Artrite Reumatóide

A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crônica de origem autoimune que acomete as articulações.

Como em outras doenças autoimunes, o corpo passa a produzir uma resposta anormal a certas células e tecidos normais do corpo, da mesma forma como reage a uma infecção ou outras formas de agressão ao corpo.

No caso da artrite reumatoide, a resposta autoimune acomete especialmente a membrana sinovial, uma membrana que reveste as articulações e os tendões.

A membrana sinovial passa a produzir quantidade excessiva do líquido inflamatório, que por sua vez levará à destruição progressiva das articulações e dos tendões.

Além disso, em 40% dos casos ela acomete outros órgãos e sistemas do corpo, incluindo pele, olhos, pulmões, coração e vasos sanguíneos (1).

Os sinais e sintomas da artrite reumatóide podem variar em gravidade.

A doença é caracterizada por períodos de surtos, no qual ela está mais ativa, e períodos de remissão, quando o inchaço e a dor desaparecem.

Por outro lado, a inflamação pode levar a danos que são permanentes nas articulações, incluindo a deformidade óssea.

Sintomas articulares

A Artrite Reumatoide faz com que a membranas sinoviais fiquem inflamadas.

Com o tempo, forma-se uma camada anormal de tecido fibroso, denominada de pannus.

O tecido inflamado libera substâncias químicas nas articulações. No início, as articulações fiquem sensíveis, quentes e inchadas. Mas, com o tempo, ela pode provocar erosão óssea, destruição da cartilagem e lesão ligamentar progressiva.

A inflamação também provoca rigidez articular, que geralmente é pior ao acordar pela manhã e após longos períodos de inatividade.

Com o tempo, a instabilidade e a destruição articular levam ao aparecimento das deformidades ósseas características da doença.

A Artrite Reumatoide acomete inicialmente as articulações menores, incluindo mãos e pés. Entretanto, à medida que a doença progride, ela pode acometer punhos, joelhos, tornozelos, cotovelos, quadris e ombros.

O acometimento é habitualmente simétrico. Isso significa que ela geralmete acomete ambas as mãos simultaneamente, ambos os pés simultaneamente e assim por diante.

Sintomas extra-articulares

Cerca de 40% das pessoas com artrite reumatóide também apresentam acometimento extra articular.

Da mesma forma como o sistema imunológico ataca as articulações e provoca inflamação local, ela pode também atacar outros órgãos e tecidos.

Isso inclui, especialmente:

• Pele;
• Olhos;
• Pulmões;
• Coração;
• Rins;
• Sistema nervoso;
• Medula óssea;
• Vasos sanguíneos.

Quando isso acontece, o risco para complicações graves aumenta, incluindo Infarto Agudo do Miocárdio ou Acidente Vascular Cerebral (1).

Estas complicações extra-articulares são as principais responsáveis por uma expectativa de vida que é em media 10 anos menor do que para o restante da população (1).

O risco de acometimento extra-articular é maior em algumas situações, incluindo (1):

• Gênero: ainda que o risco de artrite reumatoide seja maior entre as mulheres, o risco de complicações extra-articulares é maior entre os homens.
• Gravidade da doença: quanto maior a gravidade da doença articular, maior o risco de acometimento extra-articular;
• Tabagismo
• Manifestações da doença em idade mais precoce

A artrite reumatóide é uma doença autoimune.

Normalmente, o sistema imunológico tem a função proteger o corpo contra infecções e doenças. Quando um microorganismo anormal é identificado, por exemplo, ele produz uma reação para destruir este microorganismo, denominada de “reação imunológica”.

Na artrite reumatóide, há uma reação anormal do sistema imunológico no qual ele ataca o tecido saudável do corpo, especialmente das articulações.

O processo pelo qual uma pessoa passa a desenvolver esta resposta imunológica anormal não é bem conhecida. Entretanto, acredita-se que exista uma combinação de predisposição genética e fatores ambientais, como uma infecção por vírus ou bactéria.

Os principais fatores de risco para a artrite reumatóide incluem:

• Gênero: em pacientes abaixo dos 50 anos, a incidência da Artrite Reumatóide é aproximadamente cinco vezes maior entre as mulheres. Nos pacientes acima de 60 anos, as mulheres são duas vezes mais acometidas do que os homens (1).
• Idade: embora a artrite reumatóide pode ocorrer em qualquer idade, é mais comum que ela tenha início entre os 30 e os 60 anos (1).
• Histórico familiar: o risco é três vezes maior em pessoas que têm familiares de primeiro grau com artite reumatoide (1).
• Tabagismo: o tabagismo aumenta o risco de desenvolver artrite reumatoide em 40% (1). Além disso, ele também parece estar associado a uma maior gravidade da doença (1).

O diagnóstico da Artrite Reumatóide deve ser feito com base na história clínica, exame físico, exame de sangue e exame de imagem.

Nos estágios iniciais, o diagnóstico pode ser difícil, já que ela pode ser confundida com muitas outras doenças. Além disso, não existe um exame de sangue ou achado físico que isoladamente possa ser usado para confirmar o diagnóstico.

Provas inflamatórias

Os exames de provas inflamatórias, especialmente a Velocidade hemossedimentação e (VHS) e a proteína C reativa (PCR) costumam estar elevadas.

Estes exames são indicativos da presença de um processo inflamatório no corpo. Entretanto, o exame é pouco específico, o que significa que ele pode estar aumentado em muitas outras condições além da Artrite Reumatóide.

Fator reumatoide

Fator reumatoide é o nome que se da a um tipo específico de anticorpo IgG. Apesar do nome, ele pode estar presente em outras condições além da Artrite Reumatoide, incluindo doenças reumáticas autoimunes, doenças inflamatórias crônicas variadas (cirrose hepática, fibrose pulmonar), infecções crônicas e até câncer.

Ele pode também estar presente em baixos títulos em até 25% dos indivíduos saudáveis acima dos 60 anos de idade (1).

Até 50% dos pacientes com Artrite Reumatoide apresentam o exame de Fator Reumatóide normal ou pouco alterado durante a fase inicial de evolução da doença (1). Nas fases mais avançadas, a positividade sobe para até 80% dos casos.

Por outro lado, quando o Fator Reumatoide é fortemente positivo (acima de três vezes o valor normal), a maior probabilidade é de se tratar de uma doença reumática autoimune. Além da Artrite Reumatóide, devem ser consideradas a Síndrome de Sjögren e a Crioglobulinemia Mista.

Exames de imagem

O exame de imagem mais importante na avaliação do paciente com artrite reumatoide é a radiografia.

O que se busca avaliar nas radiografias é a gravidade e as características da destruição articular provocada pela artrite reumatoide.

Algumas características da radiografia ajudam na diferenciação entre a Artrite Reumatoide e a artrose. Enquanto a artrose tende a provocar mais destruição óssea, a artrose tende o que mais chama a atenção é a perda do espaço articular.

Mais do que isso, a radiografia é fundamental para se avaliar as possibilidades terapêuticas, especialmente em relação ao tratamento cirúrgico.

A ressonância magnética também deve ser considerada para avaliar o comprometimento de partes moles (tendões, sinóvia, musculatura). Isso é válido especialmente nos casos mais leves e iniciais.

Os principais diagnósticos diferenciais da Artrite Reumatóide incluem a Poliartrite viral, a osteoartrose e outras formas de doenças reumatológicas sistêmicas.

Artrite reumatoide X Poliartrite viral

As infecções virais e a artrite reumatoide constituem os principais diagnósticos diferenciais das poliartrites agudas.

Na prática, as síndromes virais agudas podem simular a artrite reumatoide no início da sua evolução.

A possibilidade de etiologia viral deve ser suspeitada para todo paciente com sinovite ou poliartralgia com menos de 6 semanas de evolução.

Além disso, a presença de rush cutâneo (erupções na pele) deve levar à suspeita de poliartrite viral.

Embora a grande maioria das poliartrites virais se resolva num prazo de dias a poucas semanas, há casos em que o sintoma articular persiste por meses ou anos. Isso é válido especialmente no caso da infecção por Chikungunya.

Outros vírus frequentemente associados à poliartrite incluem:

• Alfavírus: Cem nosso meio, destacam-se ohikungunya e os da dengue
• Vírus associados a hepatites: A, B e C
• Togavírus: rubéola
• Retrovírus: HIV
• Parvovírus: principalmente o eritrovírus B19 (antigo parvovírus)
• Herpes-vírus: vírus Epstein-Barr, citomegalovírus e varicela
• Paramixovírus: caxumba

Artrite Reumatóide X Artrose

Tanto a Artrose como a Artrite Reumatóide são doenças que causam dor, rigidez e derrame articular nas articulações.

Entretanto, a causa para isso é diferente:

• A Artrose está associada ao desgaste progressivo que acontece pelo uso da articulação. Ela se desenvolve em decorrência do avanço da idade ou como consequência de lesões, cirurgias ou traumas prévios.
• A artrite Reumatoide se desenvolve como uma resposta anormal do sistema imunológico.A diferenciação entre estas duas condições pode ser feita com base na história clínica, exame físico, exames de imagem e exame de sangue, conforme a tabela abaixo:

Artrite reumatoide X outras doenças autoimunes

A fase inicial da Artrite Reumatóide pode ser difícil de distinguir da artrite causada por outras doenças autoimunes, incluindo:

• Lúpus Eritematoso Sistêmico;
• Síndrome de Sjögren;
• Dermatomiosite.

Além de um quadro clínico inicial parecido, o Fator Reumatóide também pode estar aumentado em todas estas condições.

Em contraste com a Artrite Reumatóide, esses distúrbios são geralmente caracterizados pela presença de outros sinais e sintomas sistêmicos, como erupções cutâneas, boca seca e olhos secos, miosite ou nefrite.

Além disso, estas condições podem levar ao aumento de certos autoanticorpos que não observados com frequência na Artrite Reumatóide.

Na fase crônica da doença, a tendência é que o diagnóstico fique mais evidente.

O padrão de doença de longa duração, rigidez matinal, artrite simétrica, nódulos subcutâneos e as deformidades características da Artrite Reumatóide habitualmente não se desenvolvem nesses outros distúrbios.

Não existe cura para a artrite reumatóide. Assim, o objetivo do tratamento pode incluir:

• Manutenção do paciente na fase de remissão dos sintomas;
• Controle da inflamação das articulações;
• Controle ou correção das deformidades ósseas;
• Melhora da função das articulações.

Medicamentos

Os principais medicamentos usados no tratamento da Artrite Reumatóide incluem:

Anti-inflamatórios
Os anti-inflamatórios não esteroides podem ajudar no alívio da dor e da inflamação.
Por outro lado, os efeitos colaterais também são comuns, especialmente no estômago, coração e rins.

Corticoesteroides
Medicamentos corticosteroides têm uma potente ação anti-inflamatória. Na Artrite Reumatóide, eles retardam os danos nas articulações.
Por outro lado, os corticoides estão associados a certos efeitos colaterais, incluindo a osteoporose, ganho de peso e Diabetes.

Drogas modificadoras da doença
Medicamentos usados com o objetivo de retardar a progressão da Artrite Reumatoide e evitar os danos às articulações.
Alguns dos mais utilizados incluem o Metotrexato, hidroxicloroquina e a sulfassalazina. Os efeitos colaterais variam, mas podem incluir danos no fígado e maior risco de infecções (1).

Fisioterapia

A fisioterapia tem como objetivos a reeducação postural, a melhora da função muscular e articular e o aumento da força e da flexibilidade.

Para isso, exercícios específicos são orientados de acordo com as necessidades individuais de cada paciente.

Durante a fisioterapia, é indispensável a mobilização articular passiva em cada articulação afetada pela doença.

Órteses (imobilizadores removíveis)

Os imobilizadores removíveis podem ser indicados no caso de instabilidade das articulações (1). Isso acontece, por exemplo, na presença de lesões irreparáveis de tendões

Elas têm por objetivo a recuperação da função, além de evitar a progressão de deformidade.

As órteses são habitualmente indicadas para as pequenas articulações das mãos. Mas, eventualmente, podem ser indicadas para as grandes articulações, como os joelhos.

A cirurgia pode ser considerada quando a dor, a estabilidade, as deformidades e a função não puderem ser razoavelmente estabelecidas por meio dos tratamentos sem cirurgia descritos acima.

A cirurgia de Artrite Reumatoide pode envolver um ou mais dos seguintes procedimentos:

• Sinovectomia (remoção de parte da membrana que envolve as articulações e os tendões).
• Reparo de tendões.
• Artrodese (fusão entre dois ossos).
• Artroplastia: substituição da articulação desgastada por uma prótese.

Sinovectomia

A sinovectomia é um procedimento no qual é feita a remoção do tecido sinovial abundante das articulações ou ao redor dos tendões. Ela pode ajudar a reduzir a inflamação e, com isso, melhorar a dor e a flexibilidade.

A sinovectomia torna a articulação mais saudável e menos inflamatória, podendo com isso evitar a progressão da destruição articular (1).

O procedimento geralmente é indicado para os estágios iniciais da doença, quando os medicamentos não forem suficientes para evitar os surtos inflamatórios da doença.

Dependendo do caso, ela pode ser feita por via aberta (cortando a pele para observar a articulação) ou artroscópica (por meio de videocirurgia).

Reparo de tendões

A inflamação crônica pode fazer com que os tendões ao redor da articulação se soltem ou se rompam. Isso acontece especialmente nos tendões ao redor dos punhos e mãos.

Sem os tendões, a articulação evolui com deformidade progressiva e perda de movimento. Para evitar isso, pode ser indicada a cirurgia para o reparo de tendões.

O reparo destes tendões pode ajudar a recuperar a função da articulação e retardar a instauração de deformidades ósseas.

Fusão articular (artrodese)

A fusão cirúrgica de uma articulação, procedimento tecnicamente denominado de artrodese, é uma cirurgia na qual dois ossos são grudados por meio de parafusos ou outras formas de fixação, passando a funcionar como se fossem um único osso.

Ela pode ser recomendada para corrigir deformidades graves associadas a instabilidade. O paciente troca uma articulação instável e dolorosa por outra estável e sem dor, mas tudo isso às custas da perda de movimento. A melhora funcional também costuma ser significativa.

A artrodese é mais comumente usada para tratar o desgaste dos tornozelos, dedos dos pés ou mãos, punhos e coluna.

Artroplastia (prótese)

A Artroplastia é uma cirurgia na qual a articulação é substituída por uma prótese. Ela é indicada para o tratamento de dor grave associada a desgaste e destruição da articulação.

A colocação da Prótese é habitualmente indicada no tratamento de grandes articulações, como quadris, joelhos ou ombros. Eventualmente, poderá ser feita também nas articulações menores nos dedos das mãos e dos pés.

A prótese na artrite reumatoide costuma ser indicada em uma idade mais precoce do que na artrose idiopática. O risco de complicações, como soltura e desgaste, aumenta nestes casos (1). Ainda assim, com os novos implantes disponíveis nos dias de hoje, a tendência é que a durabilidade seja muito maior do que em tempos passados.

O risco de infecção também é maior, devido ao uso crônico de medicações corticoesteroides e imunossupressores.

A infecção é uma das complicações mais sérias da cirurgia de artroplastia e, de fato, estudos demonstram risco de infecção duas vezes maior após uma prótese em pacientes com artrite reumatoide.

Apesar de tudo isso, estudos demonstram uma melhora significativa na qualidade de vida do paciente com artrite reumatoide após a prótese e um índice de satisfação acima da média dos outros pacientes que realizam este procedimento.