Uropatia Obstrutiva na Infância

A uropatia obstrutiva na infância é uma condição na qual existe alguma forma de restrição ao fluxo urinário.
A obstrução pode estar localizada em diferentes pontos do aparelho urinário, podendo levar a diferentes repercussões clínicas, a depender da localização e do grau de obstrução.

As uropatias obstrutivas são classificadas de acordo com a altura em que acontece a obstrução:

Uropatias obstrutivas altas
ocorrem entre o rim e o ureter, sendo denominadas de Estenose da junção ureteropiélica (JUP). Ela leva ao represamento da urina no rim, levando à dilatação do mesmo. Esta condição é denominada de hidronefrose.

Uropatias obstrutivas médias
Ocorrem no local da implantação do ureter na bexiga (junção ureterovesical – JUV). Elas provocam a dilatação tanto do rim (hidronefrose) como do ureter (megaureter).

Uropatias obstrutivas baixas
Referem-se à obstrução na uretra. Elas levam à dilatação de toda a via urinária, desde o rim até a bexiga.
Além da dilatação do rim e do ureter, há também uma dilatação da bexiga, uma condição denominada de megabexiga.
Uma vez que os dois rins estão conectados a uma bexiga única, as uropatias obstrutivas baixas levam ao comprometimento de ambos os rins, o que torna esta condição especialmente grave.
A válvula de uretra posterior é uma membrana que se forma na uretra masculina, correspondendo a aproximadamente 50% dos casos de uropatia obstrutiva na infância.

Diagnóstico pré-natal
As malformações do trato urinário fetal correspondem a aproximadamente um terço de todas as anomalias diagnosticadas no ultrassom morfológico pré-natal. Dentre elas, as uropatias obstrutivas são as mais comuns.
O exame poderá mostrar a dilatação do rim ou da bexiga.
Poderá ser observado também um rim multicístico. Ele representa uma forma especifica de displasia renal (rim que já nasceu sem funcionar).
Por fim, o ultrassom poderá mostrar uma redução no volume de líquido amniótico.
Durante o desenvolvimento fetal, a urina deve sair da uretra para o líquido amniótico. Assim, níveis baixos de líquido amniótico podem sinalizar um bloqueio no fluxo de urina.
Na presença de um diagnóstico pré-natal, é indicada a realização de um ultrassom com 48 horas de vida.
Dependendo do resultado do ultrassom, poderá ser optado por uma conduta mais expectante com a realização de ultrassom com intervalos regulares ou pela realização de outros exames, como a uretrocistografia miccional ou a cintilografia renal.
A uretrocistografia miccional é um tipo específico de radiografia com contraste que permite visualizar o fluxo da urina ao longo do trato urinário.
Já a cintilografia é um exame que ajuda na avaliação da função renal.

Diagnóstico pós-natal
O desenvolvimento de infecção urinária no recém-nascido (primeiros 28 dias de vida) deve chamar a atenção para a possibilidade de uropatia obstrutiva, sendo indicada a realização da ultrassonografia.
O mesmo é válido no caso de infecção urinária de repetição na infância.
Uma vez confirmada a uropatia obstrutiva, é importante realizar outros exames, da mesma forma como descrito acima.

Refluxo vesicoureteral e pielonefrite
Normalmente, a urina segue em um trajeto de sentido único dos rins para ureter, bexiga e uretra, antes de ser eliminada.
Na presença de obstrução baixa, o represamento da urina pode levar a um refluxo da mesma para a uretra e de lá para o rim. Esta condição é conhecida como refluxo vesicoureteral.
Esta urina pode levar bactérias consigo, podendo causar uma infecção do rim (pielonefrite).

Infecção urinária de repetição
Além da infecção urinária alta (pielonefrite), o represamento da urina facilita o crescimento de bactérias na bexiga (cistite).
Assim, as infecções urinárias de repetição na infância podem ser um indício de uma uropatia obstrutiva.

Insuficiência renal
A combinação de pielonefrite de repetição, aumento da pressão urinária e hidronefrose pode levar ao dano progressivo do tecido renal.
Nas obstruções acima da bexiga, um único rim é comprometido. Como regra geral, o rim que está preservado é capaz de manter a função renal.
Nos casos de obstrução baixa, no entanto, ambos os rins são acometidos, podendo levar a um quadro de insuficiência renal.

Óbito fetal (aborto espontâneo)
O líquido amniótico é fundamental para o desenvolvimento dos pulmões e de outros órgãos. Como vimos acima, a uropatia obstrutiva leva a uma redução no volume deste líquido amniótico durante a gestação, uma condição denominada de oligodrâmnio.
A idade gestacional em que a diminuição do volume de líquido se instala é crucial para o desfecho da gravidez, sendo que quanto mais precoce, mais grave será a evolução do bebê.
A mortalidade neonatal por mau desenvolvimento pulmonar pode variar de 13%, quando o oligoâmnio se instala após as 28 semanas de gestação, até 100% dos casos, quando o oligoâmnio se instala mais precocemente, já no início do segundo trimestre.

O tratamento da uropatia obstrutiva na infância é feito pelo nefrologista pediátrico ou, nos casos cirúrgicos, pelo urologista pediátrico. A escolha do tratamento depende de fatores como a localização da obstrução e de suas repercussões clínicas.
Quando o tratamento sem cirurgia é indicado, o acompanhamento do bebê poderá levar a uma reavaliação do tratamento, quando for observada uma piora da hidronefrose ou da função renal.

No caso da estenose da Junção Ureteropélvica (JUP), a evolução natural (sem tratamento) é bastante variável.
Muitos casos podem evoluir com função renal estável e com melhora parcial ou total da dilatação ureteral durante o acompanhamento.
Por outro lado, a espera para realizar um tratamento cirúrgico pode levar a um risco de piora da função renal.
Assim, diferentes fatores serão levados em consideração na escolha do melhor tratamento.
Como regra geral, na maior parte dos fetos o custo benefício de uma intervenção pré-natal (cirurgia fetal) não se justifica.
Após o nascimento, a cirurgia costuma ser indicada nos pacientes sintomáticos. Isso inclui quadros com crises de dor, pielonefrite de repetição ou cálculos renais.
Nos pacientes assintomáticos com função renal inferior a 40%, a intervenção cirúrgica precoce é indicada, por meio de um procedimento denominado de Pieloplastia. Já naqueles com função renal superior a 40%, pode ser optado por uma conduta expectante, avaliando de perto a evolução da doença.
Casos sintomáticos com função renal inferior a 10% é indicado o tratamento por meio da nefrectomia (retirada do rim).

A evolução natural do megaureter (estenose da junção ureterovesical) depende do grau de dilatação do ureter.
Nos bebês com ureter apresentando menos de 10mm de diâmetro, a resolução espontânea acontece em aproximadamente 3 de cada 4 casos.
Já quando o ureter tem diâmetro superior a 10mm, a resolução espontânea ocorre em apenas 17% dos bebês.
Caso o acompanhamento mostre uma piora da dilatação ou da função renal, a cirurgia é indicada.
O tratamento consiste na dilatação da JUV, que dependendo do caso poderá ser feita por endoscopia (minimamente invasiva) ou por cirurgia aberta. A cirurgia robótica também poderá ser considerada.

Em alguns poucos casos, a válvula de uretra posterior poderá ser tratada ainda intra-útero, por meio da cirurgia fetal.
Na maior parte das vezes, a cirurgia é indicada após o nascimento, assim que as funções renal e respiratória estejam estabilizadas.
A intervenção cirúrgica em visa preservar a função renal e vesical e minimizar as complicações.
Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento cirúrgico nas últimas décadas, muitas crianças ainda evoluem com insuficiência renal crônica ou doença renal terminal a longo prazo. Além disso, é preciso considerar que o grau de alteração dos rins presente ao nascimento é irreversível.
Estima-se que a incidência de insuficiência renal seja de aproximadamente 50% dos pacientes aos 20 anos de idade. Como ambos os rins são acometidos, a solução para estes pacientes pode ser o transplante renal.