Doença de Ménière

A Doença de Ménière é uma das principais causas de crises recorrentes de vertigem em adultos. Ela é caracterizada por episódios de tontura intensa, geralmente acompanhados de perda auditiva, zumbido e sensação de ouvido tampado, afetando inicialmente apenas um dos ouvidos na maioria dos pacientes.

A doença ocorre devido ao acúmulo excessivo de um líquido chamado endolinfa no ouvido interno, alteração conhecida como hidropsia endolinfática. O ouvido interno contém dois líquidos — a endolinfa e a perilinfa — que são fundamentais para o funcionamento da audição e do equilíbrio.

Quando há um aumento anormal da quantidade de endolinfa, ocorre um desequilíbrio na pressão dentro do labirinto, prejudicando temporariamente o funcionamento das estruturas responsáveis pela audição e pelo equilíbrio e dando origem às crises de vertigem e aos demais sintomas da doença.

A Doença de Ménière é relativamente incomum, afetando cerca de 0,2 a 0,5% da população. Ela pode surgir em qualquer idade, mas é mais frequente entre os 40 e 60 anos, sendo discretamente mais comum nas mulheres.

A causa exata da Doença de Ménière ainda não é completamente conhecida. Atualmente, acredita-se que ela resulte da combinação de fatores genéticos e ambientais que levam ao acúmulo excessivo de um líquido chamado endolinfa dentro do ouvido interno.

Embora a hidropsia endolinfática seja considerada o principal mecanismo da Doença de Ménière, ela pode ocorrer também em outras doenças do ouvido interno. Além disso, nem todas as pessoas com hidropsia desenvolvem sintomas de Ménière, o que indica que outros fatores ainda participam do desenvolvimento da doença.

Diversos fatores podem contribuir para esse desequilíbrio dos líquidos do ouvido interno, incluindo:

• predisposição genética;
• doenças autoimunes;
• infecções virais prévias;
• enxaqueca;
• alterações da circulação do ouvido interno;
• traumatismos cranianos;
• distúrbios do metabolismo do sal e da água.

Na maioria dos pacientes, entretanto, não é possível identificar uma única causa responsável pela doença. Acredita-se que a Doença de Ménière seja uma condição multifatorial, resultante da interação entre os diferentes fatores de risco listados acima em pessoas geneticamente predispostas.

A Doença de Ménière caracteriza-se por crises recorrentes de vertigem, geralmente acompanhadas de alterações da audição. Entre uma crise e outra, muitos pacientes permanecem completamente assintomáticos, especialmente nas fases iniciais da doença.

As crises nem sempre apresentam um fator desencadeante identificável e podem ocorrer de forma completamente imprevisível. No entanto, muitos pacientes percebem que determinadas situações aumentam a probabilidade de um novo episódio, incluindo:

• consumo excessivo de sal;
• estresse emocional;
• privação de sono;
• fadiga intensa;
• consumo de bebidas alcoólicas;
• excesso de cafeína;
• tabagismo;
• alterações hormonais, especialmente durante o período menstrual;
• infecções virais das vias respiratórias.

É importante destacar que esses fatores não causam a Doença de Ménière, mas podem facilitar o aparecimento das crises em pessoas que já possuem a doença.

Nas fases iniciais, os episódios costumam ser separados por semanas ou meses. Com a evolução da doença, a frequência das crises varia bastante entre os pacientes, podendo ocorrer desde poucos episódios por ano até várias crises no mesmo mês.

Vertigem

A vertigem é o principal sintoma da doença. Ela costuma surgir de forma súbita, provocando uma intensa sensação de que o ambiente está girando.

As crises geralmente duram entre 20 minutos e 12 horas, embora possam persistir por mais tempo em alguns pacientes. Durante esse período, é comum que a vertigem seja intensa o suficiente para impedir o paciente de caminhar, trabalhar ou realizar suas atividades habituais.

Perda auditiva

A perda auditiva geralmente acomete apenas um ouvido no início da doença e costuma ser flutuante, melhorando após as crises e piorando durante os episódios de vertigem.

Com o passar dos anos, entretanto, alguns pacientes desenvolvem uma perda auditiva permanente e progressiva.

Zumbido

O zumbido é outro sintoma bastante frequente. Ele pode variar de intensidade ao longo do tempo e costuma piorar pouco antes ou durante as crises de vertigem.

Sensação de ouvido tampado

Muitos pacientes relatam uma sensação de pressão, plenitude ou ouvido “cheio”, semelhante àquela sentida durante uma viagem de avião. Em algumas pessoas, esse sintoma é o primeiro sinal de que uma nova crise está prestes a começar.

Náuseas e vômitos

Devido à intensa vertigem, náuseas e vômitos são muito comuns durante as crises. Alguns pacientes necessitam permanecer deitados em um ambiente silencioso e com pouca iluminação até que os sintomas melhorem.

Desequilíbrio

Mesmo após o término da vertigem, é relativamente comum persistir uma sensação de instabilidade ou insegurança para caminhar durante algumas horas ou dias. Em pacientes com doença mais avançada, esse desequilíbrio pode tornar-se praticamente contínuo.

Não existe um exame único capaz de confirmar definitivamente a doença de Ménière. Assim, o diagnóstico é feito pela combinação dos sintomas característicos e pela exclusão de outras doenças que podem causar manifestações semelhantes.

Avaliação clínica

O primeiro passo consiste em uma entrevista detalhada. O médico procura caracterizar cuidadosamente os episódios de vertigem, sua duração, frequência, fatores desencadeantes e sintomas associados.

Algumas características aumentam bastante a suspeita da doença:

• crises de vertigem intensa que surgem espontaneamente;
• duração típica entre 20 minutos e algumas horas;
• melhora completa entre as crises;
• perda auditiva que inicialmente oscila e costuma piorar progressivamente ao longo dos anos;
• zumbido e sensação de ouvido tampado antes ou durante as crises.

Durante o exame físico, muitas vezes o paciente apresenta um exame neurológico completamente normal, principalmente fora das crises.

Audiometria

A audiometria é o exame mais importante para confirmar o comprometimento da audição.

Nas fases iniciais, costuma demonstrar uma perda auditiva neurossensorial flutuante, predominando nas frequências graves. Com a progressão da doença, essa perda pode tornar-se permanente e acometer também as frequências agudas.

A repetição periódica da audiometria também permite acompanhar a evolução da doença ao longo do tempo.

Exames vestibulares

Os testes vestibulares ajudam a avaliar o funcionamento do labirinto.

O exame mais utilizado é a prova calórica, realizada durante a vectoeletronistagmografia (VENG) ou videonistagmografia (VNG). Aproximadamente 30 a 60% dos pacientes apresentam redução da função vestibular no ouvido afetado.

Outros exames, como o video head impulse test (vHIT), os potenciais miogênicos evocados vestibulares (VEMP) e a eletrococleografia, podem fornecer informações complementares, embora nenhum deles seja suficientemente sensível ou específico para confirmar isoladamente o diagnóstico.

Ressonância magnética

A ressonância magnética não diagnostica diretamente a doença de Ménière na maioria dos casos, mas é extremamente importante para excluir outras doenças que podem provocar sintomas semelhantes.

O principal objetivo é descartar tumores como o Schwannoma vestibular, além de outras doenças do sistema nervoso central.

Exames de sangue

Não existem exames laboratoriais capazes de confirmar a doença de Ménière.

Entretanto, dependendo do caso, o médico pode solicitar exames para investigar outras condições que possam causar sintomas semelhantes, como doenças autoimunes, distúrbios da tireoide, sífilis, diabetes ou alterações metabólicas.

Critérios diagnósticos

Os critérios atualmente mais utilizados são os propostos pela Bárány Society, em conjunto com a American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS).

Considera-se Doença de Ménière definida quando o paciente apresenta:

• pelo menos dois episódios espontâneos de vertigem, com duração entre 20 minutos e 12 horas;
• perda auditiva neurossensorial documentada, geralmente predominando nas frequências graves ou médias, em pelo menos um exame de audiometria;
• sintomas auditivos flutuantes no ouvido acometido, como zumbido, sensação de pressão ou plenitude auricular;
• ausência de outra doença capaz de explicar melhor o quadro.

Quando nem todos esses critérios estão presentes, mas a suspeita clínica permanece elevada, o quadro pode ser classificado como Doença de Ménière provável, principalmente nas fases iniciais. Em alguns casos, o diagnóstico pode levar meses ou até alguns anos para ser estabelecido.

Embora a Doença de Ménière ainda não tenha uma cura definitiva, existem diversos tratamentos capazes de controlar as crises de vertigem e melhorar significativamente a qualidade de vida.

A escolha do tratamento depende da frequência das crises, da intensidade dos sintomas e da resposta às terapias já realizadas.

Tratamento da crise aguda

Durante uma crise de Doença de Ménière, o principal objetivo é aliviar os sintomas até que o episódio termine espontaneamente.

A primeira recomendação é interromper as atividades e permanecer deitado ou sentado em um ambiente tranquilo, com pouca iluminação e evitando movimentos bruscos da cabeça, que costumam piorar a vertigem.

Medicamentos que reduzem a atividade do labirinto, chamados de supressores vestibulares, podem ser utilizados por curtos períodos para aliviar a tontura. Entre os mais utilizados estão a dimenidrinato, a meclizina e os benzodiazepínicos, como o diazepam, em situações selecionadas. Também é comum o uso de medicamentos para controlar náuseas e vômitos, como a metoclopramida e a ondansetrona.

Esses medicamentos devem ser utilizados apenas durante as crises ou por poucos dias, pois seu uso prolongado pode dificultar a recuperação do sistema vestibular.

Nos casos mais graves, quando os vômitos impedem a ingestão de líquidos ou medicamentos, pode ser necessário atendimento hospitalar para hidratação venosa e administração de medicamentos por via intravenosa.

Prevenção das crises

Após o controle da crise aguda, o tratamento passa a ter como objetivo reduzir a frequência e a intensidade dos episódios futuros.

As mudanças no estilo de vida representam a primeira etapa desse tratamento. A medida mais recomendada é reduzir o consumo de sal, pois o excesso de sódio favorece a retenção de líquidos e pode aumentar a pressão dentro do ouvido interno. Em geral, orienta-se limitar a ingestão para aproximadamente 1.500 a 2.000 mg de sódio por dia, evitando principalmente alimentos industrializados, embutidos, enlatados e temperos prontos.

Também é recomendado manter boa hidratação, distribuir a ingestão de líquidos ao longo do dia, evitar o consumo excessivo de álcool e cafeína, interromper o tabagismo, manter horários regulares de sono e procurar controlar o estresse, já que esses fatores podem desencadear crises em alguns pacientes.

Quando essas medidas não são suficientes, podem ser utilizados medicamentos preventivos. Os mais empregados são a betahistina e os diuréticos, especialmente a hidroclorotiazida, isoladamente ou associada à amilorida. Embora os estudos científicos apresentem resultados variáveis, essas medicações continuam sendo amplamente utilizadas por apresentarem boa segurança e proporcionarem melhora clínica em muitos pacientes.

Nos pacientes que continuam apresentando crises frequentes apesar do tratamento clínico, podem ser realizadas aplicações de medicamentos diretamente no ouvido médio através do tímpano.

As infiltrações intratimpânicas de corticosteroides, como a dexametasona, costumam ser a primeira opção, pois reduzem as crises preservando a audição na maior parte dos casos. Quando o controle continua insatisfatório, pode-se utilizar gentamicina intratimpânica, um antibiótico que reduz permanentemente a função do labirinto. A gentamicina apresenta elevada eficácia no controle da vertigem, mas aumenta o risco de piora da audição e, por isso, costuma ser reservado para casos mais graves.

Fisioterapia vestibular

A fisioterapia vestibular não costuma ser indicada durante as crises, mas pode ser extremamente útil para pacientes que permanecem com desequilíbrio entre um episódio e outro.

Por meio de exercícios específicos, ela estimula o cérebro a compensar a perda de função do labirinto, melhorando o equilíbrio, a estabilidade ao caminhar e reduzindo o risco de quedas. A fisioterapia também ajuda o paciente a recuperar a confiança para retornar às atividades habituais.

Entretanto, é importante destacar que a fisioterapia não reduz a frequência das crises de vertigem. Seu principal benefício está na melhora do equilíbrio e da qualidade de vida após os episódios agudos.

Tratamento da perda auditiva

Embora o tratamento da Doença de Ménière tenha como principal objetivo controlar as crises de vertigem, muitos pacientes também necessitam de acompanhamento específico para a perda auditiva, que pode tornar-se permanente com a evolução da doença.

Nos estágios iniciais, quando a perda auditiva é flutuante, geralmente não há necessidade de nenhuma intervenção específica além do acompanhamento periódico com audiometrias. À medida que a audição se torna progressivamente pior e mais estável, os aparelhos auditivos passam a representar a principal forma de reabilitação. Eles podem melhorar significativamente a compreensão da fala, facilitar a comunicação e reduzir o impacto da perda auditiva nas atividades do dia a dia. Em alguns pacientes, o aparelho auditivo também pode ajudar a diminuir a percepção do zumbido.

Nos casos mais avançados, quando ocorre perda auditiva profunda e os aparelhos auditivos deixam de proporcionar benefício suficiente, o implante coclear pode ser uma alternativa. Embora seja indicado apenas para uma pequena parcela dos pacientes, ele pode restaurar parte da capacidade auditiva e melhorar significativamente a qualidade de vida.

Cirurgia

A cirurgia é reservada para uma pequena parcela dos pacientes que continuam apresentando crises incapacitantes, mesmo com todas as medidas clínicas e as aplicações intratimpânicas.

Quando ainda existe boa audição no ouvido acometido, pode ser considerada a cirurgia de descompressão do saco endolinfático, que busca reduzir a pressão da endolinfa preservando a função auditiva. Embora seus resultados sejam variáveis, trata-se de uma alternativa menos agressiva.

Nos casos mais graves, podem ser indicados procedimentos ablativos, que interrompem permanentemente a função do labirinto afetado.

A neurectomia vestibular, que consiste na secção do nervo vestibular, proporciona excelente controle das crises preservando a audição na maioria dos pacientes, mas exige uma cirurgia intracraniana e apresenta maior complexidade.

Já a labirintectomia oferece uma das maiores taxas de controle da vertigem, porém destrói completamente o labirinto e provoca perda definitiva da audição do ouvido operado, sendo indicada apenas quando a audição já está gravemente comprometida.

Atualmente, cerca de 70 a 90% dos pacientes conseguem obter um bom controle das crises de vertigem com as terapias disponíveis. Entretanto, nenhuma delas demonstrou impedir de forma consistente a progressão da perda auditiva, motivo pelo qual o acompanhamento periódico com o otorrinolaringologista continua sendo fundamental ao longo da evolução da doença.

A doença de Ménière é uma doença crônica, ou seja, não possui uma cura definitiva conhecida. A evolução varia bastante de uma pessoa para outra, sendo que alguns pacientes apresentam poucas crises ao longo da vida, enquanto outros passam por períodos alternados de melhora e piora dos sintomas.

Como regra geral, a doença costuma apresentar um prognóstico favorável em relação ao controle da tontura, mas menos favorável quanto à preservação da audição.

Vertigem

De forma geral, as crises de vertigem costumam ser mais frequentes nos primeiros anos da doença. Com o passar do tempo, elas tendem a diminuir em intensidade e frequência, podendo até desaparecer em muitos pacientes.

Estudos mostram que cerca de 60 a 80% das pessoas apresentam melhora espontânea das crises após 5 a 10 anos de evolução. Isso não significa, porém, que a doença tenha sido curada. Mesmo sem novas crises de tontura, podem persistir sintomas como zumbido, sensação de ouvido tampado ou perda auditiva. Além disso, alguns pacientes passam a apresentar uma sensação de desequilíbrio entre as crises, decorrente da redução gradual da função do labirinto.

Audição

A audição costuma evoluir de forma diferente da vertigem. Nos estágios iniciais, é comum que a perda auditiva seja flutuante, piorando durante as crises e melhorando parcialmente depois. Com o passar dos anos, entretanto, ela tende a se tornar permanente e lentamente progressiva. Após cerca de uma década de doença, muitos pacientes apresentam perda auditiva moderada ou importante no ouvido afetado. Felizmente, a perda completa da audição é relativamente rara.

Acometimento bilateral

Na maioria das vezes, a doença começa afetando apenas um dos ouvidos. Entretanto, em parte dos pacientes, o outro ouvido também pode ser acometido ao longo dos anos. Estima-se que aproximadamente um a cada quatro pacientes desenvolverão doença bilateral após 10 de evolução. Por esse motivo, o acompanhamento periódico é importante mesmo quando os sintomas permanecem restritos a um único ouvido.

Embora a perda auditiva possa progredir lentamente, o maior impacto da doença costuma estar relacionado às crises de vertigem, que podem dificultar atividades como trabalhar, dirigir, praticar exercícios ou mesmo sair de casa durante os períodos de piora.

Felizmente, a maior parte dos pacientes consegue controlar essas crises com medidas como mudanças na alimentação, medicamentos e, quando necessário, procedimentos específicos. De forma geral, os tratamentos atuais conseguem proporcionar um bom controle da vertigem em cerca de 70 a 90% dos pacientes.