Hepatite B

A hepatite B é uma infecção causada pelo vírus da hepatite B (HBV), transmitido principalmente através do contato com sangue, sêmen e outros fluidos corporais contaminados. Trata-se de uma das doenças infecciosas mais importantes do mundo, sendo uma das principais causas de cirrose hepática, insuficiência hepática e câncer de fígado.

Após a infecção, algumas pessoas eliminam espontaneamente o vírus e se recuperam completamente. Outras, porém, desenvolvem uma infecção crônica, na qual o vírus permanece no organismo por muitos anos, geralmente por toda a vida.
O risco de cronificação depende fortemente da idade em que ocorreu a infecção. Enquanto a maioria dos adultos consegue eliminar o vírus naturalmente, recém-nascidos e crianças pequenas apresentam risco muito maior de desenvolver hepatite B crônica.

Uma das características mais importantes da hepatite B é que ela frequentemente não provoca sintomas nas fases iniciais. Como consequência, muitas pessoas convivem com a infecção durante anos sem saber que estão infectadas. Durante esse período, entretanto, o vírus pode continuar provocando inflamação e lesão progressiva do fígado, aumentando o risco de complicações futuras.

A hepatite B crônica pode evoluir para fibrose hepática, cirrose, insuficiência hepática e câncer de fígado. Estima-se que ela seja responsável por aproximadamente 40% a 50% dos casos de câncer hepático em todo o mundo, permanecendo como uma das principais causas dessa doença.

Felizmente, a hepatite B pode ser prevenida por meio da vacinação, que é altamente eficaz e faz parte do calendário nacional de imunização. Além disso, embora os tratamentos atualmente disponíveis raramente eliminem completamente o vírus, eles são capazes de controlar sua multiplicação, reduzir o dano hepático e diminuir significativamente o risco de complicações graves.

A transmissão ocorre através do sangue, sêmen ou outros fluidos corporais. Isso pode acontecer de diferentes formas, incluindo:

Parto

Mulheres grávidas infectadas podem transmitir o vírus para seus bebês durante o parto. Quando a infecção é conhecida, a vacinação do recém nascido pode evitar a maior parte das transmissões. Por este motivo, toda mulher grávida deve fazer o teste da Hepatite B durante o pré-natal.

Contato sexual

O vírus pode ser contraído durante uma relação sexual desprotegida, por meio do contato com sangue, saliva, sêmen ou secreções vaginais da pessoa infectada.

Agulhas contaminadas

A transmissão por meio de seringas contaminadas pode acontecer através do compartilhamento de seringas por usuários de droga ou por acidentes de trabalho, no caso de profissionais de saúde. 

A infecção pelo vírus da hepatite B pode se apresentar de duas formas distintas: hepatite B aguda e hepatite B crônica. A diferença entre elas está relacionada principalmente ao tempo de permanência do vírus no organismo e à capacidade do sistema imunológico de eliminá-lo.

A hepatite B aguda corresponde à fase inicial da infecção. Ela ocorre nos primeiros meses após o contato com o vírus e pode causar sintomas como fadiga, náuseas, perda de apetite, dor abdominal, urina escura e icterícia. Entretanto, muitas pessoas não apresentam qualquer sintoma.

Na maioria dos adultos saudáveis, o sistema imunológico consegue eliminar completamente o vírus durante essa fase. Estima-se que mais de 95% dos adultos infectados se recuperem espontaneamente e desenvolvam imunidade permanente contra novas infecções.

Por outro lado, quando o organismo não consegue eliminar o vírus e a infecção persiste por mais de seis meses, o quadro passa a ser denominado hepatite B crônica. Nessa situação, o vírus permanece no fígado por anos ou décadas, podendo provocar inflamação persistente e lesão progressiva do tecido hepático.

Embora muitos pacientes permaneçam assintomáticos durante longos períodos, a hepatite B crônica pode evoluir com complicações, como a fibrose hepática, cirrose, insuficiência hepática e câncer de fígado. Alguns pacientes serão diagnosticados apenas nessa fase da doença.

A tabela abaixo resume as principais diferenças entre as duas formas da infecção:

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De forma geral, quanto mais jovem o indivíduo no momento da infecção, maior a probabilidade de apresentar poucos sintomas e evoluir para a forma crônica da doença.

Recém-nascidos infectados durante a gestação ou no parto raramente apresentam sintomas na fase inicial. Entretanto, eles possuem o maior risco de cronificação, com mais de 90% dos casos evoluindo para infecção crônica caso medidas preventivas adequadas não sejam adotadas ao nascimento.

Em crianças pequenas, a infecção também costuma ser assintomática ou causar apenas sintomas leves e inespecíficos, como cansaço, redução do apetite ou mal-estar discreto. Apesar disso, o risco de evolução para hepatite B crônica permanece significativamente maior do que nos adultos.

Já adolescentes e adultos apresentam sintomas com muito mais frequência durante a fase aguda da infecção. Nesses pacientes são comuns fadiga, náuseas, vômitos, dor abdominal, urina escura, fezes claras e icterícia. Em contrapartida, a maioria dos adultos consegue eliminar espontaneamente o vírus, tornando a cronificação relativamente incomum.

Em idosos, os sintomas tendem a ser mais intensos e o risco de complicações, incluindo insuficiência hepática aguda, é maior. Além disso, a presença de outras doenças crônicas pode dificultar a recuperação e aumentar a necessidade de hospitalização.
Alguns grupos merecem atenção especial. Pacientes imunossuprimidos, como transplantados, pessoas vivendo com HIV ou em uso de medicamentos imunossupressores, podem apresentar formas atípicas da doença, maior dificuldade para controlar a replicação viral e maior risco de reativação da hepatite B.

Já indivíduos com cirrose ou outras doenças hepáticas pré-existentes apresentam maior probabilidade de desenvolver descompensação hepática, insuficiência hepática e outras complicações graves quando infectados pelo vírus.

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Os sintomas da hepatite B variam conforme a fase da infecção. A infecção aguda geralmente se manifesta com sintomas inespecíficos, semelhantes aos de outras infecções virais.

Já a hepatite B crônica frequentemente permanece assintomática durante muitos anos, sendo descoberta apenas através de exames de rotina ou durante a investigação por conta das complicações.

Sintomas da Hepatite B Aguda

Os sintomas iniciais da hepatite B variam conforme a idade. A maior parte dos bebês ou crianças pequenas não desenvolvem sintomas nessa fase, enquanto que adolescentes e adultos tendem a ser mais sintomáticos.

Os sintomas iniciais geralmente são inespecíficos, semelhantes a outros quadros infecciosos, o que pode dificultar o diagnóstico. Eles podem incluir:

• Cansaço intenso e mal-estar;
  • Perda de apetite;
  • Náuseas e vômitos;
  • Febre baixa;
  • Dores musculares;
  • Dores articulares;
  • Dor abdominal, especialmente no lado superior direito do abdome.

À medida que a inflamação do fígado progride, podem surgir sintomas mais característicos de comprometimento hepático, incluindo:

• Pele e olhos amarelados (icterícia);
  • Urina escura (colúria);
  • Fezes claras ou esbranquiçadas;
  • Coceira na pele.

Vale reforçar, no entanto, que muitos pacientes podem evoluir para a fase crônica da doença mesmo na ausência desses sintomas.

Sintomas da Hepatite B Crônica

A hepatite B crônica ocorre quando o organismo não consegue eliminar o vírus e a infecção persiste por mais de seis meses.

Uma das características mais marcantes dessa fase é que muitos pacientes permanecem sem sintomas por anos ou até décadas. Durante esse período, entretanto, o vírus pode continuar provocando inflamação e lesão progressiva do fígado.

As primeiras manifestações clínicas podem em muitos pacientes estar associados à descompensação clínica de uma cirrose hepática já instalada e em estágio avançado, incluindo:

• Icterícia;
  • Inchaço das pernas;
  • Aumento do volume abdominal por ascite;
  • Tendência aumentada a sangramentos;
  • Confusão mental e sonolência (encefalopatia hepática);
  • Perda de massa muscular e emagrecimento involuntário.

Entre as principais complicações, incluem-se:

Cirrose Hepática

A Cirrose Hepática é o estágio final da maioria das doenças hepáticas crônicas, incluindo a Hepatite B. Ela se caracteriza pela substituição do tecido hepático saudável por tecido cicatricial (fibrose). Com isso, o fígado para de funcionar corretamente.

Os efeitos clínicos da cirrose hepática estão associados a dois processos que acontecem de forma simultânea nestes pacientes:

• Hipertensão portal: aumento na resistência ao fluxo de sangue que acontece em decorrência da perda da elasticidade normal do fígado;
• Insuficiência hepática: perda da função hepática, decorrente da perda de células especializadas, que são substituídas por fibrose.

Nas fases iniciais, na qual a cirrose encontra-se compensada, o fígado ainda consegue desempenhar grande parte de suas funções, de modo que muitos pacientes podem permanecer sem sintomas durante anos.

Entretanto, à medida que a doença progride, podem surgir complicações decorrentes da hipertensão portal e da insuficiência hepática, caracterizando a chamada cirrose descompensada.

Entre as principais complicações da cirrose estão o acúmulo de líquido no abdome (ascite), o sangramento por varizes esofágicas, a encefalopatia hepática, a insuficiência renal e o aumento do risco de câncer de fígado.

A progressão para cirrose em pessoas infectadas com hepatite B está fortemente correlacionada com o nível de vírus circulante (carga viral). Segundo um estudo com 11 anos de acompanhamento, esta evolução ocorreu em 4,5% dos pacientes com baixa carga viral e em 36% dos pacientes com alta carga viral (2) .

Câncer de fígado

A hepatite B é uma das principais causas de câncer de fígado no mundo. Estima-se que ela seja responsável por cerca de 40% a 50% dos casos de câncer de fígado globalmente, embora essa proporção varie entre diferentes regiões (3).

O aumento do risco ocorre porque a presença prolongada do vírus no fígado pode provocar inflamação crônica e lesão progressiva das células hepáticas. Ao longo dos anos, esse processo favorece o desenvolvimento de fibrose, cirrose e alterações genéticas que podem culminar no surgimento de um tumor.

Quanto maior a duração da infecção e a atividade viral, maior tende a ser o risco de câncer. No entanto, é fundamental entender que, diferentemente de outras doenças hepáticas, a hepatite B pode causar câncer de fígado mesmo na ausência de cirrose, apenas pela ação direta do vírus sobre o material genético das células do fígado.

Portadores de hepatite B crônica necessitam, dessa forma, de rastreamento periódico para câncer hepático mesmo antes do desenvolvimento de cirrose.

Embora muitas pessoas com hepatite B apresentem poucos sintomas ou permaneçam assintomáticas durante longos períodos, algumas situações podem indicar comprometimento importante do fígado ou o desenvolvimento de complicações potencialmente graves. Nesses casos, é fundamental procurar atendimento médico imediato.
Procure atendimento médico urgente especialmente nas seguintes situações:

• Confusão mental, desorientação ou sonolência excessiva;
• Alterações de comportamento ou redução do nível de consciência;
• Icterícia que piora rapidamente;
• Vômitos persistentes ou incapacidade de manter hidratação adequada;
• Sangramentos espontâneos ou aparecimento fácil de hematomas;
• Vômitos com sangue ou fezes negras;
• Aumento rápido do volume abdominal;
• Inchaço importante das pernas;
• Redução significativa da quantidade de urina;
• Falta de ar;
• Febre alta persistente ou sinais de infecção.

A vacina é feita com uma série de 3 injeções tomadas ao longo de 6 meses. 

No calendário nacional de vacinação, ela é indicada para ser feita aos 2, 4 e 6 meses de idade. Entretanto, a primeira dose pode ser feita em qualquer momento ao longo da vida.

A segunda dose deve ser administrada pelo menos um mês após a primeira injeção. Já a terceira dose deve ser separada da segunda dose por pelo menos dois meses e da primeira dose por pelo menos 4 meses.

Após completar a série, a dosagem do anticorpo Anti-HBs pode confirmar a resposta à vacina. Essa dosagem deve ser feita pelo menos um mês após a terceira dose. Pacientes com Anti-HBs superior a 10 mUI/mL estão protegidos contra a hepatite B. 

Embora a vacina seja eficaz para a maioria das pessoas, estima-se que entre 5% das pessoas não respondem ao esquema vacinal (4).

Isso é mais comum em pessoas com idade avançada, obesidade, tabagismo e outras doenças crônicas. Além disso, é importante que a vacina não tem efeito em uma pessoa já infectada, de forma que a sorologia precisa descartar também uma infecção em curso.

O paciente não respondedor pode repetir o ciclo de três doses da vacina. Estas pessoas têm uma chance de 30 a 50% de responderem a este novo ciclo (5).

Entretanto, enquanto o Anti-HBs estiver abaixo de 10 mUI/mL, é preciso que fique claro que o indivíduo não está protegido. Todos os cuidados para prevenção da infecção devem ser adotados.

• A hepatite B pode permanecer assintomática durante muitos anos. Por esse motivo, muitas pessoas descobrem a infecção apenas após alterações em exames de rotina ou quando já existem complicações hepáticas. Atualmente, diversas sociedades médicas e órgãos de saúde recomendam que todos os adultos realizem pelo menos uma avaliação para hepatite B ao longo da vida.A testagem é especialmente importante para pessoas com maior risco de exposição ao vírus ou de desenvolver complicações, incluindo:
  • Gestantes;
  • Parceiros sexuais de pessoas com hepatite B;
  • Pessoas com múltiplos parceiros sexuais;
  • Homens que fazem sexo com homens;
  • Usuários de drogas injetáveis;
  • Profissionais de saúde e outros trabalhadores expostos a sangue ou fluidos corporais;
  • Pacientes em hemodiálise;
  • Pessoas vivendo com HIV ou hepatite C;
  • Indivíduos com elevação inexplicada das enzimas hepáticas (TGO e TGP);
  • Pessoas nascidas em regiões com alta prevalência de hepatite B;
  • Familiares ou conviventes domiciliares de portadores da doença;
  • Candidatos a tratamento imunossupressor, quimioterapia ou transplante de órgãos.

  Painel viral

  O exame inicial mais utilizado para rastreamento é o chamado painel sorológico para hepatite B, composto por três marcadores:

  • HBsAg: identifica infecção ativa;
  • Anti-HBs: identifica imunidade após vacinação ou infecção prévia;
  • Anti-HBc total: identifica contato prévio com o vírus.

  A combinação desses três exames permite identificar a maioria das situações clínicas relevantes, incluindo indivíduos suscetíveis à infecção, pessoas vacinadas, infecções antigas resolvidas e casos de infecção ativa.

  • HBsAg (Antígeno de superfície da hepatite B): A presença do HBsAg indica que existe infecção ativa pelo vírus da hepatite B. Entretanto, esse exame isoladamente não permite diferenciar se a infecção é aguda ou crônica.
  • Anti-HBs (Anticorpo contra o antígeno de superfície): O Anti-HBs indica imunidade contra a hepatite B. Ele pode surgir após uma infecção prévia resolvida ou após vacinação bem-sucedida.
  • Anti-HBc (Anticorpo contra o núcleo do vírus): O Anti-HBc indica contato prévio com o vírus da hepatite B. Diferentemente do Anti-HBs, ele não é produzido após a vacinação. Por esse motivo, sua presença ajuda a diferenciar indivíduos vacinados daqueles que tiveram infecção natural. Quando necessário, o Anti-HBc pode ser dividido em duas frações:
  • Anti-HBc IgM: sugere infecção recente ou aguda;
  • Anti-HBc IgG: sugere infecção antiga ou crônica.

  A interpretação desses exames é feita em conjunto, conforme demonstrado na tabela abaixo:

  Situação clínica	HBsAg	Anti-HBs		Anti-HBc
  Suscetível (nunca infectado e não vacinado)	Negativo		Negativo	Negativo
  Vacinado	Negativo		Positivo	Negativo
  Infecção antiga resolvida	Negativo		Positivo	Positivo
  Infecção aguda	Positivo		Negativo	Anti-HBc IgM positivo
  Infecção crônica	Positivo		Negativo	Anti-HBc IgG positivo

  Quando algum desses exames apresenta alteração, outros testes podem ser necessários para confirmar o diagnóstico, determinar se a infecção é aguda ou crônica, avaliar a atividade do vírus e avaliar o impacto da infecção no fígado.

  HBeAg e Anti-HBe

  Esses exames ajudam a avaliar a replicação viral e o potencial de transmissão da doença. Em geral, a presença do HBeAg sugere maior atividade viral.

  HBV-DNA (Carga Viral)

  A carga viral mede diretamente a quantidade de vírus circulante no sangue. Esse exame é fundamental para definir o risco de progressão da doença, a necessidade de tratamento antiviral e a resposta ao tratamento.

  Avaliação da função Hepática

  Exames de sangue para avaliação da função hepática são importantes para a avaliação do grau de comprometimento do fígado pela infecção. Isso inclui:

  • ALT (TGP);
  • AST (TGO);
  • Bilirrubinas;
  • Albumina;
  • Tempo de protrombina (TP/INR).

  Exames de imagem

  Após a confirmação da infecção, exames de imagem como ultrassonografia abdominal, elastografia hepática, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser utilizados para avaliar a presença de fibrose, cirrose ou câncer de fígado.

  Em situações específicas, a biópsia hepática pode ser indicada para determinar com maior precisão o grau de inflamação e fibrose do fígado, embora atualmente ela seja necessária com muito menos frequência devido à disponibilidade da elastografia hepática.

Quando uma pessoa não vacinada ou que tem dúvidas quanto à vacinação é exposta ao vírus da Hepatite B, uma injeção de imunoglobulina (anticorpo) administrada dentro de 12 horas após a exposição ao vírus pode reduzir as chances de desenvolver a infecção.

Este tratamento oferece proteção apenas no curto prazo, de forma que a vacinação também deve ser oferecida de forma complementar ao paciente.

O acompanhamento médico do paciente com infecção crônica por Hepatite B deve envolver exames de sangue para avaliação da função hepática e realização de Ultrassonografia abdominal para rastreio de câncer, que devem ser repetidos a cada pelo menos 6 meses ao longo de toda a vida.

Em pacientes obesos, a tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser necessárias, já que a qualidade da ultrassonografia fica prejudicada.

A dosagem de Alfafetoproteína (AFP) sérica é frequentemente associada ao ultrassom, embora seu custo-benefício seja debatido.

Não existe nenhuma forma de tratamento curativo para a Hepatite B. Na fase de infecção aguda, isso pode acontecer de forma espontânea, sem a influência de qualquer forma de intervenção médica.

O tratamento tem por objetivo o alívio sintomático, o que inclui repouso, hidratação e suporte nutricional.

Em casos graves, medicamentos antivirais ou internação hospitalar são necessários para evitar complicações.

O tratamento da hepatite B crônica tem como principal objetivo impedir a progressão da doença hepática e reduzir o risco de complicações como cirrose, insuficiência hepática e câncer de fígado.

Nem todos os pacientes com hepatite B crônica necessitam de tratamento antiviral imediato. A decisão depende de diversos fatores, incluindo a carga viral (HBV-DNA), os níveis das enzimas hepáticas (TGO e TGP) e a presença de cirrose ou outras complicações.

Medicamentos antivirais

Medicamentos antivirais têm como objetivo reduzir a multiplicação do vírus e minimizar o dano hepático ao longo do tempo.

Atualmente, os medicamentos mais utilizados são o tenofovir e o entecavir. Essas medicações são capazes de reduzir a carga viral para níveis muito baixos ou mesmo indetectáveis na maioria dos pacientes.

Embora o tratamento seja eficaz para o controle da infecção, ele geralmente não elimina completamente o vírus do organismo. Por esse motivo, muitos pacientes necessitam de tratamento prolongado e acompanhamento contínuo com um especialista.

Quando bem controlada, a hepatite B crônica apresenta menor risco de progressão para cirrose, insuficiência hepática e câncer de fígado.

Apesar desses benefícios, é importante considerar que o sistema imunológicode muitos pacientes são capazes de manter a replicação viral sob controle e a inflamação hepática controlada, mesmo sem os antirretrovirais. Nesses casos, os potenciais benefícios do tratamento contínuo podem não superar efeitos adversos, de forma que nem todos os pacientes necessitam dos antirretrovirais.

O tratamento antiviral geralmente é recomendado para pacientes que apresentam uma ou mais das seguintes situações:

• Cirrose hepática, mesmo que compensada;
• Evidência de inflamação hepática persistente;
• Carga viral elevada associada a alterações das enzimas hepáticas;
• Pacientes imunossuprimidos;
• Algumas gestantes com carga viral muito elevada, para reduzir o risco de transmissão ao bebê.

Mesmo os pacientes que não necessitam de tratamento antiviral devem manter acompanhamento médico regular. Isso porque a atividade do vírus pode variar ao longo do tempo e a necessidade de tratamento pode surgir durante a evolução da doença.

O acompanhamento normalmente inclui exames de sangue para avaliação da função hepática, monitorização da carga viral e exames de imagem para rastreamento de câncer de fígado nos grupos de maior risco.

Transplante de fígado

Nos casos mais avançados, quando ocorre insuficiência hepática grave, cirrose descompensada ou determinadas situações relacionadas ao câncer de fígado, o transplante hepático pode ser necessário.

O paciente com Hepatite B deve sempre deixar claro para os seus ou suas parceiras a respeito da infecção.

O uso de preservativos é recomendado, mas o risco de transmissão continua presente. Isso porque o parceiro pode contaminar a mão ao retirar o preservativo, para depois se contaminar ao levar a mão a boca.

A melhor forma do parceiro se prevenir a infecção é por meio da vacina. Além disso, esta proteção deve ser confirmada pelo teste de Anti-HBs, conforme discutido acima.

Pacientes com Anti-HBs superior a 10 mUI/mL estão protegidos contra a infecção.