Fisioterapia para o Joelho

Independente de qualquer outra forma de tratamento associado, a fisioterapia costuma ser um ponto crucial para o tratamento da maior parte dos problemas no joelho.

O joelho é uma articulação muito sensível a desequilíbrios de força, mobilidade e movimento. Estes desequilíbrios podem em alguns casos ser a causa principal da dor, mas podem também se desenvolver em decorrência dela.

Uma artrose no joelho, por exemplo, pode levar a posturas viciosas, limitação na mobilidade e redução da massa muscular – especialmente em decorrência de menores níveis de atividade.

Ao tratar estes desequilíbrios, a dor pode ter uma melhora surpreendente, ainda que a fisioterapia não proporcione qualquer melhora na artrose em sí.

Outro exemplo é a dor na patela, que é o osso da parte da frente do joelho. Muitas pessoas chegam ao consultório de ortopedia com queixa dor na frente do joelho e um diagnóstico de condromalácia patelar.

A condromalácia se refere a um amolecimento na cartilagem que reveste a patela. Vale considerar, no entanto, que algumas pessoas com alteração mínima da cartilagem (ao qual não é possível estabelecer uma relação clara com a dor) podem ter uma dor incapacitante, enquanto outros com uma cartilagem muito mais comprometida podem estar correndo uma maratona com pouca ou nenhuma limitação.

Por fim, é preciso considerar o papel preventivo da fisioterapia para o joelho. Existe hoje uma evidência clara de que lesões traumáticas muito comuns em certos esportes, como a lesão do ligamento cruzado anterior, estão muito relacionadas aos desequilíbrios funcionais no joelho. A correção destes desequilíbrios, por meio da fisioterapia preventiva, já se mostrou eficaz em reduzir significativamente o risco desta e de outras lesões no joelho.

Existem diferentes motivos pelo qual a fisioterapia para o joelho pode não funcionar.

O primeiro ponto a se considerar, obviamente, é se a fisioterapia é de fato o melhor tratamento para a lesão ou o problema do paciente.

Um exemplo disso são as lesões no menisco. De fato, a fisioterapia pode ser eficaz em melhorar a dor de muitos pacientes com lesão no menisco. Mas, em outros, a dor somente irá melhorar com o tratamento cirúrgico.

Alguns casos não deixam dúvidas quanto a necessidade de cirurgia. Isso inclui, por exemplo, uma lesão em alça de balde. Outros pacientes, claramente não devem ser operados.

Em alguns pacientes, no entanto, esta decisão pode ser mais difícil. Nestes casos, o ideal é que se inicie o tratamento com fisioterapia, optando pela cirurgia caso o paciente não apresente melhora com a reabilitação.

Quando não se observa a melhora com a fisioterapia, desta forma, o primeiro passo é a reavaliação com o ortopedista especialista em joelho.

O segundo ponto a se considerar é aquilo que está sendo feito na fisioterapia. O mesmo problema pode muitas vezes ser tratados de diferentes formas pelo fisioterapeuta, de maneira que certos ajustes no tratamento podem fazer toda a diferença.

Muitos serviços de fisioterapia apresentam grandes limitações tanto de recursos materiais como humanos.

Infelizmente, muitos deles optam por estender excessivamente tratamentos que podem ser feitos em “escala industrial”, com um fisioterapeuta cuidando de vários pacientes ao mesmo tempo, deixando de lado tratamentos que exigem uma abordagem mais individualizada.

Mais do que isso, é comum também que os equipamentos utilizados não tenham a manutenção adequada, de forma que equipamentos descalibrados são mais comuns do que se faça parecer.

Não é incomum pacientes que passam por mais de 50 sessões de fisioterapia sem qualquer resultado apresentem depois uma melhora significativa após não mais do que 10 sessões, uma vez que mudem para uma clínica melhor estruturada e melhor capacitada.

Por fim, é preciso considerar a aderência ao tratamento. A primeira etapa no tratamento da fisioterapia é muitas vezes o alívio da dor. No entanto, ela deve idealmente ser seguida por um trabalho mais funcional, com o objetivo de tratar a causa da dor.

Quando isso não é feito, é esperado que a dor volte a incomodar após não muito tempo, dando a impressão de que a fisioterapia não funciona.

Como regra geral, a fisioterapia para o joelho pode ser dividida em três fases:

1. Controle da dorEsta etapa envolve uma série de procedimentos que têm como objetivo principal o alívio da dor e da inflamação. A ideia é que o paciente volta a ter mobilidade o mais próximo do normal possível, com o mínimo de desconforto.Espera-se ao final desta etapa que a dor não mais seja um problema no caso de atividades do dia a dia, que não exijam grandes esforços.Em um paciente com condromalácia, por exemplo, isso significa subir e descer escada ou se agachar sem grandes dificuldades.Diferentes técnicas de manipulação ou aparelhos podem ser utilizados nesta etapa.
2. Correção dos desequilíbriosÀ medida em que a dor melhora, o objetivo da fisioterapia passa a ser corrigir desequilíbrios de força e de mobilidade, além dos movimentos básicos.Muitas pessoas param de fazer a fisioterapia por acreditar que, já que o objetivo é fortalecer, poderá fazer isso de forma independente na academia. No entanto, é preciso considerar que pessoas muito fortes eventualmente também apresentam dor no joelho. Ou seja, é possível que o paciente consiga de fato ganhar força, mas que isso não melhore a dor.Mais do que um fortalecimento global, o objetivo aqui é corrigir posturas, vícios e desequilíbrios que contribuam para a dor.Casos em que a perda de força seja mais significativa muitas vezes apresentam um padrão misto de perda de força, que envolve tanto a atrofia da musculatura como a inibição neuromuscular. O uso de Estimulação Elétrica Funcional (FES) pode ser uma opção interessante nestes casos.
3. Correção funcionalEsta é uma etapa de transição para retorno ao esporte, quando for o caso. Uma vez que a musculatura esteja razoavelmente equilibrada e funcional, o objetivo é melhorar o padrão de movimentos como salto, giro, corrida com mudanças de direção, aceleração e desaceleração.Mesmo no caso de pessoas que estejam bem funcionalmente, é comum que a dor esteja associada a um gesto esportivo ruim. Pode ser uma má técnica de corrida, um movimento de salto ruim ou uma bicicleta desajustada, por exemplo.Tudo isso terá que ser analisado nesta etapa do tratamento.Em muitos casos, o fisioterapeuta já trabalha com o técnico, preparador físico ou treinador do paciente, para um retorno gradual ao esporte.
4. Transição das etapasAinda que didaticamente a reabilitação possa ser dividida nas três fases descritas acima, na prática a transição acaba sendo mais gradual. Assim, não é necessário que uma pessoa esteja completamente sem dor para passar da etapa 1 para a etapa 2. No entanto, técnicas analgésicas vão se tornando menos necessárias ao mesmo tempo em que os exercícios para correção de desequilíbrio vão ganhando mais importância.Da mesma forma, nem todos os pacientes precisam passar por todas estas etapas. Algumas pessoas podem iniciar a fisioterapia para o joelho diretamente na etapa 2 ou 3, enquanto outros podem não precisar evoluir até a terceira etapa.

A frequência da fisioterapia depende das necessidades do paciente e da fase de reabilitação em que ele se encontra.

Para a maioria das pessoas, uma programação de duas a três vezes por semana costuma ser adequado.

Menos do que duas vezes por semana tende a ser pouco. No entanto, os ganhos adicionais em se fazer a fisioterapia mais do que 3 vezes por semana costumam ser pouco significativos para a maior parte das pessoas – embora isso possa ser considerado em algumas situações e momentos específicos.

Mesmo quando a cirurgia está indicada, a fisioterapia pré-operatória pode trazer importantes ganhos, facilitando a recuperação inicial da cirurgia ou mesmo o resultado final do procedimento.

Isso é válido especialmente no caso de lesões traumáticas agudas, como a lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Nos primeiros dias após a lesão, é esperado que o joelho fique inchado e dolorido.

A musculatura também para de funcionar e, após poucos dias, a atrofia costuma ser perceptível. Estes efeitos tendem a se repetir a seguir em decorrência do trauma da cirurgia.

O objetivo da fisioterapia pré-operatória, desta forma, é acelerar este processo de recuperação inicial, fazendo com que o paciente volte a ganhar força e controle da muscular, que o joelho desinche e recupere a mobilidade.

Quando melhor estiver o joelho antes da cirurgia, melhor será a recuperação inicial e o resultado final da cirurgia.

O mesmo é válido em lesões crônicas, como a artrose do joelho. A perda de força é comum nestes pacientes e isso será agravado pela cirurgia. Muitos pacientes apresentam uma recuperação inicial complicada justamente por perder aquilo que quase não tinham antes.

Ao realizar a fisioterapia pré-operatória, estes pacientes aumentam sua “reserva funcional”, os seja aquilo que elas podem perder ser ter sua função comprometida.

A maior parte das cirurgias de joelho dependem muito da fisioterapia para o resultado final. No entanto, duas lesões parecidas podem exigir uma abordagem completamente diferente.

Como exemplo, uma pequena lesão meniscal decorrente de um trauma esportivo pode ser tranquilamente resolvida com poucas sessões de fisioterapia após a cirurgia ou até mesmo sem a fisioterapia.

No entanto, uma lesão parecida em um joelho mais degenerado está muitas vezes associada a um desequilíbrio funcional significativo. Quando estas lesões são operadas (o que nem sempre se faz necessário), o paciente pode precisar de um período mais longo de reabilitação – não para se recuperar da cirurgia, mas para recuperar o joelho como um todo.

Lesões ligamentares do joelho podem envolver o Ligamento Cruzado Anterior, Ligamento Cruzado Posterior, Ligamento colateral Medial ou lesões multiligamentares do joelho.

Algumas destas lesões exigem tratamento cirúrgico, outras não. Nos casos com indicação cirúrgica, a fisioterapia pode ajudar a minimizar os danos da lesão e facilitar a recuperação pós cirúrgica, como discutido acima.

Após a cirurgia, a fisioterapia ajuda na recuperação inicial e depois até o retorno esportivo pleno.

Casos em que a cirurgia não está indicada podem envolver medidas para acelerar a cicatrização ou para compensar a deficiência ligamentar.

A lesão nos meniscos é muitas vezes vista como uma lesão mais simples por ortopedistas não especialistas.

No entanto, a escolha do melhor tratamento é uma das decisões mais difíceis para o ortopedista especialista em joelho, o que deve levar diferentes fatores em consideração.

Cada pessoa reage de uma forma específica para a lesão, de forma que muitas vezes uma lesão teoricamente mais simples podem causar um transtorno muito maior do que lesões aparentemente mais graves.

Além disso, muitas destas lesões ocorrem em joelhos com algum grau de artrose, o que influencia na dor e também na decisão de tratamento.

Pacientes que ficam em uma indicação “boder line” para a cirurgia são geralmente encaminhadas para fazer uma tentativa de tratamento não cirúrgico, com fisioterapia. Quando a fisioterapia falha, a cirurgia é indicada.

O problema, neste caso, pode ser diferenciar quando a fisioterapia foi de fato efetiva e a lesão necessita de cirurgia para melhorar, de quando a ausência de melhora está associada a uma fisioterapia menos eficiente.

A fisioterapia não é capaz de melhorar o desgaste no joelho com artrose. No entanto, ela pode prover uma melhora significativa da dor, mesmo no caso de pacientes com artrose avançada.

De fato, algumas pessoas com artrose bastante avançada, que do ponto de vista radiográfico poderiam tranquilamente ser encaminhados para fazer uma prótese de joelho, podem estar correndo ou jogando futebol com pouca limitação.

O objetivo da fisioterapia, nestes casos, é justamente deixar o joelho com o menos de queixa possível, apesar da artrose.

Existem diferentes causas para a dor na frente do joelho, incluindo a condromalácia patelar, tendinite patelar ou a inflamação da gordura de Hoffa (hoffite).

Todas estas condições estão de alguma forma associadas a uma sobrecarga do que se chama de “mecanismo extensor do joelho”, ou seja, das estruturas que fazem o joelho esticar.

Esta sobrecarga pode acontecer tanto no atleta de alto rendimento como em pessoas completamente sedentárias.

A cartilagem também pode ou não estar comprometida, o que pode ou não exigir outros tratamentos além da fisioterapia – isso deve ser avaliado pelo Ortopedista especialista em joelho.

A abordagem fisioterapêutica do atleta ou de pessoas sedentárias costuma ser diferente, embora ambos tenham grande potencial para melhorar por meio da reabilitação.