEA (tanto na insuficiência primária como na secundária), e pela deficiência de Aldosterna e excesso de ACTH (apenas na insuficiência prim;aria).

Sintomas da deficiência crônica do cortisol

• Fadiga extrema e permanente: Cansaço crônico que não melhora com o repouso.
• Dificuldade para acordar: Sensação de mal-estar ao despertar e necessidade de despertador.
• Pressão arterial baixa (Hipotensão): Pode causar tonturas e desmaios, especialmente ao se levantar (hipotensão ortostática).
• Perda de peso sem causa aparente e perda de apetite.
• Dores abdominais, náuseas e vômitos.
• Desejo por alimentos salgados: Comum devido à perda de sódio (especialmente na insuficiência primária).
• Fraqueza muscular.

Sintomas da deficiência de DHEA

A falta de produção de DHEA não é um problema para homens, que produzem testosterona nos testículos sem ser afetada pela Insuficiência Adrenal.

Nas mulheres, a maior preocupaçõ é com a redução da libido (desejo sexual) e secura vaginal. No entanto, nem sempre os sintomas estarão relacionados à falta do DHEA, de forma que outras causas precisam ser consideradas antes de se pensar em uma reposição. Sintomas como fadiga, perda de massa muscular e alterações de humor estão muito mais relacionadas aos hormônios sexuais femininos (nas mulheres) e não devem ser atribuídas `a deficiência de DHEA.

Sintomas da deficiência de aldosterona

Os sintomas da deficiência de aldosterona estão presentes na Insuficiência suprarrenal primária, mas não na secundária.

A aldosterona atua principalmente no túbulo distal e ducto coletor renal, levando a uma maior eliminação de água e sódio na urina e menor eliminação de potássio. Além disso, a maior eliminação de hidrogênio pode levar a uma ácidos metabólica.

• A falta de sódio e a desidratação leva a sintomas como fraqueza, fadiga intensa, tontura, hipotensão postural (tontura ao se levantar) e desmaios.
• Já o excesso de potássio pode provocar fraqueza, dor muscular, formigamento nos membros, cãibras e, em casos graves, paralisia muscular e arritmia cardíaca.
• Por fim, a acidose metabólica pode provocar um aumento na frequência respitarória, letargia e mal-estar geral.

Hiperpigmentação da pele

A hiperpigmentação na doença de Addison, conhecida como “pigmentação addisoniana”, é um sinal característico de insuficiência adrenal primária, mas que não está presente na Insuficiência Adrenal Secundária.

Ela se caracteriza pelo escurecimento difuso ou manchas em áreas expostas ao sol, dobras cutâneas, cicatrizes e gengivas.

A hiperpigmentação acontece por conta da produção excessiva de ACTH, o qual se liga aos receptores de melanócitos, aumentando a produção de melanina.

A insuficiência adrenal se caracteriza, do ponto de vista hormonal, por uma deficiência de cortisol e DHEA (tanto na insuficiência primária como na secundária). Além disso, na insuficiência Adrenal Primária, é esperado uma defici6encia de aldosterona e excesso de ACTH.

Cortisol

A dosagem de cortisol deve seguir uma técnica bastante rigorosa. Por conta de uma oscilação natural e fisiológica nos níveis hormonais ao longo do dia, ele precisa ser dosada em jejum entre as 7h e as 10h da manhã, ou no máximo até 2 horas após acordar no horário em que habitualmente acorda, que é o momento em que se espera que ela esteja mais elevada.

A espectrometria de massa no sangue é considerada o padrão-ouro para a coleta do cortisol, por ser extremamente precisa, eliminando interferências de outros esteroides que ocorrem em testes de imunoensaio comuns.

Após se puncionar a veia para a coleta do sangue, é preciso também que se aguarde 30 minutos em repouso antes de fazer a coleta, considerando que o estresse físico pode alterar os níveis do cortisol. Por fim, caso esteja fazendo uso de medicamentos corticoesteroides, esses precisam ser suspensos ao menos uma semana antes.

Seguindo esses cuidados, valores de cortisol abaixo de 5 µg/dL são altamente sugestivos de Insuficiência Adrenal, enquanto valores acima de 18 µg/dL geralmente excluem a insuficiência.

Quando os níveis de cortisol estão na faixa intermediária, entre 3 µg/dL e 18 µg/dL, ele nem confirma nem exclui a insuficiência Adrenal. Nesses casos, deve-se proceder com um Teste de Estímulo com ACTH sintético (Cortrosina) ou o teste de tolerância à insulina.

Teste de estímulo com ACTH

O teste de estímulo com ACTH avalia a função das glândulas adrenais medindo os níveis de cortisol antes e depois da injeção de ACTH sintético. O paciente coleta sangue basal (em repouso), recebe a injeção (intramuscular ou intravenosa) e faz uma nova coleta após 30 ou 60 minutos, verificando se as adrenais produzem cortisol adequadamente.

A resposta normal esperada com o teste é o aumento dos níveis de cortisol para valores normais, que indica uma função adrenal normal. Alguns pacientes com insuficiência adrenal secundária de origem recente podem também apresentar uma resposta normal, o que deve ser avaliado pela história clínica.

Nos pacientes com insuficiência adrenal secundária de longa data, a falta crônica de ACTH endógeno leva a uma atrofia da glândula adrenal, tornando-a incapaz de responder ao estímulo. Assim, o teste provoca pouca ou nenhuma elevação do ACTH.

Por fim, pacientes com insuficiência Adrenal Primária também não terão aumento do cortisol após o estímulo. O teste, dessa forma, não deve ser usado para diferenciar a insuficiência adrenal primária ou secundária.

teste de tolerância à insulina

O Teste de Tolerância à Insulina (TTI) é o exame padrão-ouro para diagnosticar a insuficiência adrenal secundária, avaliando a capacidade de resposta do cortisol à hipoglicemia.

Nesse exame, a insulina intravenosa é administrada para induzir hipoglicemia. A seguir, o cortisol é medido em 0, 30, 60 e 90 minutos.

A injeção intravenosa de insulina deve reduzir a glicemia para níveis inferiores a 40 mg/dL para ser considerada um estímulo adequado. Quando isso acontece, espera-se que o cortisol suba para níveis de ao menos 18 µg/dL. Caso isso nãoi aconteça, fica confirmada a insuficiência adrenal.

Devido ao risco de hipoglicemia profunda, o paciente é monitorado por equipe médica, com glicose intravenosa disponível para uso imediato se necessário. O teste é contraindicado para pacientes com histórico de epilepsia, doença arterial coronariana, AVC ou idade superior a 55-60 anos.

O teste é especialmente útil na suspeita de insuficiência adrenal aguda, como após cirurgias hipofisárias, onde testes de estimulação por ACTH (Cosintropina) podem ter resultdos falsos normais.

ACTH

A dosagem de ACTH (Hormônio Adrenocorticotrófico) na suspeita de insuficiência adrenal (IA) é fundamental para diferenciar se a causa é primária (adrenal) ou secundária.

Da mesma forma que o cortisol, o ACTH também sofre oscilações ao longo do dia, devedo ser coletado entre em jejum entre as 7h e as 10h da manhã, ou no máximo até 2 horas após acordar no horário em que habitualmente acorda, que é o momento em que se espera que ela esteja mais elevada.

O uso de biotina e suplementos alimentares que contenham biotina devem ser suspensos 3 dias antes da coleta

Sódio e Potássio

Na insuficiência adrenal primária, a falta de aldosterona provoca a perda de sódio e retenção de potássio, resultando em hiponatremia (sódio baixo) e hipercalemia (potássio alto). Na forma secundária, a produção de aldosterona não /e afetada e os eletrólitos costumam estar normais.

O tratamento da Insufici6encia Adrenal deve ser feito com reposição de cortilsol, seja na insuficiência primária ou secundária. Na insuficiência primária, a Fludrocortisonatambém precisa ser reposta. Já o DHEA (androgênio) pode ser considerado em algumas mulheres com perda da libido.

Reposição de glicocorticoide (cortisol)

A reposição de cortisol deve ser feita tanto na insuficiência adrenal primária como na secundária.

A principal medicação usada para o tratamento da deficiência de cortisol é a hidrocortisona. Habitualmente, o tratamento é feito com 15–25 mg/dia, divididos em 2–3 doses:

• 10–15 mg pela manhã
• 5 mg no início da tarde
• eventualmente pequena dose no final da tarde

A preferência pela hidrocortisona se deve a sua meia vida curta,que permite uma melhor simulação do ritmo circadiano, com níveis mais altos de cortisol no inicio do dia e redução no resto do dia.

Considerando a importância do cortisol em momentos de estresse, incluindo traumas, infecções, febre, cirurgias e outras condições de saúde, a educação do paciente é fundamental para mudanças na dosagem de hidrocortisona, geralmente dobrando a dose nessas situações até um ajuste mais adequado. Idealmente, esses pacientes devem também carregar um cartão informando sua condição, para que o corticoide seja feito em situações de urgência médica – isso pode salvar didas em alguns casos.

Reposição de Mineralocorticoide

A reposição de mineralocorticoide (aldosterona) é necessária apenas na forma primária, já que não há deficiência nos casos de insuficiência Adrenal Secundária.

Ela é habitualmente feita com Fludrocortisona, sendo a dose ajustada de acordo com o controle da pressão arterial e os níveis de sódio e potássio.

Reposição de androgênios (DHEA)

A falta de produção de DHEA não é um problema para homens, que produzem testosterona nos testículos sem ser afetada pela Insuficiência Adrenal. Assim, os androgênios não devem ser repostos em homens por conta da insuficiência adrenal

Nas mulheres, a maior preocupação é com a redução da libido (desejo sexual) e secura vaginal. No entanto, nem sempre os sintomas estarão relacionados à falta do Hormônios androgênios, de forma que outras causas precisam ser consideradas antes de se pensar em uma reposição.

Sintomas como fadiga, perda de massa muscular e alterações de humor estão muito mais relacionadas aos hormônios sexuais femininos (nas mulheres) e não devem ser atribuídas `a deficiência de DHEA.