Doença de Graves

O que é a Doença de Graves?

A doença de Graves é uma doença autoimune em que o sistema imunológico estimula a glândula tireoide a produzir hormônios em excesso, sendo a principal causa de hipertireoidismo. Ela é 7 a 8 vezes mais comum em mulheres do que em homens e tem pico de incidência entre os 30 e os 50 anos de idade.

Esse excesso de hormônio tireoideano faz com que o corpo funcione em um modo “mais acelerado”, com sintomas como perda de peso, palpitações, ansiedade, tremores e intolerância ao calor.

Além dos sintomas típicos do hipertireoidismo, a doença de Graves pode provocar alterações características nos olhos, conhecidas como oftalmopatia de Graves. Os olhos ficam mais salientes (exoftalmia) e irritados. Nos casos mais graves, pode haver também comprometimento da visão.

Quando tratada precocemente, a doença pode ser bem controlada. No entanto, sem o controle adequado, a Doença de Graves pode levar a complicações importantes especialmente no coração e nos olhos.

Qual a causa da Doença de Graves?

A Doença de Graves é desencadeada por uma reação autoimune. O anticorpo envolvido com a Doença de Graves é chamado de Anticorpo do Receptor de Tireotropina (TRAb) ou imunoglobulinas estimuladoras da tireóide (TSI).

Estes anticorpos, ao se ligarem aos receptores na superfície das células da tireóide, fazem com que estas células trabalhem de forma acelerada, produzindo e liberando maior quantidade de hormônio. Com isso, o paciente desenvolve o Hipertireoidismo.

Além disso, esses mesmos anticorpos agem sobre os fibroblastos na órbita, causando inflamação, aumento da gordura orbital e hipertrofia dos músculos extraoculares

O espessamento dos tecidos dentro da cavidade óssea rígida da órbita pode, com o tempo, comprimir o nervo óptico e os músculos, resultando em diplopia (visão dupla) e, em casos graves, neuropatia óptica. Finalmente, nas fases tardias, a inflamação crônica evolui para fibrose dos músculos e tecidos, tornando a restrição dos movimentos oculares permanente.

Quais os sinais e sintomas?

Os sinais e sintomas da Doença de Graves estão associados principalmente ao Hipertireoidismo e à doença ocular. Uma pequena parte dos pacientes pode ainda desenvolver problemas de pele relacionados à doença.

Hipertireoidismo

Pacientes com hipertireoidismo funcionam como se o corpo estivesse acelerado. Ele pode causar os seguintes sintomas:

Taquicardia;
Tremores nas mãos;
Problemas para dormir;
Perda de peso;
Fraqueza muscular;
Sintomas neuropsiquiátricos;
Intolerância ao calor

Doença ocular

Cerca de um terço dos pacientes desenvolve sinais e sintomas da Oftalmopatia de Graves. Entretanto, apenas 5% têm inflamação moderada a grave a ponto de causar problemas de visão graves ou permanentes, o que é mais comum em fumantes.

Os sintomas oculares geralmente começam cerca de seis meses antes ou após o diagnóstico da doença de Graves. No entanto, em alguns poucos casos os problemas oculares ocorrem muito tempo após a doença ter sido tratada.

Os sintomas iniciais do Oftalmopatia de Graves incluem:

Olhos vermelhos ou inflamados;
Protuberância dos olhos, devido à inflamação dos tecidos atrás do globo ocular;
Visão dupla.

Com a evolução da doença, pode haver uma perda da mobilidade ocular e perda da visão.

Doença de pele

Raramente, os pacientes com doença de Graves desenvolvem um espessamento avermelhado irregular da pele na frente das canelas, conhecido como mixedema pré-tibial ou dermopatia de Graves.

A dermopatia de Graves geralmente é indolor e relativamente leve. Mas, eventualmente, pode ser consideravelmente dolorosa.

Diagnóstico da Doença de Graves

A investigação deve ser feita a partir de achados clínicos compatíveis.

A escolha do teste diagnóstico inicial depende do custo, disponibilidade e experiência local.

A medição de anticorpos, como TRAb ou TSI, se positiva, confirma o diagnóstico de doença de Graves sem a necessidade de testes adicionais.

Se a testagem de antígenos resultar negativo (o que também pode ocorrer em alguns pacientes com doença de Graves), ou se este teste não estiver disponível, o diagnóstico poderá ser feito por meio do teste de captação de iodo radioativo.

Tratamento do Hipertireoidismo na Doença de Graves

O tratamento do hipertireoidismo na Doença de Graves pode incluir medicamentos antitireoideanos, iodo radioativo ou cirurgia.

Medicamentos antitireoideanos

Os medicamentos antitireoidianos, como o metimazol, são normalmente indicados em pacientes com alta probabilidade de remissão. Isso inclui especialmente mulheres com doença leve, pequenos bócios e títulos negativos ou baixos de anticorpos.

A medicação geralmente é usada por 12 a 18 meses, podendo causar remissão definitiva em cerca de 30% a 50% dos casos.

Caso o hipertireoidismo persista após 6 meses de tratamento com Metimazol, poderá ser recomendado o tratamento definitivo com iodo radioativo ou cirurgia.

Iodo radioativo

O tratamento com iodo radioativo destrói total ou parcialmente a tireoide, reduzindo a produção hormonal. Dessa forma, ele é considerado um tratamento definitivo para o hipertireoidismo.

O Iodo Radioativo leva a destruição tanto de células tireoideanas doentes como normais, resultando em hipotireoidismo na maior parte dos pacientes. Ainda assim, o hipotireoidismo costuma ser bem mais fácil de tratar do que o hipertireoidismo.

O tratamento geralmente é indicado quando medicamentos antitireoidianos não funcionam ou na recidiva da doença.

Cirurgia

A cirurgia para a retirada da glândula tireoide é outra forma de tratamento definitivo para a Doença de Graves. Assim como com o Iodo Radioativo, o paciente desenvolve hipotireoidismo e necessita de reposição hormonal para o resto da vida.

As indicações, como regra geral, são as mesmas do Iodo Radioativo.

Tratamento da Oftalmopatia de Graves

O tratamento da Oftalmopatia de Graves tem por objetivo retardar a progressão da doença e melhorar os sintomas. Uma vez que a doença esteja sob controle, procedimentos corretivos poderão ser considerados a depender das sequelas.

Medidas preventivas

A principal medida preventiva para evitar a progresssão da doença ocular é a cessação do tabagismo, considerando que fumantes têm risco 7 a 8 vezes maior de progressão da doença ocular.

Os níveis de hormônios tireoideanos devem er mantidos estáveis com o tratamento, uma vez que tanto o hipertireoidismo quanto o hipotireoidismo podem piorar a oftalmopatia.

Por fim, nos casos leves, o uso de 100-200 mcg/dia de selênio por 6 meses demonstrou melhorar a qualidade de vida e prevenir a progressão.

Tratamento sintomático

Nos casos mais leves, o foco é aliviar sintomas oculares como secura e sensação de areia. As seguintes medidas podem ser consideradas para isso:

Colírios lubrificantes (lágrimas artificiais) sem conservantes.
Uso de óculos escuros para reduzir a sensibilidade à luz (fotofobia).
Elevação da cabeceira da cama para reduzir o inchaço (edema) matinal nos olhos.

Nos casos mais avançados, outras medidas podem ser consideradas, incluindo:

Corticoide Intravenoso: buscam reduzir a inflamação, sendo geralmente feitos por meio de pulsos semanais de Metilprednisolona por 12 semanas.
Imunobiológicos (Tepezza): O Teprotumumabe (ainda de acesso restrito no Brasil) é a primeira droga que realmente reduz a proptose (olhos saltados) sem cirurgia, bloqueando o receptor de IGF-1.
Radioterapia de Órbita: Pode ser associada aos corticoides para reduzir a inflamação crônica nos tecidos atrás do olho.

Descompressão Orbitária de Urgência: Cirurgia para remover parte das paredes ósseas ou da gordura da órbita, dando espaço para os tecidos e aliviando a pressão sobre o nervo.