Tumores cerebrais

Tumor cerebral ou tumor intracraniano se refere à uma massa anormal de tecido que se forma dentro do cérebro.

Existem mais de 150 tumores cerebrais diferentes, alguns deles benignos e outros malignos. Entretanto, mesmo os tumores benignos podem em alguns casos serem perigosos, já que podem crescer e comprimir estruturas cerebrais importantes.

Especialmente no caso de tumores localizados mais no centro do cérebro, sua remoção pode não ser possível, já que isso levaria a danos à estrutura cerebral vitais ao redor.

Os tumores cerebrais primários são classificados como Tumores gliais (compostos por células gliais, que são diferentes tipos de células que dão suporte aos neurônios) ou não gliais (desenvolvidos sobre ou nas estruturas do cérebro, incluindo nervos, vasos sanguíneos e glândulas).

Além dos tumores primários, o cérebro é também um sitio comum de câncer metastático.

A metastase cerebral se refere a um câncer localizado inicialmente fora do cérebro, mas que se espalha para outras áreas do corpo, incluindo o cérebro.

Meningioma
O meningioma é o tipo mais comum de tumor intracraniano benigno. Eles se originam das meninges, a membrana que envolve o cérebro e a medula espinhal.

O meningioma corresponde a 10 a 15% de todas as neoplasias cerebrais. São mais comuns entre 60 e 70 anos de idade, ainda que possam acontecer em qualquer idade.
Embora a grande maioria seja benigna, uma pequena parte deles pode ser maligno.
Adenoma de Hipofise
O Adenoma de Hipófise é um tipo relativamente comum de tumor intracraniano. Eles são mais comuns entre 30 e 60 anos de idade e podem também acometer idosos, embora sejam incomuns em crianças.
A grande maioria deles é benigna e de crescimento bastante lento.
Mesmo os tumores hipofisários malignos raramente se espalham para outras partes do corpo.
Os adenomas são de longe a doença mais comum que acomete a hipófise. Eles geralmente afetam pessoas na faixa dos 30 ou 40 anos, embora possam eventualmente ser diagnosticados em crianças.

Schwannomas
Schwannomas são tumores benignos que se forma ao longo dos nervos periféricos.
Eles se originam das Células de Schwann, um tipo de célula da glia responsável por fornecer o “isolamento elétrico” para as células nervosas.

Os Schwannomas são mais comuns entre 30 e 60 anos de idade e podem também acometer idosos, embora sejam incomuns em crianças.

Cordoma
O cordoma é um tumor cerebral benigno de crescimento lento, que ocorre principalmente em pessoas a partir de 50 a 60 anos. Eles são incomuns, correspondendo a apenas 0,2% de todos os tumores cerebrais primários.
Ainda que benigno, o cordoma pode invadir o osso adjacente e exercer pressão sobre o tecido neural próximo.

Craniofaringioma
O craniofaringioma é um tumor benigno com origem na hipófise. A hipófise é uma glândula responsável pela regulação na produção e liberação de diferentes hormônios, de forma que quase todos os pacientes precisarão de alguma terapia de reposição hormonal.
Devido à sua localização, este é um tumor difícil de remover e de tratar.

Gangliocitoma
O gangliocitoma, também chamado de ganglioma ou ganglioglioma anaplásico, é um um tipo incomum de câncer formado por células relativamente bem diferenciadas, que acomete principalmente os adultos jovens.

Tumor glômico jugular
O tumor glômico jugular geralmente é benigno e geralmente está localizado na base do crânio, no topo da veia jugular.
Esta é a forma mais comum de tumor glômico. No entanto, os tumores glômicos respondem a apenas 0,6% dos cânceres de cabeça e pescoço.

Pineocitoma
O pineocitoma é um tumor benigno com origem nas células pineais.
A pineal é uma pequena glândula endocrina localizada aproximadamente no centro do encéfalo, responsável pela produção de melatonina.
A maior parte dos pacientes com pinealoma são adultos, sendo o tumor não invasivo, homogêneo e de crescimento lento.

Gliomas

Os gliomas são o tipo mais prevalente de tumor cerebral no adulto, representando 78% dos tumores cerebrais malignos.

Eles têm origem em diferentes tipos de células que dão suporte aos neurônios, chamados de células de glia.

Os principais tipos de células da glia e que dão origem a estes tumores são os astrócitos, as Células ependimárias e as Células oligodendrogliais.

Assim, os gliomas são divididos nos seguintes tipos:

Astrocitomas
O Astrocitoma é o glioma mais comum, representando cerca de metade de todos os tumores primários do cérebro e da medula espinhal.
Em crianças, a maioria desses tumores é considerada de baixo grau, enquanto em adultos, a maioria é de alto grau.

Ependimomas
O ependimoma é um tumor com origem nas células ependimárias, que revestem os ventrículos cerebrais.
Eles representam dois a três por cento de todos os tumores cerebrais.
O ependimoma geralmente está localizado próximo ao cerebelo. Ele pode bloquear o fluxo do líquido cefaloraquidiano e pode causar o aumento da pressão dentro do crânio.
Ele pode também se espalhar para outras partes do cérebro ou da medula através do líquido cefalorraquidiano.

Glioblastoma
O glioblastoma é o tipo mais invasivo e agressivo de tumor glial. Esses tumores tendem a crescer rapidamente, se espalham para outros tecidos e têm um prognóstico ruim. Eles podem ser compostos por diferentes tipos de células, como astrócitos e oligodendrócitos
São mais comuns em pessoas de 50 a 70 anos.

Meduloblastoma

O Meduloblastoma é um tumor cerebral maligno que tem origem no cerebelo, uma parte do sistema nervoso central que está relacionada, principalmente, com a postura e o equilíbrio.
O meduloblastoma tende a se espalhar através do líquido cefalorraquidiano para outras áreas ao redor do cérebro e da medula espinhal. O líquido cefalorraquidiano é o líquido que envolve e protege o cérebro e a medula.
O meduloblastoma pode ocorrer em qualquer idade. Entretanto, ele é mais comum em crianças pequenas. Embora o meduloblastoma seja raro, é o tumor cerebral cancerígeno mais comum em crianças.

Oligodendrogliomas

O Oligodendroglioma é um tumor derivados das células oligodendrogliais, que que são as células produtoras de mielina. A mielina é responsável por isolar eletricamente os neurônios.
A concussão é o primeiro sintoma em 50% a 80% dos pacientes com oligodendroglioma. Eles representam entre 5 e 19% dos tumores intracranianos, sendo mais comum em jovens e adultos de meia idade. A idade média no momento do diagnóstico é de 40 a 50 anos.
A maioria dos casos tem crescimento lento. A sobrevivência é em média 4 a 10 anos nos tumores de baixo grau e 3 a 4 anos nos tumores de alto grau (1)

A metástase cerebral se refere a um câncer com origem fora do cérebro, mas que cresce e se espalha pelo corpo, incluindo o cérebro. Elas respondem por mais da metade de todos os tumores intracranianos (2).

Em alguns casos, a metástase pode se manifestar clinicamente antes do câncer primário. Isso significa que ela será identificada em um paciente que até então não tinha conhecimento do câncer primário.

Até 40% de todos os pacientes adultos com câncer serão diagnosticados com doença metastática, sendo que aproximadamente 25% destes casos apresentam metástase cerebral (3).

Estes índices variam conforme o tipo de câncer. No caso do Câncer de Pulmão, por exemplo, as metástases cerebrais acometem até 40% dos pacientes (4).

No passado, o resultado dos pacientes diagnosticados com esses tumores era muito ruim, com taxas de sobrevivência típicas de apenas algumas semanas.

Com a evolução nas técnicas de diagnóstico e tratamento, as taxas de sobrevida aumentaram para até 2 anos.

Além da maior sobrevida, a evolução do Tratamento Paliativo tem ajudado na melhora da qualidade de vida para estes pacientes.

Os sintomas dos tumores cerebrais geralmente estão associados à compressão de estruturas cerebrais críticas ao seu redor ou ao aumento da pressão intracraniana.

Assim, eles podem variar a depender de qual a localização do tumor no cérebro.

Alguns sintomas que podem levar à investigação e ao diagnóstico de tumores cerebrais incluem:

• Dor de cabeça intratável;
• Convulsões;
• Dificuldade em pensar, falar ou articular;
• Perda de equilíbrio ou tontura;
• Mudança de personalidade;
• Fraqueza ou paralisia em uma parte ou um lado do corpo;
• Problemas com a visão ou a audição;
• Dormência facial ou formigamento;
• Náusea ou vômito;
• Dificuldade para engolir;
• Confusão e desorientação.

Na presença de sintomas característicos, o tumor cerebral costuma ser identificado a partir de exames de imagem como a Ressonância Magnética ou a Tomografia Computadorizada.

A punção do líquor seguido pela análise em laboratório pode em alguns casos identificar células cancerígenas e ajudar na identificação do tipo de tumor.

A confirmação do tipo específico de tumor cerebral é geralmente feita por meio da análise microscópica do tecido removido. Em alguns casos, uma biópsia é realizada inicialmente para isso. Em outros pacientes, esta análise é feita após a remoção cirúrgica do tumor.

Atualmente, o diagnóstico completo deve integrar não apenas o tipo histológico, mas também os subtipos moleculares específicos, feitos por meio de análise do genética do tecido biopsiado.

Ressonância magnética

A ressonância magnética (RM) com contraste é extremamente precisa na identificação de certos tumores cerebrais, permitindo, em muitos casos, um diagnóstico “radiológico” seguro sem a necessidade imediata de biópsia.

Em outros casos, o exame de imagem permite o entendimento de certas características do tumor, ainda que o diagnóstico definitivo dependa da realização de uma biópsia posterior.

Entre os tumores que podem ser identificados com segurança por meio da ressonância magnética, incluem-se:

• Meningiomas:Lesão sólida, homogênea, encapsulada e bem definida.
• Metástases Cerebrais: Tumores que se espalharam de outros órgãos (pulmão, mama, pele, rim, etc.) para o cérebro. geralmente são encapsulados e frequentemente múltiplos.
• Glioblastoma / metástase: Realce em anel + necrose
• Neurinomas ou Schwannomas: Tumores benignos dos nervos com localização e imagem características
• Tumores com características radiológicas óbvias: Tumores benignos pequenos ou lesões com características típicas que não geram dúvidas no diagnóstico por imagem.
• Lesão perivascular: linfoma

Biópsia

A biópsia é a única maneira de se fechar o diagnóstico definitivo de um tumor cerebral.

Ainda assim, considerando a complexidade do tecido cerebral, os potenciais riscos e benefícios de se realizar a biópsia devem ser avaliados caso a caso.

Quando se considera que a biópsia (que é um procedimento invasivo) trouxer riscos similares à própria cirurgia, o tumor pode ser removido primariamente, sem biópsia prévia.

Isso envolve, por exemplo, casos em que o cirurgião tenha o entendimento por meio dos exames de imagem e características do tumor que o tratamento envolverá a cirurgia para remoção completa do tumor, independentemente de qual o resultado da biópsia. A biópsia, nesses casos, serviria apenas para adiar um tratamento que já está claro.

Outro exemplo é o de pacientes com tumor metastático com múltiplos focos e com o câncer primário já conhecido, onde a biópsia não agregaria novas informações relevantes.

Em algumas situações, no entanto, a definição do tratamento inicial, seja ele com cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou somente observação, depende da realização de um diagnóstico definitivo por meio de biópsia.

Isso acontece especialmente em tumores mais profundos ou próximo de estruturas cerebrais nobres, nos quais a remoção total é arriscada ou não é possível de ser feita.

A maior parte dessas biópsias são realizadas por meio de estereotaxia. Nesse procedimento, uma haste de metal é fixada ao crânio sob anestesia. A seguir, o paciente realiza uma tomografia de crânio. A partir das imagens geradas, utiliza-se um complexo sistema de coordenadas 3D para guiar uma agulha de biópsia até o tumor. O planejamento do trajeto da agulha deve levar em consideração a minimização do impacto em áreas críticas do cérebro.

Avaliação genética e molecular

Nos últimos anos, os marcadores moleculares têm ganhado importância crescente no diagnóstico e classificação dos tumores cerebrais, o que se consolidou com a Classificação da OMS dos tumores cerebrais, de 2021.

Com a nova classificação, os tumores passaram a receber não apenas um nome (baseado na histologia) mas também um sobrenome (subtipos genéticos).

Muitos desses genes definem subtipos diagnósticos com significado tanto prognóstico como terapêutico. Assim, dois tumores aparentemente semelhantes podem, na prática, serem entendidos como doenças completamente diferentes, com comportamentos, tratamentos e prognósticos distintos. Algumas mutações podem definir, por exemplo, perfis de sensibilidade e de resistência a determinadas drogas.

É importante destacar que nem todo paciente precisa realizar um painel completo de exames genéticos. A indicação específica depende do tipo de tumor, da idade, da localização e da situação clínica. A decisão deve ser sempre individualizada e discutida com a equipe médica.

Abaixo, mos tramos alguns dos subtipode de tumores baseados em alterações genéticas e moleculares, de acordo com a OMS.

A classificação dos tumores cerebrais passou por profundas mudanças a partir de 2021, quando passou a integrar não apenas os tipos histológicos, mas também subtipos baseados no perfil molecular do câncer.

Mostramos na tabela abaixo a classificação em uso desde então.

Sempre que viável tecnicamente, o tumor cerebral é removido cirurgicamente.
Entretanto, alguns tumores não são passíveis de serem removidos, devido à sua localização central no cérebro e a falta de acesso a ele. Em outros casos, o tumor cerebral envolve estruturas cerebrais críticas, o que impede sua remoção completa.

Por fim, alguns tumores que tendem a se disseminar nas proximidades do tecido cerebral, impedindo sua remossão completa. Ainda que esses cânceres não possam ser curados pela cirurgia, ela pode reduzir o tamanho do tumor de forma a possibilitar uma melhor resposta com tratamentos subsequentes,  como a radioterapia ou quimioterapia.  Isso pode aumentar a sobrevida do paciente, mesmo que todo o tumor não seja removido.

Alguns tumores cerebrais podem levar a um bloqueio no fluxo do líquor (líquido cefalorraquidiano). Isso pode levar a um acúmulo do líquor (condição conhecida como Hidrocefalia) e aumento da pressão intracraniana.
Procedimentos como a drenagem ventricular externa ou a derivação ventrículo-peritoneal podem ser recomendadas para o alívio da pressão intracraniana.

Tipos de cirurgia para tumor cerebral

Existem diferentes tipos de cirurgia para tumores cerebrais, que poderão ser indicadas a depender do tamanho, localização e do objetivo estabelecido para cada caso.

Microscópios de alta precisão, neuronavegadores e ultrassom intraoperatório poderão ser usados para localização precisa do tumor (especialmente nos tumores mais profundos) ou para uma técnica mais precisa, no momento de separar o tumor do tecido sadio.

Técnicas como a monitorização neurofisiológica intraoperatória poderão ser empregadas para proteger as funções cerebrais vitais durante o procedimento.

Craniotomia

A craniotomia é o tipo mais comum de cirurgia para tumor cerebral. Nesse procedimento, uma porção do crânio é removida para dar acesso o tumor.

Uma vez concluída a remoção do tumor, o osso é reposicionado e fixado com pequenas placas e parafusos metálicos e a pele é fechada.

O tamanho e a localização da craniotomia varia a depender das características do tumor.

Após a cirurgia, o paciente permanece na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por aproximadamente 48h, para observação neurológica rigorosa, controle da pressão intracraniana e monitoramento de hemorragias. Um dreno pode ter sido colocado para remover eventuais hematomas e secreção que se formam após a cirurgia.

Os pacientes devem ser incentivados a levantar e caminhar com assistência logo após a liberação médica, geralmente no primeiro ou segundo dia. O tempo de internação geralmente varia de alguns dias a até uma semana e a recuperação completa pode levar até 2 meses ou mais.

Cirurgia endoscópica

Em uma cirurgia endoscópica, o cirurgião insere um endoscópio através de pequenas incisões no crânio, nariz ou boca. O endoscópio é tubo fino e flexível com uma luz e uma câmera em sua extremidade.

O do endoscópio permite visualizar o interior do cérebro para localizar o tumor. Em seguida, instrumentos específicos são inseridos junto com o endoscópio para remover o tumor.

Esse tipo de cirurgia cerebral é frequentemente usado para remover tumores da hipófise e da base do crânio.

Ablação a laser guiada por ressonância magnética.

A terapia térmica intersticial a laser guiada por ressonância magnética (LITT) consiste na ablação seletiva de uma lesão ou tecido utilizando o calor emitido por um dispositivo a laser.

Um fio de fibra óptica é introduzido pelo cirurgião através de uma pequena abertura no crânio e guiado até o tumor por meio de ressonância magnética. A seguir, é feita a ablação seletiva das células tumorais por meio de calor.

Esse procedimento é geralmente utilizado para tratar tumores próximos ao tronco encefálico ou de outras áreas vitais do cérebro, ou ainda para tumores que recidivaram após terem sido removidos anteriormente.

Radiocirurgia estereotáxica

A radiocirurgia estereotáxica cerebral é um tratamento minimamente invasivo que utiliza feixes de radiação de alta dose com precisão milimétrica para tratar tumores, metástases e malformações vasculares cerebrais, minimizando lesões em áreas adjacentes.

O procedimento atua da mesma forma que outras formas de radiação, distorcendo e destruindo o DNA das células tumorais, mas com uma precisão muito maior. Ela não é cirurgia no sentido convencional, uma vez que não há incisão envolvida e a anestesia geral não é necessária para adultos.

Para direcionar com precisão os feixes de radiação, uma armação é colocada na cabeça do paciente. O anestésico local é administrado e a armação é presa ao crânio por quatro pinos estéreis. A seguir, imagems de tomografia computadorizada e ressonância magnética ajudam a localizar o tumor e a direcionar a radiação.

A Radiocirurgia Estereotáxica geralmente é reservada para tumores com menos de três centímetros de diâmetro. A aplicação mais comum na prática é para o tratamento de tumores cerebrais metastáticos, mas pode ser usada também no tratamento de tumores pequenos e centrais, como o schwannoma vestibular.

 Braquiterapia cerebral 

A braquiterapia cerebral é outra técnica de radioterapia interna que consiste na inserção de pequenas fontes radioativas (sementes) diretamente dentro ou muito próximo ao tumor cerebral, frequentemente realizada logo após uma cirurgia para remoção do tumor. Essa abordagem permite a aplicação de altas doses de radiação localizadas, maximizando a destruição de células cancerígenas e poupando tecidos saudáveis.

Ela é indicada especialmente para metástases cerebrais, gliomas de alto grau e alguns tumores recorrentes.

Embolização tumoral

A embolização tumoral é um procedimento endovascular que busca bloquear o suprimento sanguíneo para um tumor.

Nesse procedimento, um cateter é introduzido através de um vaso sanguíneo na virilha e direcionado até o tumor. Em seguida, substância específicas são introduzidas pelo cateter com o objetivo de bloquear o fluxo sanguíneo para o tumor. O cateter é removido assim que o fluxo sanguíneo para o tumor for bloqueado.

A embolização pode ser usada para reduzir o fluxo sanguíneo para um tumor, tornando uma cirurgia de remoção do tumor mais segura. A técnica é ideal para tumores hipervascularizados, incluindo:

• Meningiomas.
• Paragangliomas
• Hemangioblastomas.
• Angiofibromas nasais juvenis.
• Metástases vasculares (tireoide, células renais).

A radioterapia é uma forma de tratamento que usa feixes de alta energia para destruir células cancerígenas, controlar o crescimento tumoral e aliviar sintomas.

Ela funciona liberando radiação ionizante para danificar o DNA das células, impedindo que elas cresçam e se dividam, o que leva à morte celular.

Células que crescem e se dividem rapidamente, como as células tumorais, são muito mais sensíveis à radiação do que células normais. Ao mesmo tempo, as células tumorais demoram mais para se recuperar do efeito da radioterapia, o que deixa elas mais susceptíveis a uma nova sessão de tratamento.

Podemos dizer assim que a radiação é mais prejudicial para as células tumorais do que para as células normais. Ainda assim, o tecido cerebral normal também pode sofrer danos, levando aos efeitos colaterais conhecidos do tratamento.

Modernas técnicas permitem que a radiação seja direcionada com alta precisão para as células tumorais, sendo que diferentes técnicas podem ser utilizadas a depender das características do tumor, da profundidade e do objetivo do tratamento.

Alguns tumores podem ser tratados com radiação focal, que tem como alvo uma área bem específica do cérebro. Outros casos, em que as células tumorais podem ter se espalhado, podem precisar irradiar o cérebro inteiro. Quanto maior a área de tratamento, maior o risco de efeitos de longo prazo.

Para garantir que a radioterapia seja direcionada para a parte correta do cérebro, é importante não se mexer durante o tratamento. Assim, uma máscara de tratamento sob medida é usada para manter a cabeça na posição adequada.

O período de tratamento com radioterapia varia de pessoa para pessoa, mas é comum que dure cerca de 4 a 6 semanas. Inicialmente, a dose total de radiação é cuidadosamente calculada, dependendo do tamanho, tipo e localização do tumor. Em seguida, ele é dividido em frações.

O fracionamento é feito por dois motivos:

1. A sensibilidade de uma célula à radiação depende de onde ela está em seu ciclo de crescimento. Ao administrar a radioterapia em momentos diferentes, garantimos que as células tumorais sejam irradiadas no momento em que estiverem em seu estágio mais sensível;
2. Células que crescem e se dividem rapidamente, como as células tumorais, são muito mais sensíveis à radiação do que células normais. Ter um intervalo entre as doses dá às células normais tempo para se recuperar, enquanto ainda causam danos definitivos às células tumorais.

As principais indicações para radioterapia no SNC incluem:

1. Metástases Cerebrais (Mais Comum)
2. Tumores Cerebrais Primários Malignos com alto risco de disseminação pelo sistema nervoso central, como os Gliomas de alto grau (como o Glioblastoma), Ependimomas ou o
3. Tumores Primários Benignos que não podem ser totalmente removidospor cirurgia.
4. Tumores residuais ou recidivantes após intervenção cirúrgica.
5. Tumores metastáticos da Coluna Vertebral que causam dor ou compressão na medula espinhal, prevenindo paralisia e aliviando a dor.

A quimioterapia é uma opção para alguns tumores malignos de alto grau. Apenas 20% dos casos em que a quimioterapia é indicada respondem adequadamente ao tratamento. Devido à resposta incerta e aos efeitos colaterais da quimioterapia, alguns oncologistas optam por não realizar a quimioterapia.

O tratamento multidisciplinar envolve diferentes formas de intervenções que têm por objetivo a melhora da saúde física e mental do paciente, otimizando as chances de cura e melhorando a qualidade de vida. Ela deve envolver, além do cirurgião e do oncologistas, profissionais como o nutricionista / nutrólogo (nutrição oncológica), fisioterapeuta (fisioterapia oncológica), preparador físico (atividade física para o paciente com câncer), psicólogo (psico-oncologia) e outros.