Câncer do Colo do Útero

O Câncer do Colo do Útero, também chamado de câncer cervical, é um tumor que acomete a parte baixa do útero e que está associado a uma infecção crônica por tipos específicos do Papilomavírus Humano (HPV).

O HPV provoca, inicialmente, alterações celulares classificadas como pré-cancerígenas. Caso não sejam tratadas, estas alterações pré-cancerígenas podem evoluir para um câncer.

A infecção genital pelo HPV é muito frequente e na maioria das vezes não resulta no desenvolvimento do câncer.

Ainda assim, o câncer de colo do útero é o terceiro tumor maligno mais frequente na população feminina (atrás do câncer de mama e do colorretal) e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil.

O Papilomavírus é a Doença Sexualmente Transmissível mais prevalente no mundo. Estima-se que 50% das mulheres já apresentam teste positivo para a presença do DNA de HPV, dois anos após o início da vida sexual (1).

Além disso, entre 80 e 90% da população entrará em contato com o vírus em algum momento ao longo da vida (2). O risco de infecção, porém, tem diminuído após o desenvolvimento da vacina contra o HPV.

Cerca de 90% das infecções apresentam caráter transitório, onde há a eliminação do vírus em aproximadamente 2 anos após o contato. Cerca de 10% das mulheres não conseguem eliminar o vírus e permanecem com a infecção de forma prolongada.

Existem ao todo mais de 200 tipos de HPV, sendo que 150 deles já foram identificados e sequenciados geneticamente. Cada um destes vírus tem características próprias, podendo causar lesões em diferentes partes do corpo, como boca, ânus, garganta, pés e mãos.

Apenas 14 tipos de HPV podem causar lesões precursoras de câncer. Os tipos 16 e 18 são responsáveis por cerca de 70% dos casos com evolução para câncer (3).

Já os tipos 6 e 11 estão relacionados com aproximadamente 90% dos casos de verrugas genitais (4). Eles têm baixo potencial maligno.

Discutimos mais sobre a Infecção pelo Papilomavírus Humano em um artigo específico.

Alterações pré-cancerígenas nas células cervicais raramente causam sintomas. Assim, a única maneira de saber se existem células anormais que podem evoluir para câncer é por meio de testes de rotina, como o Papanicolau.

Quando as alterações pré-cancerígenas evoluem para um câncer de fato, a paciente pode se tornar sintomática.

As queixas mais comuns, nestes casos, incluem:

• Sangramento vaginal entre os períodos;
• Sangramento menstrual mais prolongado ou mais intenso do que o habitual;
• Corrimento com cheiro forte e anormal;
• Dor durante a relação sexual (dispareunia);
• Sangramento após a relação sexual;
• Dor pélvica;
• Sangramento vaginal após a menopausa.

Colposcopia

A colposcopia é um exame indicado para avaliar o trato genital inferior feminino, incluindo a vulva, a vagina e o colo de útero. O exame busca identificar possíveis lesões benignas, pré-malignas e malignas, sendo o principal método para o diagnóstico do câncer de colo do útero.

Ela pode ser feita para a avaliação de sintomas sugestivos do câncer. Entretanto, idealmente, deve ser feito como parte da avaliação de rotina do ginecologista em uma mulher assintomática.

Para fazer o exame, a paciente é colocada em posição ginecológica, com as duas pernas levantadas e afastadas.

O ginecologista então introduz um espéculo vaginal, que é um aparelho utilizado para manter a vagina aberta.

A seguir, ele avalia o aspecto do colo do útero por meio do colposcópio, um microscópio que contém uma luz na ponta.

Eventualmente, um reagente poderá ser utilizado, para a identificação de eventuais lesões que não sejam visíveis a olho nu.

Lesões pré-cancerígenas também podem ser identificadas por meio da colposcopia.

Lesões Pré-Cancerígenas

As lesões pré-cancerígenas são consideradas uma forma de carcinoma in situ. São também chamadas de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC).

Estas lesões são classificadas em três graus, de acordo com o grau de acometimento por células atípicas na espessura epitelial:

• NIC 1: a atipia acomete 1/3 da espessura epitelial;
• NIC 2: a atipia acomete 2/3 da espessura epitelial;
• NIC 3: a atipia acomete toda a espessura epitelial.

As lesões de alto grau (NIC 2 e 3) são consideradas as verdadeiras lesões precursoras do câncer do colo do útero.

Estadiamento do Câncer de Colo do Útero

O sistema de estadiamento FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) é usado com frequência para tumores dos órgãos reprodutivos femininos, incluindo o câncer de colo do útero.

Os estágios do câncer de colo do útero variam de 1 a 4, onde o estágio 1 significa uma doença em sua fase inicial e o estágio 4 significa que doença está disseminada à distância.

O estadiamento do câncer é fundamental determinar o prognóstico e para a escolha do tratamento. Como regra geral, tumores com estágios similares tendem a ter um prognóstico semelhante e geralmente são tratados da mesma maneira.

O tratamento para o Câncer de Colo do Útero pode envolver cirurgia, radioterapia, quimioterapia, imunoterapia ou terapia alvo.

Estes tratamentos podem ser feitos de forma isolada ou combinada.

O tratamento geralmente é conduzido em conjunto pelo Médico Oncologista e pelo Médico Ginecogista com especialização em cirurgia oncológica.

Cirurgia

A Cirurgia para o tratamento do câncer de colo do útero pode ser feita como tratamento isolado ou, mais comumente, como parte de um tratamento que pode envolver radioterapia, quimioterapia ou outros procedimentos.

Sempre que possível, ela deve remover todo o tecido cancerígeno junto com uma margem de tecido normal, de forma a minimizar o risco de deixar células doentes para trás.

Em casos iniciais, isso é possível de ser feito com técnicas mais conservadoras, em que o útero, como um todo, é preservado. Isso inclui a conização ou a traquelectomia.

Estas pacientes ainda são capazes de engravidar após o tratamento.

Em casos mais avançados, o útero todo precisa ser removido, o que implica em deixar a mulher estéril. Quando houver tempo hábil para isso, é possível proceder com o congelamento de óvulos, para um tratamento futuro com reprodução assistida.

A retirada dos ovários pode ser necessária em alguns casos, o que implica em uma menopausa precoce.

Por fim, pode ser necessária a remoção dos linfonodos pélvicos.

Radioterapia

A radioterapia é um tipo de tratamento contra o câncer que usa feixes de energia intensa para matar as células cancerígenas.

Ela age danificando o DNA das células cancerígenas, fazendo com que elas parem de crescer ou sejam destruídas.

A radioterapia pode ser feita como tratamento isolado ou, mais comumente, como parte de um tratamento que pode envolver quimioterapia e cirurgia. Em alguns casos, a quimioterapia e a radioterapia podem ser feitas de forma simultânea, sendo que a quimioterapia potencializa o efeito da radioterapia.

Como regra geral, a radioterapia para o tratamento do câncer de colo do útero é administrada 5 dias por semana durante cerca de 5 semanas.

A radioterapia pode ser feita por um aparelho externo, por um aparelho introduzido pela vagina ou por uma combinação destes dois métodos.

Ela pode ter efeitos colaterais importantes, incluindo fadiga (pela destruição de células sanguíneas) e problemas de pele.

Além disso, ela pode ter efeitos de longo prazo, como a estenose vaginal, secura vaginal, sangramento retal ou problemas urinários.

Quimioterapia

A quimioterapia engloba um conjunto de medicamentos usados com o objetivo de destruir as células cancerígenas.

Estes medicamentos agem impedindo a multiplicação das células cancerígenas, o que impede elas de crescer e se espalhar no corpo.

O tratamento é administrado em ciclos, seguido por um período de descanso para que o corpo se recupere dos efeitos colaterais das medicações.

No caso do câncer de colo do útero, os ciclos podem variar de frequência semanal a até 3 semanas, a depender da medicação usada.

Infelizmente, os quimioterápicos acabam agindo não apenas sobre as células cancerígenas, mas também sobre células normais, especialmente aquelas que se multiplicam rapidamente.

Por esse motivo é de se esperar os conhecidos Efeitos colaterais da quimioterapia.

Terapia alvo

A terapia alvo para o câncer envolve o uso de medicamentos que agem sobre características exclusivas das células cancerígenas ou sobre estruturas que controlam o comportamento das células cancerígenas.

O Bevacizumab (Avastin®), por exemplo, é um medicamento usado em Terapia Alvo para Câncer de Colo do Útero que age inibindo a formação de vasos sanguíneos para nutrir as células cancerígenas.

Estes medicamentos são usados nos estágios avançados do Câncer do Colo do Útero.

O tratamento do Câncer de Colo do Útero depende do estágio da doença.

Estágio IA1

O tratamento do Câncer do Colo do Útero em estágio IA1 pode incluir:

Conização

Procedimento no qual um fragmento do colo do útero em formato de cone é removido, contendo o tecido cancerígeno junto com uma margem de tecido livre da doença. Este é um procedimento no qual a fertilidade é preservada.

Histerectomia total com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral]

Histerectomia total é o nome que se dá a uma cirurgia na qual todo o útero é removido. Já a salpingo-ooforectomia se refere à remoção dos ovários e das trompas de falópio.

A cirurgia é indicada em mulheres cujo risco de recorrência do câncer é maior ou para aquelas que não têm a interesse em preservar a fertilidade.

Estágio IA2

O tratamento do Câncer do Colo do Útero em estágio IA2 pode incluir:

• Histerectomia radical modificada com remoção de linfonodos;
• Traquelectomia radical: cirurgia poupadora de fertilidade que envolve a remoção do colo do útero, linfonodos e a parte superior da vagina;
• Radioterapia interna, para pacientes que não podem fazer cirurgia.

Estágios IB e IIA

O tratamento do Câncer do Colo do Útero em estágio IB e estágio IIA pode incluir

• Radioterapia + quimioterapia;
• Radioterapia isolada;
• Histerectomia radical e remoção de linfonodos pélvicos combinada com quimioterapia, com ou sem radioterapia;
• Traquelectomia radical.

Estágios IIB, III e IVA

O tratamento do Câncer do Colo do Útero em estágio IIB, III ou IVA geralmente envolve uma combinação de radioterapia interna + externa.

A radioterapia pode ser combinada com a quimioterapia e/ ou remoção dos linfonodos pélvicos.

Estágio IVB

A paciente com Câncer do Colo do Útero em estágio IVB é tratada com cuidados paliativos. O objetivo deve ser a melhora da qualidade de vida e o retardamento na evolução da doença, ainda que isso não signifique a sua cura.

Muitos dos mesmos tratamentos usados nos estágios anteriores, incluindo medicamentos e radioterapia, também podem ser usados ​​nestas pacientes, incluindo:

• Radioterapia, para parar o sangramento causado pelo câncer;
• Quimioterapia;
• Terapia alvo.

A taxa de sobrevida em 5 anos para todas as pessoas com Câncer do Colo do Útero é de 66% (5).

Entretanto, o prognóstico depende de diferentes fatores, incluindo idade, outras condições de saúde e, principalmente, do estagio de evolução da doença.

• Quando o câncer do colo do útero é diagnosticado em estágio inicial, a taxa de sobrevida relativa em 5 anos é de 92%;
• Quando o câncer do colo do útero já está disseminado para tecidos, órgãos ou linfonodos regionais próximos, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 58%;
• Quando o câncer se espalhou para uma parte distante do corpo, a taxa de sobrevida relativa em 5 anos é de 18%.