Concussão Cerebral

Concussão Cerebral é uma perturbação temporária no funcionamento do cérebro, como resultado de um movimento repentino e anormal do mesmo. Este movimento súbito leva a um choque do cérebro contra a parede do crânio. 

Ela pode ocorrer em decorrência de um golpe direto contra a cabeça ou por um golpe contra outras partes do corpo, levando ao chicoteamento da cabeça.  

A concussão resulta em uma alteração temporária do funcionamento cerebral, sem que haja qualquer lesão estrutural.

Ela envolve uma série de sinais e sintomas clínicos. Entretanto, a perda da consciência ocorre em apenas 10% dos casos (1). Em muitos casos, ela é bastante breve, podendo não ser reconhecida.

As principais causas para a concussão cerebral incluem os traumas esportivos, acidentes de trânsito ou quedas.

Algumas modalidades esportivas deixam os atletas com alto risco para traumas na cabeça e concussão cerebral, incluindo:

• Esportes de combate;
• Automobilismo;
• Futebol (devido a cabeçadas e golpes da bola contra a cabeça).

Aproximadamente 90% dos casos de Traumatismo Crânio Encefálico são classificados como concussões (2). 

Estudos relacionados à concussão no esporte mostram que:

• A concussão representa 22% de todas as lesões no futebol (3);
• 1 episódio concussivo ocorre a cada 12 rounds no boxe (4);
• Ocorrem 7,9 a 21,5 episódios de concussão a cada 1.000 horas de jogo por jogador no rugby (5).

Entretanto, estima-se que 90% das concussões relacionadas ao esporte podem não ser identificadas e que a caracterização de um episódio de concussão varia bastante de estudo para estudo.

Assim, diferentes estudos podem encontrar incidência bastante diversas uns dos outros.

Os sinais e sintomas da concussão cerebral podem ser bastante variar bastante, a depender de qual a área do cérebro acometida.

Após um trauma na cabeça, deve-se considerar a ocorrência da concussão frente a um dos sinais e sintomas seguintes:

• Sintomas somáticos: dor de cabeça, náuseas, vômitos, sensibilidade a luz ou barulho, problemas de visão.
• Sintomas cognitivos: problemas de memória, dificuldade de concentração, pensamento lentificado;
• Sintomas emocionais e comportamentais: irritabilidade, humor instável;
• Sinais físicos: perda de consciência, confusão, dificuldade em manter contato visual, fala arrastada e lenta.
• Comprometimento do equilíbrio: tontura, dificuldade para caminhar.
• Perturbações do sono e vigília: sonolência ou insônia.

Alguns casos de concussão são facilmente reconhecidos até mesmo por pessoas leigas. Entretanto, muitos casos menos exuberantes acabam sem ser reconhecidos até mesmo por especialistas.

Desafio extra envolve os esportes de combate, onde provocar a concussão do adversário é, de fato, o objetivo principal do lutador.

Ainda que as regras indiquem que a luta deve ser interrompida na presença de sinais de concussão por parte de um dos lutadores, mesmo a análise de vídeo feita por especialistas pode não ser conclusiva quanto a ocorrência ou não de concussão.

Exames de imagem como a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética são quase invariavelmente normais após uma concussão (6). 

Entretanto, eles devem ser considerados sempre que houver suspeita de uma lesão estrutural no cérebro.

Isso inclui, especialmente:

• Perda de consciência por mais de 30 segundos (lembrando-se que 90% das concussões ocorram sem perda da consciência);
• Comprometimento prolongado do estado de consciência ou se houver piora do nível de consciência ou de outros sintomas;
• Dor de cabeça grave;
• Dificuldades de fala ou linguagem, escrita prejudicada, capacidade de ler ou compreender a escrita prejudicada, incapacidade de nomear objetos;
• Alterações da visão;
• Negligência ou desatenção com o ambiente, orientação inadequada para pessoa, lugar ou tempo;
• Perda de coordenação ou perda de controle motor fino (capacidade de realizar movimentos complexos);
• Dificuldade para engolir e engasgo frequente;
• Sonolência significativa ou dificuldade para despertar;
• Sintomas persistentes por mais de 7 a 10 dias.

Devido ao risco de uma lesão mais grave ser negligenciada, é fundamental que o atleta que tenha qualquer sinal de concussão cerebral seja prontamente avaliado por um médico especialista.

A avaliação neuropsicológica é considerada a forma mais sensível de detectar distúrbios na função cerebral associadas à concussão. 

Existem diferentes protocolos disponíveis para isso, sendo que um dos mais utilizados é o SCAT 5 (Sport Concussion Assessment Tool) (7).

A maior dificuldade para o diagnóstico da concussão é que, no caso de algumas das variáveis avaliadas (especialmente aquelas relacionas à cognição), pode ser difícil caracterizar eventuais alterações sem que se tenha conhecimento de como é o normal do paciente.

Em função disso, algumas modalidades com alto risco para a concussão têm adotado a rotina de fazer uma avaliação neurocognitiva de base, no início da temporada ou em qualquer momento posterior. 

Nestes testes, são avaliados a atenção, a memória e a velocidade de processamento de informações.

Assim, no caso de um trauma na cabeça, uma piora significativa nos resultados dos testes será indicativo da concussão. A recuperação para os níveis de base de desempenho nestes testes será necessária antes que o retorno esportivo seja autorizado.

Uma vez reconhecida a possibilidade de ter ocorrido uma concussão, a primeira ação a ser feita é o afastamento imediato da prática esportiva. Isso deve ser feito mesmo que contra a vontade do atleta ou do treinador.

Não existe atualmente nenhum tratamento específico para a concussão além do descanso físico e mental.

Retomar a prática esportiva depois de sofrer uma concussão envolve risco significativo. No caso de um segundo golpe contra a cabeça, mesmo que mais leve, pode levar a uma piora significativa do quadro do atleta e colocá-lo em risco de graves complicações, até mesmo fatal.

Além disso, uma pessoa que sofreu concussão deve ser mantida afastada de qualquer atividade que exija “trabalho cerebral”, até a recuperação completa.

Isso inclui atividades esportivas, escola ou trabalho, entre outras coisas. 

Na maior parte das vezes, os sintomas desaparecem após cerca de 10 dias (8).

O retorno esportivo deve ser gradual e só deve ser iniciado no momento em que o atleta estiver sem qualquer sinal ou sintoma da concussão. 

Idealmente, ele deverá passar por uma avaliação especializada incluindo a realização de testes cognitivos.

Na ausência de um profissional capacitado para fazer a avaliação, o atleta deverá passar ao menos sete dias livre de sintomas antes de iniciar o retorno progressivo aos treinos, seguindo as etapas descritas na tabela abaixo.

Será preciso esperar 24 horas para passar por cada uma das fases, o que significa ao menos uma semana para o retorno esportivo pleno.

Pacientes com concussão necessitam de repouso não apenas físico, mas também mental. Isso significa que o retorno ao trabalho ou escola não deve ser autorizado na presença de sintomas concussivos.

Outras atividades mentais, incluindo o uso do celular e computadores ou mesmo a leitura, também devem ser restritas. No caso de atletas profissionais, não é o momento para ficar discutindo contratos e outras atividades que possam aumentar o estresse.

Com a melhora dos sintomas, o retorno deve ser gradual a estas atividades. Uma queixa comum após o retorno às atividades é a fadiga e dor de cabeça, principalmente no final do dia. Este é um indicativo de que é necessário desacelerar o retorno.

O ponto mais importante no trabalho de prevenção de concussão é o respeito às regras do esporte.

Esportes com risco elevado para concussão, incluindo os esportes de combate, o rugby, o futebol americano e o futebol possuem regras específicas tanto para evitar a concussão como para minimizar os efeitos da concussão em um atleta que tenha sofrido a lesão.

Trabalhos educativos devem ser feitos voltados aos atletas (para enfatizar a importância de evitar situações de risco), arbitragem (para garantir o comprimento das regras e punição adequada em casos de lances perigosos) e equipe médica (garantindo-se o pronto reconhecimento e o tratamento adequado, uma vez que a lesão tenha acontecido).

Equipamentos de proteção específicos, como o capacete, podem ser utilizados a depender do esporte.

A escolha do adversário também é um fator a ser considerado. Isso porque a concussão é muito mais comum no caso de atletas adversários com nível físico e técnico muito diferentes.

O atleta mais experiente costuma realizar o combate com uma energia maior e com uma técnica mais eficiente. O atleta menos experiente, por sua vez, não será capaz de se proteger adequadamente deste ataque.

A preparação física e, mais especificamente, o fortalecimento da musculatura ao redor do pescoço, é essencial para os atletas nas modalidades de risco.

O pescoço é uma região de grande mobilidade, o que acontece às custas de uma menor estabilidade extrínseca. Atletas com musculatura cervical mais forte apresentam maior capacidade de resistirem a movimentos intempestivos.

Infelizmente, o uso de capacetes não é capaz de prevenir a concussão (9). 

A concussão é uma lesão que ocorre devido ao movimento de aceleração e desaceleração do cérebro dentro do crânio e o capacete não é capaz de reduzir este movimento.

Estudos feitos com boxeadores mostram que o risco de concussão é até maior com o uso de capacete. Acredita-se que isso aconteça devido a uma tendência do atleta de se proteger menos quando em uso do capacete.

Isso não significa, porém, que o capacete não deva ser utilizado: o capacete não protege apenas contra as concussões, mas também contra outras lesões traumáticas graves, incluindo ferimentos e fraturas do crânio.

A maioria dos capacetes tem uma camada externa dura e uma camada interna de espuma ou outro material mais macio. A camada externa é feita para dissipar a força e espalhar o impacto por uma área maior.

Ao invés de criar um ponto central de impacto (o que poderia causar a fratura do crânio ou ferimentos na cabeça), o capacete aumenta a superfície sobre a qual este impacto será distribuído. Ao mesmo tempo, a camada interna reduz o pico de impacto, absorvendo parte da força.

A concussão em crianças é preocupante devido ao risco de complicações neurológicas futuras e devido à maior vulnerabilidade das crianças a estas lesões.

Além disso, as crianças habitualmente apresentam técnica esportiva menos acurada e possuem musculatura cervical proporcionalmente mais fraca, tudo isso implicando em um maior risco de concussão cerebral.

O treinamento esportivo em modalidades de risco, desta forma, deve ser adaptado para minimizar a probabilidades de traumas na cabeça. Isso inclui, por exemplo, não treinar jogadas aéreas no futebol.

A Síndrome Pós Concussão é uma condição incomum caracterizada pela persistência dos sinais e sintomas da concussão por tempo prolongado. Em alguns casos, os sintomas podem persistir por até um ano ou mais (10). 

Esta condição não tem relação com a gravidade da lesão inicial. Os motivos que levam algumas pessoas a desenvolverem a síndrome pós concussão e outras não é desconhecido. Entretanto, mulheres e pacientes mais velhos estão sob maior risco.

Na maior parte das vezes, os sintomas se resolvem espontaneamente entre o quarto e o sexto mês.

A encefalopatia traumática crônica, também conhecida como Demência Pugilística, é uma doença neurodegenerativa causada por lesões repetidas na cabeça. 

O termo Encefalopatia Traumática Crônica tem sido preferido, pelo fato de esta condição ser frequentemente reconhecida em atletas de outras modalidades com alto risco para concussão, além do boxe.

Bellini, capitão da Seleção Brasileira campeã do mundo em 1958, foi diagnosticado com encefalopatia crônica e atribui-se a isso as cabeçadas frequentes na bola.

Estima-se que aproximadamente 17% das pessoas envolvidas com esportes nos quais os traumas na cabeça são frequentes venham a desenvolver a Encefalopatia Traumática Crônica (11).

A demência pugilística ficou muito conhecida com Muhammad Ali, que desenvolveu o quadro de Doença de Parkinson. Entretanto, a apresentação é variável e pode envolver problemas comportamentais, de humor e de pensamento.