Amenorreia

A amenorreia é um termo que se refere à ausência de menstruação por mais de  3 meses. Ela pode ser classificada como primária (nunca menstruou aos 15 anos) ou secundária (parau de menstruar por pelo menos três meses, mas já teve menstruação prévia).

Já a Oligomenorreia refere-se a ciclos menstruais infrequentes e irregulares, com intervalos superiores a 35 dias ou menos de 8 a 9 ciclos por ano.

Diferentes problemas ginecológicos ou não ginecológicos podem estar por trás da amenorreia ou oligomenorreia, alguns mias graves e outros menos. Assim, a investigação deve ter como foco principal a identificação e o tratamento da causa da amenorreia.

A amenorreia secundária pode acontecer por diferentes motivos. Nas mulheres que vinham com ciclos menstruais regulares e que subitamente pararam de menstruar, a gravidez é a primeira causa a ser descartada.

Outras causas relativamente comuns incluem:

• Síndrome dos ovários policísticos (SOP): condição caracterizada por ciclos menstruais longos ou ausentes, excesso de testosterona e ovário policístico. Deve ser considerada principalmente na presença de sinais como excesso de pelos, acne, ganho de peso inexplicada ou queda de cabelo.
• hipertireoidismo: amenorreia geralmente acompanhada de sudorese excessiva, aumento do apetite, perda de peso, olhos esbugalhados, visão dupla, tremores e eventualmente o aumento da tireoide (bócio).
• hipotireoidismo: deve ser considerado na presença de sintomas como diminuição do apetite, constipação, ganho de peso, rosto inchado, fadiga e fala lenta.
• Hiperprolactinemia: geralmente associada a uso de medicamentos ou adenomas hipofisários. Deve ser considerada principalmente quando se observa a saída de leite das mamas em mulheres que não estão grávidas.

• Doenças das supra-renais, como hiperplasia adrenal congênita

• Amenorreia Hipotalâmica Funcional: relacionada a estresse, perda de peso, restrição alimentar ou exercício físico intenso, levando à supressão do eixo hormonal. A amenorreia relacionada à atividade esportiva: faz parte da Síndrome da Deficiência Energética Relativa no Esporte (REDS), decorrente da combinação de excesso de atividade esportiva e restrição energética. Isso acontece especialmente em modalidades como os esportes de ultraresistência, esportes estéticos (ginástica, ballet, outros) ou com categorias de peso

Por fim, precisamos considerar a insuficiência ovariana prematura, levando à menopausa precoce. Ela deve ser considerada especialmente em mulheres jovens com sintomas de hipoestrogenismo.

A avaliação clínica deve considerar o contexto individual, sintomas associados e histórico ginecológico, orientando a investigação adequada.

Os mesmos problemas que causam a amenorreia secundária podem também causar a amenorreia primária.

Além disso, há certos problemas especificamente ligados à amenorreia primária, incluindo:

• Problemas genéticos, como a Síndrome de Turner
• Malformações genitais: Agenesia uterina, hímen imperfurado
• Doença de Asherman: Condição que leva à cicatrização e formação de aderências no útero.

A avaliação da mulher com amenorreia secundária se inicia com uma boa história clínica, onde será possível identificar possíveis causas e descartar outras.

Mulheres em idade fértil devem inicialmente descartar possível gestação. A dosagem de diferentes hormônios também deve fazer parte da avaliação da causa da amenorreia, incluindo:

• Avaliação da função tireoideanos: TSH.
• Avaliação da função ovariana: LH e FSH.
• Teste de Prolactina.
• Dosagem de Testosterona.

Esses exames ajudam a direcionar a investigação para possíveis causas hipotalâmicas, hipofisárias ou gonadais. A partir disso, exames de imagem como o Ultrassom ou a ressonância magnética podem ser usados para avaliação específica.

A menopausa se refere ao fim dos ciclos menstruais na mulher que acontece em decorrência da perda da função dos ovários. Por definição, ela fica caracterizada quando a mulher passa um ano completo sem menstruar.

Quando a Menopausa acontece antes dos 40 anos de idade, ela é considerada precoce. Isso acontece com cerca de uma a cada 1000 mulheres abaixo dos 30 anos e em uma a cada 100 mulheres abaixo dos 40 anos (1).

Já a Insuficiência Ovariana Prematura se caracteriza por uma redução gradativa que ocorre na função ovariana. Os sintomas podem variar entre a ausência total de menstruações (amenorreia) à fluxos menstruais muito espaçados e de pequena intensidade.

Devemos suspeitar da menopausa precoce na mulher que apresenta além da amenorreia sintomas como fogachos, suores noturnos ou insônia.

A síndrome dos ovários policísticos é ​​um distúrbio de base endocrinológica que engloba níveis elevados de testosterona na mulher, menstruação irregular e a presença de um ovário com múltiplos cistos. Esse é um problema bastante comum, acometendo 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva (entre 15 e 44 anos) (1).

O diagnóstico deve ser considerado especialmente na mulher que, além dos ciclos menstruais infrequentes ou ausentes, apresente excesso de pelos, acne, ganho de peso ou queda de cabelo.

A amenorreia pode estar associada tanto no hipotireoidismo (baixo funcionamento da tireoide) como no hipertireoidismo (alto funcionamento).

Isso acontece porque o Hormônio Estimulante da Tiroide (TSH) e os hormônios tireoidianos têm importante papel na maturação dos folículos ovarianos.

Outros sinais clínicos que sugerem o hipertireoidismo como causa da amenorreia incluem a sudorese excessiva, aumento do apetite, perda de peso, olhos esbugalhados, visão dupla, tremores e eventualmente o aumento da tireoide (bócio).

Já o hipotireoidismo deve ser considerado na presença de sintomas como diminuição do apetite, constipação, ganho de peso, rosto inchado, fadiga e fala lenta.

A hiperprolactinemia se refere a um nível elevado de prolactina no sangue. As principais causas para isso são os prolactinomas (tipo de tumor bemigno da hipófise) ou o uso de certos medicamentos.

A hiperprolactinemia pode interferir no ciclo menstrual de diferentes maneiras, podendo haver ciclos levemente encurtados (insuficiência lútea), ciclos longos ou amenorréia.

Além dos distúrbios menstruais, a hiperprolactinemia pode provocar outros sintomas, como galactorreia (produção de leite fora da amamentação), diminuição da libido e infertilidade.

A amenorreia é uma das principais características da anorexia nervosa e está associada à disfunção hipotalâmica.

Tipicamente, o hipotálamo libera um hormônio chamado hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), que regula a produção e liberação de dois hormônios pela hipófise: o LH e o FSH. Esses hormônios são produzidos de forma cíclica e agem sobre o ovário, sendo responsáveis pela regulação das diferentes fases do ciclo menstrual.

Devemos considerar o diagnóstico da Anorexia na mulher que além da amenorreia apresenta um Índice de Massa Corpórea inferior a 18,6 e que demonstre um desejo excessivo, ilimitado e sem controle de emagrecer, mesmo já estando abaixo do peso esperado de acordo com sua altura.

O sobrepeso e a obesidade agem diretamente sobre o sistema endócrino feminino. As células adiposas produzem moléculas chamadas de adipocinas, de forma que essas moléculas estão aumentadas em mulheres obesas. O aumento da produção das Adipocinas afeta o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, levando à irregularidade menstrual ou amenorreia.

Além disso, devemos considerar que tanto obesidade como amenorreia podem ser consequência da Síndrome dos Ovários Policísticos, uma doença endócrina feminina caracterizada pela produção excessiva de testosterona pelos ovários.

O excesso de atividade física especialmente quando combinado com deficiência energética pode levar a um quadro denominado de Deficiência Energética Relativa no Esporte (REDS).

A amenorreia é um dos principais sinais do REDS. Ela acontece em decorrência de uma desregulação na produção e liberação dos hormônios sexuais femininos.

Atletas de esportes de ultraresistência, esportes estéticos (ginástica, ballet, outros) ou com categorias de peso apresentam risco aumentado para REDS.

Outros sinais clínicos costumam estar presentes, o que discutimos em um artigo específico. O desempenho esportivo também fica comprometido.

O REDS é o primeiro diagnóstico a ser considerado em uma mulher atleta com amenorreia.