Alimentação pós Cirurgia Bariátrica

Os cuidados nutricionais são fundamentais após uma cirurgia bariátrica.

Ao mesmo tempo em que ela deve garantir toda a demanda de nutrientes do paciente, há o risco de uma alimentação inadequada levar ao reganho de peso após uma perda significativa inicial.

Um dos efeitos colaterais da cirurgia bariátrica é o comprometimento da absorção de diversos nutrientes. Para evitar isso, é preciso combinar o consumo de alimentos reais com certos suplementos alimentares, que deverão ser consumidos por toda a vida.

Imediatamente após a cirurgia, é iniciada uma dieta com líquidos claros, como sucos, gelatina e caldos. Apesar dos altos teores de açúcar dos sucos e gelatinas, as porções são muito pequenas nesta fase.
A quantidade de alimentos e bebidas aumenta gradativamente a cada refeição, conforme a tolerância.

Após a alta hospitalar, são adicionados líquidos mais espessos, ricos em proteínas e com baixo teor de gordura e açúcar.

Isso pode incluir, por exemplo:

• Leite desnatado (caso tolerado);
• Bebidas de baixa caloria a base de soja;
• Pudim sem açúcar;
• Iogurte sem açúcar e sem gordura;
• Queijo cottage com baixo teor de gordura;
• Sopas com baixo teor de gordura.

Para aumentar a ingestão de proteínas, adicione 2 colheres de sopa de leite em pó desnatado, proteína do ovo em pó ou outro pó de proteína. O objetivo é consumir pequenas porções que esvaziem facilmente o estômago.
Geralmente se inicia com porções de 1 colher de sopa e aumenta para 2 colheres de sopa conforme tolerado. A ingestão calórica diária não deve exceder 400 calorias.

Além disso, é fundamental que se mantenha bem hidratado. Recomenda-se beber de 1litro a 1,5 litros de água ou outros líquidos não calóricos por dia.
Isso pode ser feito consumindo-se um copo de água ou outros líquidos não calóricos entre cada duas refeições. Por fim, deve-se iniciar o uso de um suplemento polivitamínico diariamente.

A partir da terceira semana, a dieta pode progredir para pequenas porções de purê ou outros alimentos macios.
Isso pode incluir, por exemplo:

• Iogurte
• Queijo tipo cottage
• Legumes em puré bem cozinhados
• Cereais quentes
• Purê de batata
• Macarrão
• Claras de ovo mexidas ou suplementos de ovo
• Frutas enlatadas
• Atum em conserva
• Peixe magro
• Tofu
• Carnes moídas magras ou aves

Por outro lado, é preciso evitar pães e carnes que não são fáceis de mastigar.
A progressão é feita conforme tolerado. Ao se adicionar um novo alimento, não se deve dar mais do que duas mordidas a cada 20 minutos.
A comida deve ser bem mastigada antes de ser engolida.

Neste momento, a ingestão calórica não será superior a 500 calorias por dia, divididas em seis a oito pequenas refeições.
As porções serão de aproximadamente 1/4 xícara para sólidos e 1/2 xícara para líquidos.

Além do consumo diário de polivitamínicos, será incluído o consumo de suplementos de cálcio e vitamina D duas a três vezes por dia. Suplementos de ferro poderão ser indicados para alguns pacientes, de acordo com o resultado de exames laboratoriais.

Com o tempo, é possível aumentar um pouco a variedade e a consistência dos alimentos na dieta. Alguns alimentos continuarão sendo mal tolerados, incluindo carnes vermelhas, frango, pães e frutas e vegetais ricos em fibras.
Após a cirurgia bariátrica, você deverá:

• Comer refeições equilibradas e em pequenas porções;
• Comer devagar e mastigando bem pequenos pedaços de comida. Se você
  comer demais ou comer muito rapidamente, poderá sentir náusea ou dor.
• Evitar arroz, pão, vegetais crus e frutas frescas;
• Evitar carnes que não são facilmente mastigadas, como certos cortes de carne
  de porco e bife. As carnes moídas são geralmente mais bem toleradas;
•  Não usar canudos, não beber bebidas gaseificadas e mastigar gelo. Ao fazer
  isso, você tende a introduzir ar no estômago, gerando desconforto;
• Molhos e sorvetes devem ser evitados;
• Evitar açúcar, alimentos e bebidas que contenham açúcar, incluindo doces e
  sucos de frutas;
• No longo prazo, a ingestão calórica diária não deve exceder 1.000 calorias.

O consumo de bebidas deve se concentrar em grande quantidade de água e outras bebidas sem calorias. Todos os líquidos devem ser isentos de cafeína.
Ao menos um copo de água deverá ser consumido entre cada pequena refeição, seis a oito vezes ao dia. O consumo total de água deverá ser de ao menos 2 litros por dia.
Recomendamos beber pelo menos 2 litros (64 onças ou 8 xícaras) de líquidos por dia. Gradualmente, você será capaz de atingir essa meta.
O consumo de bebidas alcoólicas deve ser abandonado. Após a cirurgia, o álcool é absorvido muito mais rapidamente do que antes, o que torna seus efeitos sedativos e sobre o humor mais difíceis de prever e controlar.

Um dos efeitos colaterais mais importantes da cirurgia bariátrica é a perda de massa muscular que acontece junto com a perda de gordura.

Uma das formas de se minimizar esta perda é com o consumo adequado de proteínas.

O objetivo deve ser um consumo mínimo de 65 a 75 gramas de proteína por dia. Entretanto, pode levar alguns meses após a cirurgia até que se consiga atingir esta quantidade.

Deve-se dar preferência pela proteína magra, incluindo:

• Peixes brancos;
• Frutos do mar
• Carne branca de frango sem pele;
• Lombo de porco;
• Certos cortes de carne de vaca, como filet mignon, alcatra, maminha, patinho;
• Leite magro, iogurte, queijo branco e outros produtos lácteos;

Como fontes de proteína vegetal, podemos considerar o feijão, lentilha e ervilha.

A absorção do cálcio é prejudicada nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica com desvio intestinal.

Estes pacientes devem se preocupar em aumentar o consumo de cálcio na dieta, o que deve ser feito por meio de leites e derivados, todos com baixo teor de gordura.

Além disso, a suplementação é indispensável. Esta deve ser feita com o Citrato de Cálcio, uma vez que o Carbonato de Cálcio não é tão bem absorvido por estes pacientes.

A dose diária de cálcio é de 1000-1500mg.

Já a dose de vitamina D pode variar de 1000U por dia até doses tão altas como 150.000 unidades por semana, dependendo dos níveis laboratoriais de cálcio, vitamina D e paratormônio (PTH).

Essa suplementação deve ser individualizada e deve ser mantida por toda a vida.

Diversos mecanismos estão envolvidos na Deficiência de ferro no paciente bariátrico, entre elas:

• Absorção insuficiente do ferro, em decorrência do desvio intestinal. Isso é válido tanto par ao ferro alimentar como aquele proveniente da suplementação;
• Maior excreção de ferro pelas fezes, em decorrência do estado inflamatório crônico da obesidade;
• Redução do consumo de carne vermelha, que é a principal fonte de ferro dos alimentos;
• Perda por hemorragias, como observado em mulheres com fluxo menstrual aumentado.

A reposição de ferro pode ou não ser necessária. Ela deve ser baseada no hemograma e dosagem de ferritina. 

Este controle deve ser feito com frequência ao menos anual, uma vez que em alguns casos a deficiência pode se desenvolver muitos anos após a cirurgia bariátrica

Nem todos os pacientes vão necessitar repor ferro, porém é importante salientar que estas deficiências poderão ocorrer mesmo após muitos anos da cirurgia bariátrica, sendo fundamental fazer controles laboratoriais, ao menos anuais.

A reposição de ferro pode ser por boca. Entretanto, a absorção é bastante variável e em alguns casos pode ser necessário o uso de doses elevadas, que são pouco toleradas. A aplicação de ferro endovenoso é mais eficaz e pode ser indicada em alguns casos.

As vitaminas do complexo B são indispensáveis para uma série de funções no organismo. 

Na falta destas vitaminas, o paciente pode apresentar sintomas como:

• Cansaço;
• Dor e fraqueza muscular;
• Câimbras;
• Formigamento nos pés e mãos;
• Anemia;
• Rachaduras na língua e cantos da boca.

Nas deficiências graves, os seguintes sintomas podem estar presentes:

• Perda de memória;
• Perda de força;
• Paralisia;
• Confusão mental.

A absorção das vitaminas do complexo B fica prejudicada nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica com desvio intestinal, de forma que ela precisa ser reposta por meio de suplementação intramuscular.

A dose pode variar, devendo ser avaliado por dosagem laboratorial de vitamina B12. 

A reposição deverá ser mantida por toda a vida, ao menos 1 ampola de vitaminas B12 5000mcg +B1 100mg +B6 100mg a cada dois ou três meses.

Os níveis de ácido fólico geralmente conseguem ser mantidos controlados através do uso de polivitamínicos. Entretanto, doses adicionais podem ser necessárias se os níveis de ácido fólico estiverem insuficientes.

Suplementos polivitamínicos devem ser usados pelo paciente submetido a cirurgia bariátrica pelo resto da vida.

Entretanto, é preciso considerar que a composição dos polivitamínicos podem variar bastante. A recomendação da Associação Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica é que cada dose de polivitamínico precisa conter:

• Zinco 15mg
• Ácido fólico 400mcg
• Biotina 30mcg
• Vitamina K 120mcg
• Selênio 34mcg
• Ferro 18mg
• Cobre 2mg

Não existe apresentação ideal de polivitamínico no Brasil que contenha todas estas recomendações. 

Assim, pode ser necessário usar uma combinação de 2 polivitamínicos ou usar uma dose dobrada.

Por fim, é preciso considerar também que as necessidades diárias podem variar de acordo com o tipo de cirurgia realizada e com os parâmetros laboratoriais de cada paciente.