Tuberculose

A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível, causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como bacilo de Koch. Ela acomete prioritariamente os pulmões, embora eventualmente possa acometer outras partes do corpo.

A doença extrapulmonar geralmente está associaa a alguma forma de imunodeficiência, como no caso de pessoas com HIV/AIDS.

A forma pulmonar, além de ser mais frequente, é a principal responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença.

Apesar de ser uma enfermidade antiga, a tuberculose continua sendo um importante problema de saúde pública. No Brasil são notificados aproximadamente 70 mil casos novos e cerca de 4,5 mil mortes a cada ano em decorrência da tuberculose.

A possibilidade de tuberculose deve ser considerada em todo o paciente que apresenta um quadro de tosse com duração de três semanas ou mais. Essa tosse pode ser seca ou produtiva (com catarro).
Outras características típicas da doença incluem:

• Febre vespertina;
• Sudorese noturna;
• Emagrecimento injustificável por outros motivos.

A transmissão da tuberculose acontece por via respiratória, através da eliminação de gotículas contendo o bacilo de Koch junto com a tosse ou mesmo através da fala ou espirro.

A tuberculose não se transmite por objetos compartilhados. Bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e talheres dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não têm papel importante na transmissão da doença.

O risco de transmissão é maior em ambientes úmidos, pouco ventilados e com pouca luz natural. Isso porque o bacilo é sensível à luz solar e a circulação de ar possibilita a dispersão das partículas infectantes.

Uma vez iniciado o tratamento, o risco de transmissão diminui gradativamente. Em geral, considera-se que, após 15 dias, o risco de transmissão fica bastante reduzido.

A transmissão aumenta pela exposição frequente ou prolongada a pacientes não tratados que dispersam grande volume de bacilos da tuberculose em espaços superlotados, fechados e pouco ventilados. Isso porque o bacilo é sensível à luz solar e a circulação de ar possibilita a dispersão das partículas infectantes.

assim, pessoas que vivem em condições precárias, em grandes aglomerações ou que apresentam alguma forma de imunodeficiência apresentam maior risco de contágio.

Além disso, uma vez contaminadas, estas pessoas tendem a ter uma pior evolução com a doença.

Como regra geral, a infecção pelo M. tuberculosis pode evoluir de quatro maneiras distintas:

• Eliminação dos bacilos (cura da infecção);
• Infecção primária: forma ativa e sintomática da doença;
• Infecção latente: os bacilos se tornam dormentes, mas não são eliminados;
• Reativação endógena: ocorre quando os bacilos dormentes voltam a se replicar, causando uma doença ativa.

Apesar do agente causador da tuberculose ser altamente infectante, sua capacidade de desenvolver a doença clínica é relativamente baixa. Estima-se que apenas 10% das pessoas infectadas tornam-se doentes, sendo que o restante da população pode ou não desenvolver uma forma latente da doença (1).
Estudos indicam também um risco de adoecimento por tuberculose 26 vezes maior entre presidiários, 21 vezes maior em pessoas com HIV / AIDS e 56 vezes maior entre moradores de rua (1).

A vacina BCG (Bacilo de Calmette e Guérin) é indicada para prevenir as formas graves de Tuberculose (Miliar e Meníngea). Ela deve ser aplicada em dose única o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade.

Alguns dias após a administração da vacina no bebê é normal a formação de um nódulo no local da aplicação, condição que evolui para uma pústula, crosta e úlcera. Esta lesão, em geral, regride entre cinco e 12 semanas, podendo se prolongar por até 24 semanas, dando origem a uma pequena cicatriz.

Desde 2019 não é mais recomendado vacinar indivíduos que não tenham a cicatriz vacinal originada com a aplicação da vacina BCG. Isso se deve a uma decisão do Ministério da Saúde acerca de uma ideia já descartada de que a vacina contra tuberculose só surtiria efeito quando gerasse uma cicatriz braço. Desta forma, mesmo sem cicatriz, o paciente deve ser considerado imunizado.

Vale considerar também que a vacina protege apenas contras as formas graves da doença. Ela não protege contra a tuberculose pulmonar, de forma que uma pessoa vacinada ainda assim precisa considerar a possibilidade da tuberculose.

O diagnóstico da tuberculose deve considerar o quadro clínico do paciente, diagnóstico bacteriológico e exames de imagem. Existem diversos fatores que podem influenciar em como é feita a investigação, de forma que o que descrevemos aqui é uma diretriz mais geral que serve para a maior parte das pessoas.

O Médico Infectologista ou o Médico Pneumologista são os profissionais melhor capacitados para conduzir a investigação e o tratamento na suspeita de tuberculose.

Diagnóstico clínico
A tuberculose deve ser considerada como um possível diagnostico em toda pessoa que se apresenta com quadro de tosse persistente com ao menos três semanas de duração.
No caso de populações mais vulneráveis, no entanto, toda pessoa que apresente tosse independentemente do tempo de duração e dos achados de exames de imagem devbem fazer a investigação para tuberculose. Isso inclui pessoas com privação de liberdade, indígenas, pessoas vivendo com HIV, pessoas em situação de rua e profissionais de saúde (1).

Diagnóstico bacteriológico
Existem diferentes maneiras de se fazer o diagnóstico bacteriológico, a depender de fatores como idade, quadro clínico, disponibilidade dos exames ou resultados de outros exames.

Baciloscopia
A baciloscopia do escarro com pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) é o método mais utilizado no Brasil. Ela permite detectar de 60% a 80% dos casos de Tuberculose Pulmonar em adultos.
O exame deve ser realizado em duas amostras:

• A primeira por ocasião do primeiro contato com a pessoa que tosse;
• A segunda deve ser feita ao acordar no dia seguinte, independentemente do resultado da primeira.

Casos em que houver indícios clínicos e radiológicos de suspeita de tuberculose e as duas amostras de baciloscopia apresentarem resultado negativo, amostras adicionais poderão ser solicitadas.
A baciloscopia de outros materiais biológicos também está indicada na suspeição clínica de TB extrapulmonar.

Teste rápido molecular para tuberculose
O teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB, GeneXpert®) é um teste que busca identificar o DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis.
Além disso, ele permite identificar se as bactérias são sensíveis ou resistente ao antibiótico Rifampicina, o que será importante mais adiante na escolha do tratamento.
O teste apresenta o resultado em aproximadamente duas horas, sendo necessária somente uma amostra de escarro.
A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é de cerca de 90% sendo superior à da baciloscopia.
No entanto, a sensibilidade em crianças menores de 10 anos de idade se mostrou bem mais baixa, de forma que o exame não é recomendado nesta faixa etária.

Cultura
A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da tuberculose, mas com a desvantagem de se demorar um tempo mais prolongdo até que se tenha o resultado final. Assim, ela é muito utilizada como um teste confirmatório, após a realização de outros exames.

Diagnóstico por imagem
Dentre os métodos de imagem, a radiografia do tórax é o de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da tuberculose pulmonar.
Ela pode mostrar vários padrões radiológicos sugestivos de atividade da doença, como cavidades, nódulos, massas, derrame pleural ou alargamento de mediastino (1).
A tomografia computadorizada do tórax é mais sensível para demonstrar alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos comprometidos. O exame é indicado na suspeita de Tuberculose Pulmonar quando a radiografia inicial é normal. Ele também ajuda na diferenciação com outras doenças torácicas, especialmente em pacientes imunossuprimidos.

O tratamento para a tuberculose é feito com medicamentos antibióticos tomados por boca, geralmente com uma combinação de rifampicina, isoniazida e pirazinamida.
Uma vez que a bactéria é muito resistente, é necessário fazer o tratamento por pelo menos 6 meses. Em alguns casos, no entanto, ele pode durar entre 18 meses a 2 anos, até se atingir a cura completa.
Independentemente dos sintomas, o paciente deve seguir o tratamento proposto à risca. Caso contrário, o Mycobacterium tuberculosis pode se tornar resistente aos remédios, se espalhar para outros órgãos e sistemas do corpo e tornar tratamentos futuros menos eficazes.