Acne

A acne é uma das doenças de pele mais comuns em todo o mundo. Estima-se que cerca de 80 a 90% dos adolescentes apresentem algum grau de acne durante a puberdade. Embora seja mais frequente nessa fase da vida, ela também pode persistir ou surgir pela primeira vez na idade adulta, especialmente nas mulheres. Na maioria dos casos, trata-se de um problema temporário e controlável, mas formas moderadas e graves podem deixar cicatrizes permanentes e causar importante impacto na autoestima.

A acne se desenvolve principalmente no rosto, peito, ombros e costas, regiões da pele que possuem maior concentração de glândulas sebáceas. Essas glândulas produzem o sebo, uma substância oleosa importante para proteger e hidratar a pele. Durante a puberdade, o aumento da produção de hormônios, principalmente os andrógenos, estimula essas glândulas a produzir uma quantidade maior de sebo.

A doença surge pela combinação de quatro alterações principais:

1. aumento da produção de sebo;
2. obstrução dos poros por células da pele;
3. proliferação da bactéria Cutibacterium acnes (uma bactéria que normalmente já vive na pele)
4. Resposta inflamatória exagerada do organismo.

O resultado desse processo é a formação dos cravos, que podem evoluir para espinhas, nódulos, cistos e, nos casos mais graves, cicatrizes.

Ao contrário do que muitas pessoas imaginam, a acne não é causada por falta de higiene nem representa uma infecção contagiosa. A bactéria participa do processo inflamatório, mas ela faz parte da flora normal da pele e está presente também em pessoas sem acne.

O tratamento depende da gravidade da doença e pode variar desde cuidados simples com a pele até medicamentos tópicos ou por via oral. Quanto mais precocemente as formas moderadas e graves forem tratadas, menor será o risco de cicatrizes permanentes e de repercussões emocionais.

A acne não possui uma única causa. Ela surge pela combinação de uma predisposição genética com alterações hormonais e inflamatórias que ocorrem principalmente durante a puberdade.

Pessoas geneticamente predispostas possuem glândulas sebáceas mais sensíveis aos hormônios androgênicos. Assim, quando esses hormônios aumentam durante a adolescência — tanto em meninos quanto em meninas — as glândulas passam a produzir uma quantidade maior de sebo. Esse é o primeiro passo para o desenvolvimento da acne.

O excesso de oleosidade modifica o ambiente dentro dos folículos pilosos. Ao mesmo tempo, as células que revestem os poros deixam de se desprender normalmente e passam a se acumular na sua abertura, formando um “tampão”. Com isso, o sebo produzido não consegue sair para a superfície da pele e começa a se acumular dentro do folículo.

A seguir, esse ambiente rico em sebo e com pouca entrada de oxigênio favorece a multiplicação da Cutibacterium acnes, uma bactéria que faz parte da flora normal da pele e está presente também em pessoas sem acne.

Vale aqui considerar que o problema não é a simples presença da bactéria, que vive normalmente na pele de qualquer pessoa, mas sim o fato de que o folículo obstruído cria condições para que ela se multiplique e estimule uma resposta inflamatória do organismo. Como consequência, surgem inicialmente os cravos (comedões), que pode a seguir evoluir para as formas mais graves de acne.

Durante a puberdade, ocorre um aumento da produção dos hormônios androgênicos, presentes tanto nos meninos quanto nas meninas. Esses hormônios estimulam as glândulas sebáceas a crescer e produzir mais sebo.

Em indivíduos geneticamente predispostos, as glândulas sebáceas são mais sensíveis aos andrógenos e passam a produzir uma quantidade muito maior de sebo, mesmo quando os níveis hormonais são considerados normais. Isso explica por que alguns adolescentes desenvolvem acne intensa, enquanto outros apresentam apenas algumas espinhas ocasionais.

Além da puberdade, outras situações também podem aumentar a produção de sebo ou favorecer o aparecimento da acne, incluindo:

• história familiar de acne;
• síndrome dos ovários policísticos (SOP);
• gravidez, período pré-menstrual e outras oscilações hormonais;
• uso de testosterona, esteroides anabolizantes e alguns corticoides;
• estresse, que pode estimular mecanismos hormonais e inflamatórios relacionados à acne.

Ao mesmo tempo em que aumenta a produção de sebo, os hormônios androgênicos também alteram o processo de renovação das células que revestem o interior dos folículos pilosos. Em pessoas predispostas, essas células passam a se multiplicar mais rapidamente e deixam de se desprender normalmente. Em vez de serem eliminadas para a superfície da pele, elas permanecem aderidas umas às outras, formando um pequeno tampão de queratina que obstrui a saída do folículo.

Com o poro parcialmente fechado, o sebo produzido pelas glândulas fica retido em seu interior. Surge então o microcomedão, a primeira lesão da acne. À medida que o acúmulo de sebo e células aumenta, formam-se os cravos (comedões), que podem posteriormente evoluir para espinhas inflamadas.

A acne pode se manifestar de diferentes formas. Em algumas pessoas, ela provoca apenas alguns cravos ocasionais, enquanto em outras causa espinhas inflamadas, nódulos profundos e cicatrizes permanentes. De forma geral, quanto maior a inflamação da pele, maior é a gravidade da doença e a necessidade de um tratamento mais intensivo.

Embora existam diversas classificações médicas, para o público geral é mais fácil compreender a acne dividindo-a em quatro níveis de gravidade.

Acne comedoniana (leve)

É a forma mais comum e representa o estágio inicial da doença. Nela predominam os cravos (comedões), que surgem quando o excesso de sebo e células da pele obstruem os poros.

Existem dois tipos de cravos:

• Cravos fechados (comedões brancos): o poro permanece fechado por uma fina camada de pele, formando pequenas elevações esbranquiçadas.
• Cravos abertos (comedões pretos): o poro permanece aberto e o material acumulado entra em contato com o oxigênio do ar, adquirindo uma coloração escura. Essa cor não é sujeira, mas sim resultado da oxidação do conteúdo do poro.

Nessa fase ainda existe pouca ou nenhuma inflamação, e o risco de cicatrizes é pequeno.

Acne inflamatória moderada

Quando o poro obstruído se rompe, ocorre uma intensa resposta inflamatória. Surgem então as conhecidas espinhas, caracterizadas por vermelhidão, dor e, frequentemente, presença de pus.

As lesões mais comuns são:

• Pápulas: espinhas pequenas, avermelhadas e endurecidas, sem pus.
• Pústulas: espinhas com uma pequena coleção de pus na superfície.

Esta é a forma mais frequente da acne na adolescência e já apresenta maior risco de deixar manchas e cicatrizes, principalmente quando as lesões são manipuladas ou espremidas.

Acne nodular ou nódulo-cística (grave)

Nas formas graves, a inflamação atinge camadas mais profundas da pele, formando nódulos e cistos, que são lesões grandes, endurecidas, dolorosas e localizadas abaixo da superfície da pele.

Esse tipo de acne dificilmente melhora apenas com tratamentos tópicos e apresenta alto risco de deixar cicatrizes permanentes. Por esse motivo, costuma exigir avaliação precoce pelo dermatologista e, frequentemente, tratamento com medicamentos por via oral, como a isotretinoína.

Acne conglobata (muito grave)

É uma forma rara, porém extremamente grave da doença. Caracteriza-se pela presença de numerosos nódulos, cistos e abscessos que se comunicam entre si, formando trajetos sob a pele e drenando pus.

Além de provocar dor importante, essa forma quase sempre evolui com cicatrizes extensas e deformidades permanentes quando não tratada rapidamente.

Na maioria das pessoas, a acne é uma doença temporária. Ela costuma surgir entre os 11 e 15 anos de idade, torna-se mais intensa durante a adolescência e apresenta melhora gradual no final da adolescência ou no início da vida adulta, à medida que ocorre a estabilização hormonal.

Entretanto, essa evolução não é igual para todos. Enquanto algumas pessoas apresentam apenas alguns cravos e espinhas ocasionais, outras desenvolvem formas mais inflamatórias, com nódulos profundos, dor e maior risco de cicatrizes.

Estima-se que cerca de 80 a 90% dos adolescentes apresentem algum grau de acne. Felizmente, na maioria deles a doença melhora espontaneamente antes dos 25 anos de idade. Por outro lado, a acne pode persistir na vida adulta, especialmente nas mulheres, acometendo aproximadamente 30 a 40% delas após os 25 anos. Em uma parcela menor de pessoas, a acne pode inclusive surgir pela primeira vez já na idade adulta.

A principal complicação da acne é a formação de cicatrizes permanentes. Elas surgem quando a inflamação destrói as camadas mais profundas da pele durante o processo de cicatrização.

O risco é pequeno nas formas leves, caracterizadas principalmente por cravos e poucas espinhas superficiais. Entretanto, ele aumenta significativamente na presença de espinhas numerosas, nódulos, cistos ou acne conglobata.

Além da gravidade da doença, alguns fatores aumentam a chance de formação de cicatrizes, incluindo:

• atraso no início do tratamento;
• manipular ou espremer as espinhas;
• episódios prolongados ou recorrentes de acne;
• história familiar de cicatrizes de acne.

As cicatrizes podem assumir diferentes formas. Algumas tornam a pele deprimida (“furinhos”), outras formam elevações endurecidas (cicatrizes hipertróficas ou queloides) e muitas pessoas também desenvolvem manchas avermelhadas ou escurecidas que permanecem por semanas ou meses após a resolução das espinhas.

O tratamento da acne depende principalmente da gravidade da doença, do tipo de lesão presente (cravos, espinhas ou nódulos), da extensão da pele acometida e do risco de formação de cicatrizes. Enquanto casos leves costumam responder bem a medicamentos de aplicação tópica, formas moderadas e graves podem exigir antibióticos por via oral, tratamentos hormonais ou isotretinoína.

Nenhum tratamento para acne produz resultados imediatos. A melhora costuma ocorrer de forma gradual ao longo de 6 a 12 semanas, podendo demorar ainda mais nos casos moderados ou graves.

Interromper os medicamentos precocemente por acreditar que eles “não funcionaram” é uma das causas mais comuns de insucesso do tratamento.

Cuidados diários com a pele ajudam a controlar a oleosidade, reduzem a irritação da pele e potencializam os resultados de outras modalidades de tratamento. No entanto, muitos hábitos populares, como lavar excessivamente o rosto ou espremer as espinhas, podem piorar a inflamação.

Lave o rosto na medida certa

O rosto deve ser lavado duas vezes ao dia, pela manhã e à noite, utilizando um sabonete suave indicado para pele oleosa ou acneica.

Lavar o rosto repetidamente ao longo do dia não reduz a acne. Pelo contrário, a limpeza excessiva pode remover a camada protetora natural da pele, provocar irritação e estimular uma produção ainda maior de oleosidade.

Evite esfregar a pele

Esponjas abrasivas, buchas e toalhas ásperas não removem os cravos nem “limpam os poros”. O atrito excessivo pode aumentar a inflamação e deixar a pele mais sensível.

Após a lavagem, o ideal é secar o rosto delicadamente, sem esfregar.

Não esprema as espinhas

Espremer espinhas é uma das principais causas de agravamento da inflamação e de formação de cicatrizes permanentes.

Além de empurrar o conteúdo inflamatório para camadas mais profundas da pele, essa manipulação aumenta o risco de infecção secundária e de manchas persistentes.

Escolha cosméticos adequados

Pessoas com acne podem usar maquiagem, hidratantes e protetores solares, desde que sejam produtos identificados como não comedogênicos ou oil free. Esses produtos têm menor probabilidade de obstruir os poros e favorecer o surgimento de novos cravos e espinhas. Também é importante retirar completamente a maquiagem antes de dormir.

Hidratante não piora a acne

Muitas pessoas acreditam que quem tem pele oleosa não deve usar hidratante. Na realidade, isso não é verdade.

Medicamentos para acne frequentemente provocam ressecamento e descamação da pele. Nesses casos, hidratantes específicos para pele acneica ajudam a restaurar a barreira cutânea, reduzem a irritação e melhoram a tolerância ao tratamento.

Use protetor solar diariamente

A exposição solar não trata a acne. Embora algumas pessoas tenham a impressão de melhora inicial, o sol pode aumentar a inflamação, favorecer manchas e dificultar a recuperação da pele.

O uso diário de um protetor solar não comedogênico é especialmente importante para quem utiliza retinoides, peróxido de benzoíla ou isotretinoína, medicamentos que deixam a pele mais sensível à radiação ultravioleta.

Suor, bonés e capacetes podem agravar a acne

O suor, associado ao calor e ao atrito contínuo de bonés, capacetes, máscaras ou equipamentos esportivos, pode favorecer a obstrução dos poros e piorar a acne em algumas pessoas.

Após atividades físicas, recomenda-se lavar suavemente a pele o mais breve possível e evitar permanecer por longos períodos com roupas ou equipamentos úmidos.

Certos hábitos alimentares podem em alguns casos contribuir para o aparecimento ou agravamento da acne. Alguns pacientes percebem uma clara piora da acne após determinados alimentos, enquanto outros não apresentam qualquer relação entre dieta e aparecimento das espinhas.

Uma alimentação rica em frutas, verduras, legumes, grãos integrais e proteínas de boa qualidade traz benefícios para a saúde como um todo e pode contribuir para um melhor controle da acne.

Entretanto, dietas extremamente restritivas raramente são necessárias. De modo geral, recomenda-se reduzir o consumo de alimentos ultraprocessados e de alto índice glicêmico, mantendo uma alimentação equilibrada, em vez de eliminar completamente grupos alimentares sem orientação profissional.

Açúcar e alimentos com alto índice glicêmico

Nesses pacientes, os alimentos que apresentam maior associação com o agravamento da acne são aqueles de alto índice glicêmico, ou seja, alimentos que elevam rapidamente a glicose no sangue.

Entre eles, incluem-se:

• refrigerantes e bebidas açucaradas;
• doces, chocolates e balas;
• bolos, biscoitos e produtos de confeitaria;
• pão branco, arroz branco e outros carboidratos refinados;
• cereais matinais açucarados.

Chocolate

Durante muitos anos acreditou-se que o chocolate fosse um dos principais responsáveis pela acne. Hoje sabemos que o chocolate, por si só, provavelmente não é o problema.

Quando existe alguma associação, ela parece estar relacionada principalmente ao elevado teor de açúcar presente em muitos chocolates ao leite e produtos industrializados, e não ao cacau propriamente dito.

Leites e derivados

Alguns estudos sugerem que o consumo de leite, principalmente o leite desnatado, pode estar associado a um discreto aumento da acne em algumas pessoas. Essa associação é relativamente modesta e, na maioria dos casos, não existe indicação para retirar completamente o leite da alimentação.

Whey protein

O uso de suplementos à base de whey protein tem sido associado ao aparecimento ou piora da acne em alguns adolescentes e adultos jovens, principalmente entre praticantes de musculação.

Embora nem todos os usuários desenvolvam acne, pessoas que perceberem piora das espinhas após iniciar o suplemento devem discutir essa relação com o médico ou nutricionista antes de manter seu uso.

O tratamento medicamentoso da acne é escolhido de acordo com a gravidade da doença, o tipo de lesão presente e o risco de formação de cicatrizes. Enquanto pessoas com poucos cravos e espinhas costumam responder bem a medicamentos de aplicação tópica, formas moderadas e graves podem exigir medicamentos por via oral.

Na maioria dos casos, o tratamento é iniciado de forma gradual e ajustado conforme a resposta da pele. Frequentemente, dois ou mais medicamentos são utilizados em conjunto, pois atuam em diferentes etapas do desenvolvimento da acne.

Medicamentos tópicos

São a primeira escolha para a acne leve e para muitos casos de acne moderada. São aplicados diretamente sobre a pele e atuam reduzindo a obstrução dos poros, controlando a proliferação da Cutibacterium acnes e diminuindo a inflamação.

Os principais medicamentos dessa classe incluem:

• retinoides tópicos (tretinoína e adapaleno);
• peróxido de benzoíla;
• antibióticos tópicos, como a clindamicina, geralmente associados ao peróxido de benzoíla.

Antibióticos por via oral

Podem ser indicados quando existe acne inflamatória moderada ou grave, principalmente na presença de numerosas espinhas, nódulos ou acometimento extenso do rosto, peito ou costas.

A doxiciclina é um dos medicamentos mais utilizados. Entretanto, ela normalmente é prescrita por tempo limitado e quase sempre em associação aos tratamentos tópicos, reduzindo o risco de resistência bacteriana.

Tratamentos hormonais

Em algumas mulheres, especialmente quando a acne piora durante o período menstrual ou está associada à Síndrome dos Ovários Policísticos, pode haver benefício com medicamentos que reduzem a ação dos hormônios androgênicos.

Nesses casos, o dermatologista ou ginecologista pode indicar anticoncepcionais hormonais ou outros medicamentos específicos para controlar a influência hormonal sobre as glândulas sebáceas.

Isotretinoína (Roacutan® e similares)

A isotretinoína é considerada o tratamento mais eficaz para a acne moderada a grave. Ela costuma ser indicada quando existem nódulos ou cistos, risco de cicatrizes permanentes, falha dos tratamentos convencionais ou importante impacto emocional causado pela doença.

Ao contrário dos demais medicamentos para acne, que atuam principalmente sobre uma ou duas etapas da doença, a isotretinoína age sobre praticamente todos os mecanismos envolvidos no seu desenvolvimento. Ela reduz de forma intensa a produção de sebo pelas glândulas sebáceas, diminui a obstrução dos poros, reduz a proliferação da Cutibacterium acnes e controla o processo inflamatório.

O medicamento é tomado pela boca, geralmente uma ou duas vezes ao dia. A duração do tratamento varia conforme a resposta de cada paciente e a dose total utilizada, mas normalmente fica entre 6 e 12 meses.

Embora algumas pessoas percebam melhora já nas primeiras semanas, os resultados costumam aparecer de forma gradual. Em alguns casos, pode ocorrer uma piora temporária da acne no início do tratamento, fenômeno conhecido como “flare inicial”, que geralmente é transitório.

Após um ciclo completo de tratamento, a maioria dos pacientes apresenta melhora muito importante ou desaparecimento completo das lesões. No entanto, isso não significa que a acne nunca mais poderá voltar. Uma pequena parcela dos pacientes desenvolve novas lesões meses ou anos após o tratamento, geralmente em intensidade muito menor do que antes. Quando a recorrência é significativa, pode ser necessário um novo ciclo de isotretinoína ou tratamentos de manutenção com medicamentos tópicos.

Efeitos colaterais

O efeito colateral mais frequente é o ressecamento da pele e das mucosas. É muito comum ocorrer:

• ressecamento dos lábios;
• pele seca e descamativa;
• ressecamento dos olhos;
• sangramentos pelo nariz;
• maior sensibilidade ao sol.

Esses sintomas costumam ser controlados com hidratantes, protetor labial, lágrimas artificiais e fotoproteção adequada.

Também podem ocorrer alterações nos níveis de colesterol, triglicerídeos e nas enzimas do fígado. Por esse motivo, o tratamento é acompanhado por consultas periódicas e exames laboratoriais.

Gestação

A isotretinoína pode causar graves malformações no bebê quando utilizada durante a gestação.

Por esse motivo, mulheres com possibilidade de engravidar devem utilizar um método contraceptivo altamente eficaz durante o tratamento e por um período após o seu término, conforme orientação médica. Antes de iniciar o medicamento, normalmente também é realizado um teste de gravidez.