Espondilólise e Espondilolistese

A Espondilólise é um tipo de fratura por estresse que ocorre no anel posterior das vértebras, mais especificamente na Pars Articularis. Esta é a causa mais comum de dor nas costas em atletas entre 8 e 20 anos de idade (1). Em 85% dos casos, a vértebra lesionada é a L5. Nos 15% restantes, a Espondilólise acomete a vértebra L4 (2). Outras vértebras são raramente acometidas.

A Espondilólise ocorre em função de movimentos repetitivos de hiperextensão da coluna, sendo comum em esportes como a ginástica e o ballet. O futebol, principalmente em função do mecanismo de chute, também pode desencadear a lesão. Vôlei, handebol e tênis são outros esportes de risco.

Desequilíbrios musculares ao redor do quadril e coluna aumentam o risco de Espondilólise. Isso acontece quando há uma combinação de fraqueza da musculatura abdominal e encurtamento da musculatura anterior da coxa (psoas ou reto femoral).

Este desequilíbrio sobrecarrega a parte posterior das vértebras, por dois motivos:

• Faz com que a bacia apresente uma inclinação para a frente, denominada de anteversão pélvica. Esta angulação da bacia é compensada pelo aumento na curvatura da coluna lombar (hiperlordose), sobrecarregando as estruturas posteriores das vértebras;
• Parte do movimento que normalmente é realizado pelo quadril passa a ser feito na coluna. Isso acontece especialmente nos movimentos em que a coluna é esticada para trás.

Diagnóstico clínico

A Espondilólise é a causa mais comum de dor lombar em atletas entre 8 e 20 anos de idade. Assim, todo caso de dor nas costas em um atleta jovem deve levantar a suspeita para a lesão, principalmente quando a dor é desencadeada por movimentos de extensão da coluna.

Diagnóstico por imagem

A maior parte dos casos pode ser diagnosticada por meio de radiografias, Entretanto, a Tomografia computadorizada e a Ressonância magnética são exames com maior sensibilidade para o diagnóstico.

Vale considerar aqui a importância da adequada interpretação dos exames.  Entre 4 a 6% da população apresenta uma Espondilólise sem qualquer queixa (3). Isso é ainda mais frequente entre praticantes de esportes de risco para a patologia. 

Estudos mostram que a Espondilólise acomete entre 8 a 14% dos atletas de elite (4). Entre os ginastas da equipe dos Estados Unidos nos jogos olímpicos de 1996, 50% deles tinham o diagnóstico de Espondilólise sem dor ou com dor pouco limitante.

A maior parte dos pacientes com Espondilólise pode ser adequadamente tratada de forma não cirúrgica.

Na fase aguda de dor, podem ser considerados o uso de uma cinta abdominal de sustentação, fisioterapia e afastamento das atividades de hiperextensão da coluna.

Outras técnicas para o controle da dor, como o agulhamento a seco, a Terapia por Onda de Choque ou o laser de alta potência poderão ser consideradas.

Na fase aguda de dor, a fisioterapia envolverá principalmente as técnicas de eletrotermoterapia e as técnicas manipulativas. Assim que a dor permitir, é iniciado um trabalho de estabilização do CORE (musculatura do tronco e lombar) e recuperação da mobilidade do quadril.

Quando o paciente for capaz de realizar o gesto esportivo sem dor, o retorno ao esporte é autorizado, independentemente da consolidação da lesão. Não é incomum que pacientes com Espondilólise apresentem melhora completa da dor sem que haja a consolidação. Nestes casos, a participação esportiva não deve ser restringida e nenhum tratamento adicional será necessário (5).

O procedimento cirúrgico fica reservado aos casos que não obtiverem melhora com o tratamento não cirúrgico adequadamente instituído.

A cirurgia mais utilizada para o tratamento da Espondilólise é a fixação da Pars Articularis, que pode ser feita com diferentes técnicas. A fixação direta da lesão não leva à perda de mobilidade, o que é importante ao se pensar em retorno esportivo.

O paciente submetido a fixação da espondilolise precisa passar por um programa bem estruturado de fisioterapia. Atividades de fortalecimento de tronco/CORE e atividade aeróbica de baixo impacto são iniciadas 2 semanas após a cirurgia. Exercícios de maior impacto são iniciados aos 3 meses e o treinamento específico do esporte entre 4 e 6 meses após a cirurgia. 

Os atletas podem voltar a jogar quando demonstrarem força e amplitude de movimento normais e sem dor com atividades específicas do esporte. Isso normalmente ocorre entre 6 a 12 meses após a cirurgia. Mais uma vez, a verificação da fusão nos exames de imagem não é considerado um fator determinante para liberar o atleta para o esporte. Estudo com 22 atletas competitivos mostrou que 95% dos atletas voltaram a jogar em uma média de 7 meses de pós-operatório (6).

A Espondilolistese caracteriza-se pelo escorregamento de uma vértebra sobre a outra. Ela acontece geralmente  em decorrência de uma Espondilólise. A maior parte dos pacientes apresenta um escorregamento de até 25% da largura do corpo vertebral e tende a responder bem com o tratamento não cirúrgico.

A Espondilolistese pode levar à compressão de raízes nervosa. Pode também provocar sintomas como dor e empastamento da musculatura posterior da coxa ou perda de força.

Neste caso, o tratamento tende a ser cirúrgico, por meio da descompressão seguida de fusão entre as vértebras acometidas. Este procedimento é também conhecido como artrodese.

A maior parte dos pacientes com Espondilolistese apresenta o escorregamento entre as vértebras L5 e S1. Este segmento naturalmente já possui pouca mobilidade, o que significa que mesmo após uma fusão L5-S1 a coluna vertebral não é muito afetada do ponto de vista biomecânico. Assim, a maioria dos pacientes não perceberá nenhuma diferença em seu movimento, comparado com antes da cirurgia.

Um dos principais problemas na artrodese é a transferência do movimento para outros seguimentos da coluna, podendo levar a um desgaste precoce nestes seguimentos. Isso não é comum, porém, em uma artrodese exclusiva do segmento L5-S1.

Após a cirurgia, a caminhada é estimulada de imediato. Ela deve ser iniciada assim que o paciente se sentir apto para se colocar de pé, de preferência, ainda durante a internação. Exercícios para a estabilização da coluna são iniciados entre 6 e 12 semanas após a cirurgia. Depois de três a seis meses, espera-se que se tenha a fusão espinhal bem estabelecida. O paciente poderá então retornar progressivamente para atividades de maior demanda. 

Como regra geral, restrições permanentes para atividades físicas não são necessárias após uma fusão de um nível em L5-S1. Entretanto, este retorno costuma ser permitido apenas após, pelo menos, um ano da cirurgia e quando o paciente estiver sem dor. 

O retorno para estes esportes nas artrodeses L4-L5 é mais controverso. Alguns cirurgiões orientam o afastamento permanente. Além disso, a mobilidade na coluna tende a apresentar alguma limitação e o atleta não deve esperar o retorno para o esporte competitivo no mesmo nível (7, 8).