Diabetes Gestacional

Diabetes Gestacional se refere a uma resistência à insulina e consequente aumento da glicose no sangue que se desenvolve durante a gravidez e geralmente desaparece após o parto.

Ela pode acontecer em qualquer fase da gravidez, embora seja mais comum no terceiro trimestre.

A prevalência global estimada varia entre 10 % e 14 % das gestações, dependendo dos critérios diagnósticos e do método de rastreio utilizado.

A resistência à insulina se desenvolve quando os hormônios da placenta, incluindo o hormônio lactogênio placentário, progesterona, cortisol, bloqueiam a capacidade do corpo de usar ou produzir insulina.

Inicialmente, o pâncreas materno aumenta a produção de insulina para compensar essa resistência. Quando isso não for mais suficiente, a glicemia aumenta, caracterizando a diabetes gestacional.

Embora possa acontecer em qualquer gestante, as seguintes condições aumentam o risco para a diabetes gestacional:

A Diabetes Gestacional se desenvolve inicialmente de forma silenciosa, sendo diagnosticada apenas por conta de exames de rotina.

À medida em que os níveis de glicose sanguínea aumentam, os seguintes sinais e sintomas podem estar relacionados à diabetes gestacional:

• Sede excessiva (polidipsia)
• Produção excessiva de urina, geralmente acima de 3 litros por dia (Poliúria)
• Infecções fúngicas recorrentes ou outras infecções oportunistas;
• Ganho de peso fetal excessivo percebido na ultrassonografia.

As principais complicações maternas da Diabetes Gestacional incluem:

• Pré-eclâmpsia: condição caracterizada por Hipertensão Gestacional com proteinúria ou sinais de lesão endotelial. É uma das complicações mais graves e frequentes associadas à Diabetes gestacional.
• Polidrâmnio: aumento excessivo do volume de líquido amniótico. Pode levar a parto prematuro, desconforto materno, e maior risco de ruptura prematura de membranas.
• Maior incidência de Infecções urinárias e vaginais. Pode desencadear parto prematuro se não tratadas.
• Maior probabilidade de precisar de parto cesárea, por conta do maior tamanho fetal.
• Maior incidência de trauma obstétrico, quando se opta pelo parto vaginal, devido à cabeça do bebê e a pelve materna.
• Maior probabilidade de desenvolvimento futuro de Diabetes Mellitus tipo 2 (risco de 30% a 70% de desenvolver Diabetes tipo 2 nos 5 a 10 anos após a gestação).

As principais complicações fetais associadas à Diabetes Gestacional decorrem da exposição do feto a um ambiente de hiperglicemia intrauterina.

Mesmo com bom controle, o risco de algumas complicações persiste, especialmente se o diagnóstico for tardio.

Macrossomia fetal

Peso fetal ao nascer ≥ 4.000 g ou acima do percentil 90 para a idade gestacional. A macrossomia fetal aumenta o risco para parto difícil, distócia de ombro e lesões traumáticas.

Hipoglicemia neonatal

A diabetes gestacional leva a um aumento na produção de insulina pelo feto, que pode persistir após o parto. Sem o excesso de glicose materna, os altos níveis de insulina podem levar a uma queda anormal nos níveis de glicose (hipoglicemia fetal). A Hipoglicemia pode causar letargia, convulsões e, se não tratada, lesões neurológicas.

Síndrome do desconforto respiratório

A insulina fetal inibe a maturação dos pulmões, podendo levar a um quadro de desconforto respiratório mesmo no bebê nascido a termo.

Poliglobulia

A Diabetes Gestacional pode provocar hipóxia (falta de oxigênio) e acidemia (aumento da acidez do sangue). A hipóxia crônica fetal estimula a produção de eritropoietina, levando a um aumento da concentração de glóbulos vermelhos no sangue, denominado de poliglobulia.

Icterícia

A Poliglobulia pode levar a uma maior destruição dos glóbulos vermelhos (hemólise), resultando em um acúmulo de bilirrubina no sangue e, consequentemente, icterícia neonatal.

Quando não tratada, a icterícia neonatal pode causar danos cerebrais, como paralisia cerebral, surdez e atraso no desenvolvimento, devido à neurotoxicidade da bilirrubina.

Malformações congênitas

As malformações congênitas são mais comuns em mulheres com diabetes pré gestacional. Elas são pouco comuns na Diabetes Gestacional verdadeira, que é aquela detectada após 24 semanas da gestação.

No entanto, a Diabetes Gestacional mal diagnosticada pode eventualmente mascarar um diabetes tipo 2 prévio, mas que não tinha o diagnóstico feito até o início da gestação.

Parto prematuro

A Diabetes gestacional aumenta o risco para parto pré-maturo.

O parto prematuro pode ser espontâneo, por conta da maior incidência de polidrâmnios ou infecções, bem como pode ser induzido por conta de complicações maternas, como pré-eclâmpsia.

Óbito fetal intrauterino (raro)

O Óbito fetal ntrauterino por conta da Diabetes Gestacional é raro. No entanto, pode acontecer no caso de controle glicêmico é ruim, especialmente em casos não diagnosticados.

Esses óbitos podem estar relacionados à hipóxia, acidose fetal ou arritmias induzidas por hiperinsulinismo. 

Toda mulher deve medir a glicemia de jejum no início da gestação, com o objetivo de diagnosticar uma diabetes pré gestacional não diagnosticada.

Se ela apresenta glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5% na primeira consulta, ela é classificada como diabetes pré-existente, e não como DG.

A glicemia de jejum isoladamente não é suficiente para excluir a Diabetes Gestacional na maioria dos casos, especialmente nas fases mais avançadas da gestação. Assim, todas as gestantes devem ser testas,

preferencialmente entre 24 e 28 semanas de gestação, quando a resistência à insulina induzida pela gravidez atinge seu pico.

Em mulheres com alto risco, o rastreamento deve ser feito já no início da gestação e depois repetido entre 24 e 28 semanas de gestação.

Existem duas estratégias principais aceitas internacionalmente: o teste em dois passos (mais usado nos EUA) e o teste em um passo (recomendado por OMS, ADA, IADPSG).

Teste em Dois Passos

1º passo:

A gestante ingere 50 g de glicose, sem necessidade de jejum. A Glicemia é medida 1 hora depois. Casos com glicemia superior a 140 mg/dL são sugestivos de diabetes gestacional, sendo então indicado o segundo passo (teste confirmatório).

2º passo:

A gestante ingere 100 g de glicose, após um jejum de 8 horas. A glicemia é medida em 4 tempos: jejum, 1h, 2h, 3h. A Diabetes Gestacional é confirmada quando duas das quatro medidas estão elevadas, conforme os critérios abaixo:

Teste em Um Passo

A gestante ingere 75 g de glicose, após um jejum de 8 horas. A glicemia é medida em 3 tempos: jejum, 1h e 2h. A Diabetes Gestacional é confirmada quando qualquer um dos três valores forem superiores aos limites abaixo:

Mudanças no estilo de vida, com foco em alimentação equilibrada, atividade física regular e controle rigoroso da glicemia capilar formam a primeira linha de abordagem terapêutica da Diabetes Gestacional – em muitos casos, são suficientes para manter a glicemia dentro de níveis adequados.

O Plano alimentar deve ser individualizado, de acordo com a idade gestacional, nível de atividade física e preferências da gestante.

A alimentação deve ser fracionada em três refeições principais, além de 2 a 3 lanches por dia.

O objetivo principal deve ser fornecer energia adequada para a mãe e para o feto, ao mesmo tempo em que se busca evitar picos de hiperglicemia.

A distribuição dos macronutrientes deve incluir:

• Carboidratos: 40–50%, com preferência para carboidratos complexos e integrais, evitando-se açúcares simples, alimentos ultraprocessados e sucos industrializados.
• Proteínas: 20%.
• Gorduras: 30% (priorizar insaturadas).

Na ausência de contraindicações obstétricas, a prática regular de atividade física tem diversos benefícios para a mulher com Diabetes Gestacional. Ela ajuda a reduzir a resistência insulínica, a controlar a glicemia e o peso e melhora o bem-estar físico e emocional.

A prioridade deve ser a prática de exercícios aeróbicos leves a moderados, com pelo menos 150 minutos divididos na maior parte dos dias da semana. Além disso, exercícios de força devem ser incluídos em ao menos dois dias da semana.

Por outro lado, é preciso evitar atividades com risco de trauma abdominal, quedas, ou esforço excessivo, como futebol, vôlei, crossfit ou corrida intensa.

Além disso, para garantir a segurança da gestante, é fundamental que se tenha a liberação da ginecologista antes de iniciar a prática de exercícios.

O tratamento farmacológico da Diabetes Gestacional  é indicado quando a gestante não atinge as metas glicêmicas após 1 a 2 semanas de tratamento não farmacológico.

Insulina

A insulina é a primeira linha no tratamento farmacológico, já que ela tem passagem limitada pela placenta e possui eficácia e segurança comprovadas durante a gravidez.

Praticamente todos os tipos de insulina disponíveis no mercado podem ser prescritas. Como regra geral, dois tipos de insulina serão usadas no tratamento:

• Uma insulina de ação prolongada, que tem por objetivo manter um nível mínimo de insulina ao longo do dia.
• Uma insulina de ação rápida ou ultra-rápida, para uso em bolus antes das refeições ou no caso de hiperglicemia aferida.

Hipoglicemiantes orais

Hipoglicemiantes orais, como a metformina e glibenclamida, por ultrapassarem a barreira placentária, são opções de segunda escolha no tratamento da Diabetes Gestacional. No entanto, eles são igualmente eficazes no controle glicêmico.

Os hipoglicemiants orais podem ser indicados nas seguintes situações:

• Difícil acesso à insulina;
• Incapacidade para a autoadministração de insulina;
• Estresse exacerbado em decorrência do uso de insulina, com potencial restrição alimentar;
• Necessidade de altas doses diárias de insulina (>100 UI) sem resposta adequada no controle glicêmico.

O acompanhamento fetal em diabetes gestacional é crucial para monitorar o bem-estar fetal e minimizar o risco de complicações.

A avaliação inclui o monitoramento dos movimentos fetais, da vitalidade fetal, crescimento fetal e da circunferência abdominal.

Ultrassons seriados são realizados a cada duas a quatro semanas para avaliar o crescimento fetal e a circunferência abdominal, que pode ser um indicador de macrossomia.

Movimentos fetal: A partir das 32 semanas, a gestante deve realizar a contagem de movimentos fetais diariamente e informar ao médico sobre qualquer alteração.

Vitalidade fetal: deve ser monitorada por meio de monitorização da frequência cardíaca fetal (cardiotocografia) e outros exames, como a avaliação da perfusão fetal.

Crescimento fetal: estimada pela medida da circunferência abdominal fetal em ultrassons seriados a partir das 28 semanas.

peso fetal: o ultrassom entre 36 e 39 semanas pode ser realizado para estimar o peso fetal e avaliar a necessidade de parto cesariano.

A diabetes gestacional leva a um aumento na produção de insulina pelo feto, que pode persistir após o parto. Sem o excesso de glicose materna, os altos níveis de insulina podem levar a uma queda anormal nos níveis de glicose (hipoglicemia fetal). A Hipoglicemia pode causar letargia, convulsões e, se não tratada, lesões neurológicas.

A glicemia capilar deve ser medida na primeira hora de vida e depois a cada 3 a 6 horas, antes das mamadas, nas primeiras 24–48h.

A hipoglicemia fica caracterizada quando a glicemia estiver abaixo de 45 mg/dL. Se a alimentação não puder ser estabelecida de imediato, poderá ser feito o uso de glicose endovenosa.