Colestase infantil

A Colestase Infantil é uma condição caracterizada pela redução ou interrupção do fluxo normal da bile do fígado para o intestino. Como consequência, ocorre acúmulo de substâncias que normalmente seriam eliminadas pela bile, especialmente a bilirrubina, levando ao aparecimento de icterícia (pele e olhos amarelados), urina escura e fezes claras.

A colestase não é uma doença específica, mas sim uma manifestação que pode ser causada por diversas condições que afetam o fígado, os ductos biliares ou o metabolismo da criança. Entre as principais causas estão a Atresia de Vias Biliares, infecções congênitas, doenças genéticas, distúrbios metabólicos e algumas doenças imunológicas.

Estima-se que a colestase neonatal ocorra em aproximadamente 1 a cada 2.500 recém-nascidos. Embora seja relativamente rara, trata-se de uma condição de grande importância clínica, pois algumas de suas causas podem provocar lesão hepática progressiva, cirrose e insuficiência hepática se não forem diagnosticadas precocemente.

Os primeiros sinais geralmente surgem nas primeiras semanas de vida. Todo lactente que permanece com icterícia após as duas primeiras semanas de vida deve ser avaliado para colestase por meio da dosagem da bilirrubina direta (conjugada). Essa investigação é particularmente importante porque a Atresia de Vias Biliares, uma das principais causas de colestase neonatal, apresenta melhores resultados quando tratada cirurgicamente antes dos 45 a 60 dias de vida.

O tratamento depende da causa subjacente, mas frequentemente inclui suporte nutricional especializado, suplementação de vitaminas e terapias direcionadas para a doença responsável pela colestase.

A colestase pode ser o resultado de disfunções intra ou extra-hepáticas, embora algumas condições possam se sobrepor.

Causas extra-hepáticas da colestase

Atresia biliar

A atresia Biliar é a causa mais comum de colestase de origem extra-hepática. Ela decorre de uma obstrução dos ductos biliares que acontece por conta de uma  esclerose progressiva desses ductos.

Geralmente se manifesta semanas depois do nascimento, em decorrência de inflamação e a cicatrização (esclerose) dos ductos biliares extra-hepáticos (e às vezes intra-hepáticos). Raramente está presente nos primeiros dias de vida.

Cistos biliares

Cistos biliares são alargamentos de alguns segmentos dos dutos biliares. geralmente causados por um defeito congênito na área em que o duto biliar e o duto pancreático se encontram. Embora raros, são mais comuns em bebês com doença renal policística. Alguns pacientes com cistos biliares podem se manifestar com colestase.

Causas intra-hepáticas da colestase

Causas intra-hepáticas podem ser infecciosas, aloimunes, metabólicas/genéticas ou tóxicas.

Infecções (hepatite)  

As infecções podem ser virais (p. ex., vírus do herpes simples, citomegalovírus, rubéola), bacterianas ou parasitárias (p. ex., toxoplasmose).

A Sepse em neonatos que recebem nutrição parenteral também pode causar colestase.

Hepatite aloimune gestacional 

A Hepatite Aloimune Gestacional envolve a passagem transplacentária de anticorpos maternos que atacam o fígado fetal.

Distúrbios metabólicos

Problemas metabólicos como os erros inatos do metabolismo (galactosemia, deficiência de alfa-1-antitripsina, distúrbio do metabolismo lipídico, outros) podem interferir na produção e excreção normais da bile, levando a uma colestase. 

A colestase pode levar a várias consequências dependendo da gravidade e da duração da condição.

Danos ao Fígado

O acúmulo de bile pode causar danos ao tecido hepático, levando à formação de cicatrizes (fibrose). Em casos mais avançados, a fibrose pode evoluir para cirrose, que é uma condição onde o tecido hepático fica gravemente comprometido, estando associado à insuficiência hepática.

Deficiências nutricionais

Os sais biliares são fundamentais para a digestão das gorduras e para permitir a absorção intestinal de lipídios e de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).

Sem essas vitaminas, diversas funções ficam prejudicadas, como motramos na tabela abaixo.

Infecções

O acúmulo de bile pode aumentar o risco de infecções no trato biliar, como colangite, que é uma infecção das vias biliares.

Formação de Cálculos Biliares

A colestase pode predispor a formação de cálculos biliares, que podem causar dor e complicações adicionais.

• Os primeiros sinais da Atresia de Vias Biliares costumam surgir entre a segunda e a oitava semana de vida, à medida que a bile deixa de ser adequadamente drenada do fígado para o intestino.Os sintomas mais característicos incluem:Icterícia persistente
  A icterícia se refere a uma coloração amarelada da pele e da parte branca dos olhos. Embora ela seja muito comum mesmo em bebês de outras formas saldáveis nos primeiros dias de vida, normalmente ela desaparece espontaneamente em até duas semanas nos recém-nascidos a termo.Quando a icterícia persiste após esse período, especialmente quando acompanhada de urina escura ou fezes claras, é importante investigar causas de colestase neonatal, incluindo a Atresia de Vias Biliares.Fezes claras ou esbranquiçadas (acolia fecal)
  A bile é responsável pela coloração normal das fezes. Como ela não consegue chegar ao intestino, as fezes tornam-se progressivamente mais claras, podendo adquirir coloração amarela-pálida, cinza ou até mesmo esbranquiçada. Este é um dos sinais mais importantes da doença e deve motivar avaliação médica imediata.

  Urina escura (colúria)
  O excesso de bilirrubina no sangue passa a ser eliminado pelos rins, deixando a urina mais escura do que o habitual, muitas vezes com cor de Coca-cola.

  Aumento do fígado
  Com o acúmulo de bile e a inflamação hepática, o fígado pode aumentar de tamanho (hepatomegalia), tornando-se palpável durante o exame físico realizado pelo pediatra.

  Dificuldade para ganhar peso
  A ausência de bile no intestino prejudica a digestão e a absorção de gorduras e de vitaminas importantes para o crescimento. Como consequência, algumas crianças apresentam ganho de peso insuficiente e atraso no crescimento.

  Distensão abdominal
  Nos casos mais avançados, o comprometimento progressivo do fígado pode provocar aumento do volume abdominal devido ao crescimento do fígado, do baço ou ao acúmulo de líquido na cavidade abdominal (ascite).

  Deficiência de vitaminas e sangramentos
  A dificuldade de absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) pode levar ao surgimento de hematomas, sangramentos mais fáceis e alterações do desenvolvimento ósseo quando a doença permanece sem tratamento.

Todo lactente que apresente icterícia após a segunda semana de vida deve ser avaliado para colestase, por meio de dosagem da Bilirrubina total e direta

A colestase é identificada pela elevação da bilirrubina total e direta.

Já a função hepática deve ser avaliada por meio da dosagem sérica de albumina, frações da bilirrubina, enzimas hepáticas, tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial (TP/TTP) e amônia.

As vitaminas A, D, E e K devem ser dosadas.

Uma vez confirmada a colestase, outros exames são. Feitos para determinar a causa

A Ultrassonografia abdominal é geralmente  o primeiro exame. Ela permite avaliar o tamanho do fígado e certas anomalias da vesícula biliar e do duto biliar comum.

A Cintilografia hepatobiliar também deve ser indicada. O exame utiliza um contraste para monitorar o fluxo da bile do fígado para o intestino delgado, permitindo identificar eventuais anomalias anatômicas.

Quando não foi feito nenhum diagnóstico, a biópsia hepática é geralmente realizada precocemente.

O tratamento da colestase infantil envolve o suporte nutricional combinado a depender do caso com o tratamento da causa.

Suporte nutricional

Para os lactentes cuja alimentação é baseada em leite artificial, a fórmula utilizada deve conter alto teor de triglicerídios de cadeia média, já que esses são melhor absorvidos quando há deficiência de sais biliares. O aporte calórico também deve ser maior.

As vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) devem ser suplementadas em formulações hidrossolúveis. Da mesma forma, deficiências nutricionais e minerais podem precisar de supelementação, incluindo o zinco, cálcio e fósforo.

Quando há algum fluxo biliar, o ácido ursodesoxicólico pode ajudar a aliviar a coceira, melhorar o fluxo da bile e tem potencial para atenuar a doença hepática.

Tratamento da causa

Diferentes tratamentos específicos podem ser indicados a depender da causa:

• A colestase de origem metabólica pode exigir ajustes dietéticos. A Galactosemia, por exemplo, pode exigir uma dieta sem galactose.
• A colestase causada pela nutrição parenteraldesaparece expontaneamente uma vez que a nutrição parenteral seja interrompida.
• A Atresia de vias biliares exige traamento cirúrgico precoce, geralmente antes dos 60 dias de vida.
• Já a doença hepática aloimune gestacional pode precisar de tratamento com imunoglobulina IV ou exsanguineotransfusão.

A colestase não é uma doença específica, mas sim uma manifestação que pode estar associada a diferentes condições. Assim, a evolução pode variar bastante a depender da causa, desde a resolução completa até o desenvolvimento de doença hepática crônica e necessidade de transplante hepático.

Além da causa de base, o prognóstico da colestase infantil também varia a depender da causa subjacente, da gravidade da lesão hepática e da rapidez com que o diagnóstico e o tratamento são realizados.

Em muitas situações, especialmente quando a causa é identificada precocemente e possui tratamento específico, a colestase pode regredir completamente, permitindo crescimento e desenvolvimento normais da criança. É o caso de algumas infecções, distúrbios metabólicos tratáveis e da colestase associada à nutrição parenteral, que geralmente melhora após a correção do fator desencadeante.

Por outro lado, algumas doenças podem causar inflamação persistente e lesão progressiva do fígado. Nesses casos, a colestase prolongada pode evoluir para fibrose, cirrose, hipertensão portal e insuficiência hepática. Entre as causas associadas a maior risco de progressão estão a Atresia de Vias Biliares, algumas doenças genéticas e determinadas formas de colestase intra-hepática familiar.

A Atresia de Vias Biliares merece atenção especial por ser a principal causa de transplante hepático pediátrico. Nessa condição, o sucesso do tratamento depende diretamente da idade em que a cirurgia de Kasai é realizada, sendo os melhores resultados observados quando o procedimento ocorre antes dos 45 a 60 dias de vida.