Fissura Anal

A fissura anal é uma pequena ferida que se desenvolve no revestimento do canal anal, geralmente em consequência da passagem de fezes endurecidas ou de episódios de constipação. Apesar de seu tamanho reduzido, ela pode causar dor intensa durante e após as evacuações, sendo uma das causas mais comuns de dor anal em adultos.

Além da dor, a fissura anal frequentemente provoca sangramento em pequena quantidade, geralmente observado como sangue vermelho vivo no papel higiênico ou na superfície das fezes. Muitos pacientes descrevem uma sensação de corte, rasgo ou queimadura ao evacuar, que pode persistir por minutos ou até horas após a evacuação.

A maioria das fissuras anais cicatriza espontaneamente em poucas semanas com medidas simples, como aumento do consumo de fibras, hidratação adequada e cuidados locais. Quando isso não acontece, ela pode evoluir para uma fissura anal crônica, situação em que o espasmo da musculatura anal dificulta a recuperação da ferida e pode exigir tratamentos mais específicos.

Embora a fissura anal raramente represente um problema grave de saúde, seus sintomas podem causar importante impacto na qualidade de vida. Felizmente, a maior parte dos pacientes apresenta excelente evolução quando o diagnóstico é realizado precocemente e o tratamento adequado é instituído.

As principais causas para a fissura anal incluem:

• Passagem de fezes grandes ou duras;
• Constipação crônica;
• Diarreia crônica;
• Relação sexual anal ou Inserção de objetos no ânus;
• Parto;
• Colite ulcerativa, Doença de Crohn ou outra doença inflamatória intestinal;
• Doenças infecciosas, como tuberculose;
• Doenças Sexualmente Transmissíveis, como síflis, gonorreia, clamídia, cancro mole, HIV;
• Câncer anal.

A fissura anal costuma causar sintomas bastante característicos, especialmente a dor para evacuar. Em muitos casos, os pacientes descrevem uma sensação de corte, rasgo ou queimadura ao evacuar.

A intensidade dos sintomas varia de acordo com o tamanho e a profundidade da fissura, bem como com a presença de espasmo do esfíncter anal.

Outros sinais que podem estar presentes incluem:

• Pequena quantidade de sangue vermelho vivo no papel higiênico ou na superfície das fezes;
• Coceira ou irritação ao redor do ânus;
• Espasmo ou sensação de contração da musculatura anal;
• Desconforto ao permanecer sentado por longos períodos.

Em alguns pacientes, a dor pode ser tão intensa que surge um receio de evacuar. Como consequência, a pessoa passa a evitar as evacuações, favorecendo o endurecimento das fezes e agravando ainda mais a fissura, criando um ciclo de dor, constipação e dificuldade de cicatrização.

Ao contrário das hemorroidas, nas quais o sangramento frequentemente ocorre sem dor importante, a fissura anal costuma provocar dor intensa associada a uma quantidade relativamente pequena de sangramento. Essa característica ajuda a diferenciar as duas condições.

A fissura anal e a hemorroida são duas das causas mais comuns de dor e sangramento na região anal. Embora possam apresentar sintomas semelhantes, tratam-se de condições diferentes, com causas, manifestações e tratamentos distintos.

A fissura anal consiste em uma pequena ferida no revestimento do canal anal, geralmente causada pela passagem de fezes endurecidas ou por trauma local. Já a hemorroida corresponde à dilatação das estruturas vasculares do canal anal, que podem inflamar, sangrar ou prolapsar.

De modo geral, a principal característica da fissura anal é a dor intensa associada à evacuação, enquanto a hemorroida costuma predominar o sangramento e a coceira.

Mostramos as principais diferenças na tabela abaixo:

O abscesso anal (ou abscesso perianal) corresponde ao acúmulo de pus decorrente da infecção de glândulas localizadas no interior do canal anal.

Na maioria dos pacientes, uma fissura anal não evolui para abscesso. Aidna assim, alguns casos de fissuras crônicas, profundas ou associadas a infecção podem permitir a entrada de bactérias nos tecidos ao redor do ânus, favorecendo o surgimento de um abscesso.

Esse risco é maior em pessoas com doenças inflamatórias intestinais, especialmente a doença de Crohn, diabetes, imunossupressão ou outras condições que dificultem a cicatrização.

As queixas do paciente ajudam nessa diferenciação. A fissura anal costuma causar dor intensa durante e após a evacuação, frequentemente acompanhada por pequena quantidade de sangue vermelho vivo. Já o abscesso anal provoca dor contínua e progressiva, geralmente associada a inchaço, vermelhidão local, sensação de calor na região e, em alguns casos, febre e mal-estar. Enquanto a dor da fissura tende a piorar ao evacuar, a dor do abscesso costuma permanecer presente mesmo em repouso.

Quando um paciente previamente diagnosticado com fissura anal passa a apresentar piora importante da dor, inchaço ao redor do ânus, saída de secreção purulenta ou febre, deve-se suspeitar da presença de um abscesso associado e procurar avaliação médica rapidamente.

Por fim, algumas doenças podem predispor simultaneamente à ocorrência de fissuras e abscessos anais. A principal delas é a doença de Crohn, que pode causar fissuras atípicas, múltiplas ou recorrentes, além de abscessos e fístulas na região perianal.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre essas condições:

A maioria das fissuras anais tem origem traumática, geralmente após a passagem de fezes endurecidas em um episódio de constipação. A maior parte delas pode levar a um quadro de dor e sangramento, cicatrizando espontaneamente em poucas semanas com medidas simples, como aumento do consumo de fibras, hidratação adequada e banhos de assento.

Entretanto, quando a ferida não cicatriza adequadamente, pode evoluir para uma fissura anal crônica. Nessa situação, ocorre um ciclo de dor, espasmo do esfíncter anal e redução do fluxo sanguíneo local, dificultando ainda mais a cicatrização da lesão.

A abordagem do paciente será diferente em cada uma dessas situações.

De forma geral, a fissura anal aguda apresenta excelente prognóstico e costuma cicatrizar completamente com medidas conservadoras. Já a fissura anal crônica tende a persistir devido ao espasmo da musculatura anal e à dificuldade de cicatrização local, podendo exigir tratamentos mais avançados, como medicamentos vasodilatadores, aplicação de toxina botulínica ou cirurgia.

A persistência dos sintomas por mais de algumas semanas, a recorrência frequente da dor ou a presença de uma fissura que não cicatriza adequadamente devem motivar avaliação especializada.

Em muitos casos, a lesão é visível externamente e poderá ser diagnosticada por meio da inspeção visual.

Em outros casos, a rachadura apenas será vista por meio de um aparelho denominado de anoscópio, o qual permite observar a parede interna do ânus

Exames mais complexos, como a sigmoidoscopia ou a colonoscopia, não são necessários para a identificação da fissura anal. Mas, caso tenham sido solicitados por algum motivo, permitirão a visualização da mesma.

O objetivo do tratamento da fissura anal aguda é interromper o ciclo de dor, espasmo muscular e trauma repetido durante as evacuações, permitindo que a ferida cicatrize naturalmente.

A medida mais importante é evitar a passagem de fezes endurecidas. Para isso, recomenda-se aumentar o consumo de fibras por meio da alimentação ou de suplementos específicos, manter uma hidratação adequada e, quando necessário, utilizar laxativos que ajudem a amolecer as fezes. O objetivo é tornar as evacuações mais fáceis e menos traumáticas para a região anal.

Os banhos de assento com água morna durante 10 a 20 minutos, especialmente após as evacuações, ajudam a aliviar a dor e promovem o relaxamento da musculatura anal. Embora não acelerem diretamente a cicatrização, costumam proporcionar importante alívio dos sintomas.

Quando a dor é mais intensa, podem ser utilizados anestésicos tópicos, como a lidocaína, antes das evacuações. Analgésicos por via oral também podem ser prescritos em situações selecionadas.

Além disso, recomenda-se evitar esforço excessivo durante a evacuação, não permanecer longos períodos sentado no vaso sanitário e realizar a higiene local de forma suave, preferencialmente com água ou papel higiênico macio.

A maioria das fissuras anais agudas apresenta melhora significativa nas primeiras semanas e cicatriza completamente em até seis a oito semanas. Quando os sintomas persistem além desse período ou quando a fissura apresenta sinais de cronificação, podem ser necessários tratamentos adicionais voltados para o relaxamento do esfíncter anal, como pomadas vasodilatadoras, toxina botulínica ou, em casos selecionados, cirurgia.

A fissura anal crônica é aquela que persiste por mais de seis a oito semanas ou que apresenta sinais de cicatrização inadequada, como bordas endurecidas, exposição das fibras musculares do esfíncter anal ou presença de plicoma sentinela.

Nesses casos, o tratamento vai além do simples controle da constipação, sendo necessário adotar medidas para interromper o ciclo de dor, espasmo muscular e redução do fluxo sanguíneo local que impede a cicatrização da ferida.

As medidas básicas discutidas para a fissura anal aguda continuam sendo fundamentais e incluem aumento do consumo de fibras, hidratação adequada, uso de laxativos quando necessário e banhos de assento com água morna. Entretanto, essas estratégias isoladamente costumam ser insuficientes.

O tratamento medicamentoso geralmente envolve o uso de pomadas capazes de relaxar o esfíncter anal interno, reduzindo a pressão no canal anal e melhorando a circulação sanguínea na região da fissura. Entre as opções mais utilizadas estão os bloqueadores dos canais de cálcio tópicos, como diltiazem e nifedipina, além da nitroglicerina tópica. Esses medicamentos aumentam as chances de cicatrização, embora possam causar efeitos adversos como dor de cabeça, especialmente no caso da nitroglicerina.

Quando a fissura não responde adequadamente ao tratamento clínico, pode ser considerada a aplicação de toxina botulínica (Botox) no esfíncter anal interno. A toxina promove relaxamento temporário da musculatura, reduzindo o espasmo e favorecendo a cicatrização da lesão. O procedimento é minimamente invasivo e pode evitar a necessidade de cirurgia em alguns pacientes.

Nos casos mais resistentes ou recorrentes, a cirurgia pode ser a melhor opção. O procedimento mais utilizado é a esfincterotomia lateral interna, na qual uma pequena porção do esfíncter anal interno é seccionada para reduzir permanentemente sua pressão.