Câncer de bexiga

O câncer de bexiga é um tumor maligno que se origina a partir de mutações nas células da bexiga, de forma que estas células anormais passam a se multiplicar fora de controle.

Ele geralmente começa nas células uroteliais, que são as células do revestimento interno da bexiga. As células uroteliais são também encontradas nos rins e nos ureteres, que são os tubos que conectam os rins à bexiga. Embora também pode acometer rins e ureteres, o câncer urotelial é muito mais comum na bexiga.

A maior parte dos pacientes são diagnosticados em um estágio inicial, quando o câncer é altamente tratável. No entanto mesmo nesses casos o câncer pode reaparecer após um tratamento bem-sucedido. Por esse motivo, as pessoas com câncer de bexiga geralmente precisam de exames de acompanhamento por anos após o tratamento para que o câncer de bexiga recorrente possa ser diagnosticado de forma precoce.

Os principais sinais e sintomas do câncer de bexiga podem incluir:

• Sangue na urina (hematúria): alguns casos, isso pode ser facilmente percebido como uma coloração avermelhada ou preta da urina. No entanto, alguns pacientes podem ter a urina com coloração normal, sendo a presença de células sanguíneas percebida apenas no exame de urina.
• micção frequente
• Dor ao urinar
• Dor nas costas

Os tipos de câncer de bexiga estão relacionados com qual a célula que deu origem ao câncer.
Eles incluem:

Carcinoma urotelial
O carcinoma urotelial tem origem nas células que revestem o interior da bexiga, sendo o tipo mais comum de câncer de bexiga.
Essas mesmas células revestem o interior dos ureteres e da uretra. Assim, embora menos comum, o câncer também pode se desenvolver nesses locais.

Carcinoma de células escamosas
O carcinoma de células escamosas está associado à irritação crônica da bexiga, o que pode acontecer devido a Infecções urinárias crônicas ou repetidas (cistite), ou ao uso prolongado de um cateter urinário.
Este é um tipo pouco comum de câncer de bexiga.

Adenocarcinoma
O adenocarcinoma tem origem nas glândulas secretoras de muco na bexiga. É um tipo muito raro de câncer.

Fatores que podem aumentar o risco de câncer de bexiga incluem:

• Tabagismo: parte dos produtos químicos presentes em cigarros, charutos ou cachimbos são eliminados através da urina. Estes produtos podem danificar o revestimento da bexiga, o que pode aumentar o risco de
• câncer.
• Idade: embora possa ocorrer em qualquer idade, cerca de 90% das pessoas diagnosticadas com câncer de bexiga tem mais de 55 anos.
• Gênero: homens são mais acometidos do que mulheres.
• Exposição a certos produtos químicos usados ​​na fabricação de corantes, borracha, couro, têxteis e tintas.
• Quimioterapia prévia.
• Infecções urinárias crônicas ou repetidas (cistite).
• Infecção crônica da bexiga por esquitosomose.
• Histórico familiar de câncer de bexiga – embora este histórico não esteja presente na maior parte dos pacientes diagnosticados com câncer de bexiga.

No paciente com quadro clínico sugestivo de câncer de bexiga, o exame físico do reto ou vagina pelo urologista poderá detectar um nódulo palpável pressionando estas estruturas.

Exames de imagem como a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética poderão identificar massas tumorais sugestivas de um câncer de bexiga. Estes exames poderão ser feitos com o uso de contraste.

Uma vez que se identifique uma lesão suspeita nos exames de imagem, ou na persistência de sintomas mesmo com exame de imagem normal, é indicada a realização da cistoscopia. A cistoscopia é um exame urológico que permite visualizar o interior da uretra e da bexiga através de um tubo fino com uma câmera (cistoscópio) introduzido através da uretra.

O câncer de bexiga pode se apresentar na cistoscopia de duas formas distintas:

• Carcinoma Papilífero (Papilar): lesões exofíticas, que crescem para dentro da bexiga, parecendo-se com pequenas couves-flores. Geralmente são fáceis de se identificar na cistoscopia com luz branca convencional.
• Carcinoma In Situ: lesão plana, que se apresenta como manchas vermelhas, aveludadas ou áreas de inflamação na parede da bexiga. São muito mais difíceis de se detectar por meio da luz branca comum.

Considerando-se que muitas lesões passam desapercebidas no exame com luz branca convencional, a avaliação deve ser complementada por meio da Cistoscopia fluorecente, também chamada de cistoscopia de luz azul.

Esse procedimento pode ser realizado junto com uma cistoscopia de rotina. Ele consiste em injetar na bexiga um medicamento ativado por luz, que é absorvido pelas células cancerígenas. Quando essas células são iluminadas com uma luz azul, se tornam fluorescentes, permitindo ao médico visualizar as áreas com células cancerígenas e identificando com isso tumores até então ocultos.

Uma vez identificada a lesão, ela é biopsiada, o que é feito por meio de uma Ressecção transuretral da lesão. Essas amostras são então enviadas ao laboratório para análise, que poderá confirmar o diagnóstico de câncer

Uma vez confirmado o diagnóstico, outras avaliações devem ser feitas para entender características específicas do tumor e o quanto avançado ele está, o que se chama de estadiamento.

A mesma biópsia usada para fechar o diagnóstico do câncer será importante também como parte desse estadiamento, que deve ser completado com exames de imagem e, depois, com a avaliação em laboratorio de anatomia patológica da peça retirada na cirurgia.

Biópsia

A biópsia da bexiga, além de fechar o diagnóstico do câncer, permite identificar o tipo de câncer, a profundidade, se ele invadiu ou não a camada muscular e o grau do tumor.

A parede da bexiga é formada por quatro camadas principais:

• Revestimento interno denominado urotélio ou epitélio de transição.
• Camada de tecido conectivo, vasos sanguíneos e nervos.
• Camada espessa de músculo.
• Camada de tecido conectivo gorduroso que separa a bexiga dos órgãos próximos.

A maioria dos cânceres de bexiga começa no urotélio, que é a camada mais interna do órgão. À medida que o câncer cresce, ele invade as outras camadas da bexiga, sendo considerado avançado a partir do momento em que invade a camada muscular.

Outra informação importante fornecida pela biópsia é o grau do tumor, que indica a velocidade de crescimento do tumor e se ele é mais ou menor agressivo, conforme abaixo:

• Grau 1(baixo): menos agressivo e com menor probabilidade de se espalhar.
• Grau 2: agressividade intermediária
• Grau 3(alto): mais agressivo e com maior probabilidade de crescimento e propagação.

Todos os carcinomas in situ são considerados de alto grau por definição. Ainda que não invasivo no momento da biópsia, eles têm alto potencial de progressão para carcinoma invasivo de músculo.

Já os carcinomas papilíferos podem ser de baixo ou alto grau. Quando não invasivo, eles ficam restritos à superfície.

Avaliação de linfonodos e metástases

A maioria dos cânceres de bexiga se enquadra nas categorias não invasiva de baixo ou médio risco. Esses cânceres raramente se espalham e representam risco de vida, ainda que as recidivas locais sejam comuns. Outros exames geralmente não são necessários para esse grupo de pacientes.

Nos tumores invasivos de alto grau ou nos tumores invasivos, há um maior risco de se espalharem para linfonodos regionais ou com metástases à distância, exigindo outros exames para completar o estadiamento. Os principais exames para isso são:

• Tomografia Computadorizada (TC) de Abdômen e Pelve: Padrão para avaliar os gânglios linfáticos (linfonodos) e a extensão local.
• TC de Tórax ou Raio-X: Para investigar metástases no pulmão.
• Cintilografia Óssea: Investigar metástases nos ossos.

Estágios do câncer de bexiga

Os tumores da bexiga podem ser divididos entre superficiais, invasivos e metastáticos. Eles são classificados de acordo com o sistema TNM, da União Internacional Contra o Câncer, que prevê mais de dez tipos de neoplasias.

Grau 0
Inclui o carcinoma papilífero não invasivo (Ta) e o carcinoma plano não invasivo (Tis). Ele está restrito à camada interna do órgão.

Grau 1
O câncer acomete o tecido conjuntivo da bexiga, mas sem atingir o músculo.

Grau 2
O tumor invade a camada muscular da bexiga, podendo ser superficiais ou profundos.

Grau 3
O tumor atinge a parte externa da bexiga. Ele pode também ter invadido tecidos adjacentes e linfonodos.

Grau 4
O tumor invade outros órgãos, como próstata, útero, vagina ou a parede abdominal, além dos linfonodos próximos. Ele pode também já ter se espalhado para outras partes do corpo, ao que se chama de metástases a distância.

O câncer de bexiga não invasivo inclui:

• Estágio 0a. Carcinoma papilar não invasivo (Ta).
• Estágio 0is. Carcinoma plano não invasivo (Tis), também chamado de carcinoma in situ.
• Estágio I. Câncer que se desenvolveu na camada de tecido conjuntivo da parede da bexiga (T1), mas não atingiu a camada muscular.

Em grande parte desses casos, a própria biópsia realizada com ressesção transuretral já é suficiente para a remoção do tumor, sem necessidade de nova abordagem para isso. Na presença de margens da biópsia comprometida, nova ressecção pode ser indicada.

A necessidade de qualquer tratamento adicional depende do grupo de risco em que o tumor se enquadra:

• Tumores de baixo risco: tumores papilares únicos, pequenos e de baixo grau. Geralmente, não é necessário tratamento adicional para esses tumores.
• Tumores de risco intermediário ou alto: tumores grandes ou de alto grau ou que já penetrou a camada de tecido conjuntivo (T1), ou que é uma recidiva. Na maioria das vezes, a terapia intravesical (BCG ou quimioterapia) é indicada após a ressecção transuretral.

Terapia adjuvante intravesical 

A terapia adjuvante intravesical é feita após a remoção do tumor não músculo invasivo, com o objetivo de minimizar o risco de recidiva do câncer.

A principal forma de terapia intravsical atualmente é feita por meio do Bacillus Calmette-Guérin (BCG). A BCG é uma vacina viva atenuada derivada do Mycobacterium bovis, desenvolvida em 1921 para prevenir a tuberculose (TB). Atualmente, ela é também amplamente utilizada como imunoterapia intravesical para tratar o câncer de bexiga não músculo-invasivo.

A BCG desencadeia uma forte resposta imune local, sem causar infecção na bexiga. Essa resposta do sistema imunológico acaba agindo também sobre eventuais células cancerígenas ocultas, reduzindo com isso o risco de recorrência do câncer.

A administração do BCG ocorre em ambiente ambulatorial, sem necessidade de internação hospitalar. Após anestesia local (xilocaína dentro da uretra), aplica-se uma solução diluída na bexiga por meio de um fino cateter. O paciente permanece em repouso enquanto a medicação age por cerca de 30 minutos. Passado o tempo, o paciente pode urinar toda a solução normalmente.

Como regra geral, a BCG é aplicada uma vez por semana, ao longo de 6 semanas (tratamento de ataque). Depois disso, é feito o tratamento de manutenção, com aplicações mensais durante um ano (nos cânceres de risco intermediário) a 3 anos (nos cânceres de alto risco).

Cânces urotelial Estágio II

No estadio II, o câncer já invadiu a camada muscular, mas sem comprometer os linfonodos.

Nesses casos, o tratamento envolve a quimioterapia neoadjuvante com cisplatina combinado com imunoterapia, seguida de retirada cirúrgica total ou parcial da bexiga e novamente a imunoterapia após a cirurgia.

Câncer Urotelial Estágio III

No estágio III, o câncer já atingiu a parte externa da bexiga (T3) e podem ter invadido os tecidos adjacentes (T4) e/ou linfonodos (N1, N2 ou N3). No entanto, ele ainda não se disseminou para outros órgãos.

Metástases em linfonodos ocorrem em cerca de 30% dos casos de tumores que invadem a parede da bexiga (T2) e até 60% se o tumor se estender para o tecido gorduroso (T3 ou superior)

A presença de comprometimento linfonodal reduz significativamente a taxa de sobrevida em 5 anos, passando de cerca de 80% na doença localizada para 30-35% quando há linfonodos comprometidos.

o tratamento nesses casos envolve a quimioterapia neoadjuvante com cisplatina combinado com imunoterapia, seguida de retirada cirúrgica total da bexiga, linfonodos e tecidos adjacentes acometidos. Após a cirurgia, o tratamento é  novamente complementado pela imunoterapia.

O tratamento do câncer de bexiga metastático avançou significativamente nos últimos anos, com a aprovação pela Anvisa da combinação de enfortumabe vedotina (Padcev) e pembrolizumabe (Keytruda).

Esta é uma terapia que combina a quimioterapia com a imunoterapia. O enfortumabe vedotina age como um agente direto, atacando as células cancerígenas, enquanto o pembrolizumabe fortalece o sistema imunológico para que ele possa identificar e destruir as células cancerosas restantes.

Estudos mostram que pacientes com a doença metastática viveram até duas vezes mais tempo após receberem a nova terapia em comparação à quimioterapia tradicional. Além disso, o percentual de pacientes que não apresentam traços detectáveis da doença após o tratamento aumentou de 12,5% para quase 30%. Esses pacientes são considerados como tendo a doença controlada, não necessariamente curada.

Cerca de metade dos pacientes são diagnosticados nas fases iniciais (grau 0 ou 1), quando o tumor ainda está situado na camada interna do órgão. Nestes casos, a sobrevida média em 5 anos é de 77% (1).

Em cerca de 35% dos pacientes, o tumor já invadiu as camadas mais profundas, mas sem se espalhar para tecidos próximos ou distantes.

Já as metástases a distância estão presentes em aproximadamente 4% dos casos no momento do diagnóstico.

A sobrevida média em 5 anos de pacientes com câncer in situ (grau 0) é de 96%. Nos casos com câncer restrito à bexiga (graus 1 ou 2), a sobrevida é de 77%. Casos com disseminação para órgãos próximos tem sobrevida de 39% e casos com metástase a distância têm sobrevida de 8% no mesmo período(1).

As consequências de longo prazo do câncer de bexiga variam muito conforme o tratamento realizado.

No caso da cistectomia parcial, o impacto na qualidade de vida dos pacientes é mínimo.

Já na cistectomia total, os problemas de longo prazo estão muito relacionados ao tipo de reconstrução realizado e a outros órgãos e estruturas que tenham sido removidos, bem como aos tratamentos complementares, como quimioterapia ou radioterapia.

As consequências urinárias são as mais importantes, podendo incluir incontinência urinária, bem como problemas para o esvaziamento da bexiga. Dependendo do caso, urinar pode exigir manobras abdominais ou cateterismo intermitente para esvaziamento da bexiga. As infecções são mais frequentes, bem como as pedras nos rins (litíase renal).

A dificuldade de esvaziamento da bexiga pode levar a um aumento da pressão, podendo evoluir ao longo dos anos com hidronefrose e perda da função renal

As derivações urinárias com segmentos intestinais podem levar também a consequências digestivas e metabólicas. Diarreia crônica, alterações eletrolíticas, má absorção leve e deficiências nutricionais podem muitas vezes estar presentes, embora geralmente passíveis de ser manejadas e controladas.

Em relação à saúde sexual masculina, a disfunção erétil é muito comum após uma cistectomia radical. O Orgasmo fica prejudicado e o paciente não mais será capaz de ejacular. Eventualmente, poderá ter o que se chama de “ejaculação seca”, na qual tem o orgasmo e a sensação da ejaculação, mas sem a saída de sêmen.

Nas mulheres, é comum a redução da lubrificação, perda da libido e dor na relação.

A infertilidade será definitiva, tanto em homens como em mulheres.