Transtornos da Comunicação

Embora interligados, a fala, linguagem e comunicação são conceitos distintos – cada um se desenvolvendo de forma específica e podendo levar a dificuldades específicas:

• Fala: Refere-se à produção de sons, voz, articulação e pronúncia de palavras.
• Linguagem: Sistema de códigos (verbal, escrito ou gestual) usados para organizar pensamentos e compreender ideias. Inclui a compreensão (receptiva) e a expressão (expressiva).
• Comunicação: Processo amplo de troca de informações, que não depende exclusivamente da fala, podendo ser gestual, facial ou escrita.

Desde bebê, o cérebro tem todo o aparato para o aprendizado da linguagem. Aspectos emocionais também interferem nessa aquisição. Algumas crianças poderão receber estímulos em maior qualidade e quantidade e outras poderão atrasar, por não possuírem aporte emocional e estímulos favoráveis.

Quando falamos de habilidades de comunicação em bebês e crianças precisamos lembrar, portanto, que elas estão em fase de desenvolvimento, ou seja, aprendendo- as. Inclusive, sua plasticidade cerebral (a capacidade do cérebro para se reabilitar) é maior nesta fase, facilitando os aprendizados.

Por outro lado, desvios na linguagem neste período costumam trazer sequelas na vida escolar e até na idade adulta se não forem tratados, de forma que é fundamental que sejam detectadas o mais precocemente possível.

Nos primeiros anos de vida, o cérebro possui uma alta capacidade de absorver novos conhecimentos, o que é chamado de plasticidade cerebral. Assim, todos os estímulos recebidos nessa fase serão cruciais para o desenvolvimento geral da pessoa: motor, linguístico, emocional e cognitivo.

Sem o estímulo do meio ambiente, a linguagem não se desenvolve. Quando os estímulos são limitados, a linguagem será igualmente limitada, como demonstram algumas experiências com pessoas que foram privadas deste estímulo e não aprenderam a falar.

Quando aparecem as primeiras palavras, o que acontece até os 10 a 12 meses de vida, e as palavras contêm o mesmo número de sons e de sílabas do que as sequências precedentes do balbucio. No entanto, elas têm um significado.

Por volta dos 18 meses de idade, as crianças parecem ter construído um sistema mental para representar os sons de seu idioma e para produzi-los dentro das limitações de suas capacidades de articulação.

A esta altura, a produção de sons da fala pelas crianças torna-se consistente nas diferentes palavras– em contraste com o período anterior, em que a forma de som para cada palavra era uma entidade mental separada.

O desenvolvimento da linguagem é rápido durante os primeiros anos de vida. Os bebês entendem as primeiras palavras já aos cinco meses de idade, produzem-nas entre 10 e 15 meses, atingem o marco de 50 palavras de vocabulário com significado e efetividade aos 18 meses, e o de 100 palavras entre 20 e 21 meses.

Por volta dos 24 meses de idade, espera-se que a criança comece a reunir duas, três ou mais palavras em frases curtas. As primeiras frases são combinações de palavras de conteúdo, e frequentemente não incluem palavras com função gramatical, por exemplo, artigos e preposições – nem terminações de palavras, por exemplo, marcadores de plural e de tempo.

Gradualmente, à medida que domina a gramática de seu idioma, a criança se torna capaz de produzir enunciados cada vez mais extensos e gramaticais. De maneira geral, o desenvolvimento de períodos complexos, isto é, com várias orações, começa um pouco antes do segundo aniversário, e está praticamente completo aos quatro anos de idade.

O curso do desenvolvimento da linguagem é muito semelhante entre crianças, e mesmo entre os idiomas, o que sugere a existência de uma base biológica universal desta capacidade humana. No entanto, a taxa de desenvolvimento é muito variável, e depende tanto da quantidade e natureza das experiências linguísticas da criança quanto de suas capacidades de fazer uso dessas experiências.

O desenvolvimento da fala, da linguagem e da comunicação se desenvolve de forma muito intensa na primeira infância. Continuando-se em menor ritmo ao longo de toda a vida.

Na maior parte das vezes, os atrasos na fala estão associados à falta de estímulo ou mesmo ao ritmo natural da criança. Com o estímulo adequado e o avanço da idade, a maioria delas será capaz de recuperar essas capacidades.

Em uma menor parte dos casos, os atrasos podem estar associados a problemas neurobiológicos e Transtornos do Neurodesenvolvimento, quando as dificuldades tendem a persistir ao longo da vida.

Os transtornos da comunicação incluem déficits na linguagem, na fala e na comunicação que persistem mesmo com o estímulo adequado e o desenvolvimento da criança. Ainda que sejam interligadas e muitas vezes usados como sinônimos, esses termos representam coisas diferentes:

• Fala: É a execução física e motora da linguagem oral, envolvendo a coordenação neuromuscular de músculos da boca, língua e garganta para produzir sons específicos.
• Linguagem: Refere-se a um sistema mais amplo e complexo de códigos, símbolos e regras usado para organizar pensamentos, sentimentos e ideias. Ela pode ser falada ou escrita, além da linguagem de sinais.
• Comunicação: Refere-se ao ato de transmitir e receber informações entre indivíduos. Ela pode ser verbal (fala, escrita) ou não verbal (gestos, expressões, silêncio).

Os transtornos da comunicação podem se diferenciar nos seguintes tipos:

• Transtorno da linguagem;
• Transtorno da fala;
• Transtorno da fluência com início na infância (gagueira);
• Transtorno da comunicação social (pragmática).

Transtornos da Linguagem se referem a dificuldades persistentes na aquisição e no uso da linguagem em suas diversas modalidades (falada, escrita, linguagem de sinais ou outra).

Essas dificuldades geralmente estão relacionadas tanto à expressão (quando o indivíduo tenta passar uma mensagem) como de compreensão (quando tem dificuldade em entender outras pessoas). No entanto, esse comprometimento pode diferir quanto à gravidade. Em alguns casos, a linguagem expressiva pode estar seriamente prejudicada, ao passo que a receptiva pode estar bem mais preservada ou não apresentar nenhum prejuízo.

Crianças com prejuízos na linguagem receptiva são mais resistentes ao tratamento e têm pior prognóstico que aquelas em que predominam prejuízos expressivos.

Pessoas com transtornos de linguagem apresentam vocabulário reduzido e produzem frases com estrutura limitada. Essas dificuldades acabam por comprometer o sucesso acadêmico, o desempenho profissional ou a socialização.

Algumas crianças podem “optar” por uma acomodação a seus limites linguísticos. Elas podem parecer tímidas ou reticentes em falar. Algumas podem preferir comunicar-se somente com membros da família ou com outras pessoas conhecidas.

Atrasos na linguagem em crianças pequenas são relativamente comuns e, na maioria das vezes, se recuperam com o estímulo adequado. Quando esse atraso persiste após os quatro anos de idade, no entanto, a recuperação tende a ser incompleta e provavelmente persistirá na vida adulta, ainda que as características específicas das dificuldades da criança podem mudar com o tempo.

Diferente de problemas de linguagem, o transtorno de fala foca na produção física do som, podendo envolver troca/omissão de letras (dislalia) ou planejamento motor (apraxia).

A produção da fala está relacionada à articulação clara de fonemas (sons individuais), que, combinados, formam as palavras. Essa produção exige tanto o conhecimento fonológico dos sons quanto a capacidade de coordenar a respiração com os movimentos da mandíbula, língua e lábios. Crianças com dificuldades para produzir a fala, dessa forma, podem apresentar dificuldade tanto no reconhecimento dos sons como na capacidade de coordenar os movimentos para falar.

Para caracterizar um Transtorno da fala, no entanto, as dificuldades não podem ser atribuíveis a condições congênitas ou adquiridas, como paralisia cerebral, fenda palatina, perda auditiva, lesão cerebral traumática ou outras condições médicas.

A maior parte das crianças responde bem ao tratamento, com melhora das dificuldades. Quando, no entanto, um transtorno da linguagem também está presente, o transtorno da fala tem pior prognóstico, podendo estar associado, podendo também estar associado a transtornos específicos da aprendizagem.

Algumas crianças podem evoluir com Mutismo seletivo. O mutismo seletivo se refere a um transtorno de ansiedade caracterizado por ausência da fala em contextos específicos, especialmente por conta do constrangimento causado por suas limitações. Quando, no entanto, estão em locais “seguros” (como em casa ou junto dos amigos mais próximos), a fala tende a ser preservada.

Os Transtornos da Fluência se referem a alterações no fluxo natural, contínuo e suave da fala, que fica caracterizada por interrupções frequentes. As manifestações comuns incluem gagueira (repetições de sons/sílabas, bloqueios, prolongamentos) e taquilalia (fala muito rápida ou desordenada).

Normalmente, as dificuldades têm início gradativo, sem que a criança perceba. Com a progressão, elas passam a interferir na comunicação, fazendo com que a criança desenvolva mecanismos de esquiva e reações emocionais, com adaptações na fala e evitando falar em público.

Algumas das manifestações que podem ser percebidas incluem:

• Palavras interrompidas (pausas no meio de uma palavra);
• Bloqueio audível ou silencioso (pausas preenchidas ou não preenchidas na fala);
• Circunlocuções (substituições de palavras para evitar aquelas mais problemáticas);
• Excesso de tensão física para produzir certas palavras;
• Repetições de palavras monossilábicas (p. ex., “Eu-eu-eu-eu vejo”).
• Movimentos motores podem estar presentes, incluindo piscar os olhos, tiques, tremores labiais ou faciais, movimentos descontrolados da cabeça, movimentos respiratórios ou movimentos das mãos e punho.

A gravidade da perturbação varia conforme a situação e costuma ser mais grave quando há pressão especial para se comunicar (como uma apresentação de um trabalho na escola ou uma entrevista para emprego). Por outro lado, a disfluência pode em alguns casos não estar presente durante a leitura oral, durante o canto ou ao conversar com animais de estimação, por exemplo.

A gagueira acomete entre 5% e 8% das crianças em algum momento da infância. No entanto, entre 75% e 80% delas param de gaguejar em 12 a 24 meses, seja naturalmente ou por meio da terapia da fala (fonoaudiologia). Os outros 20% a 25% persistindo até a idade adulta.

Quando mais precoce o início do gaguismo, maior a probabilidade de recuperação. Naqueles em que o problema persiste após os 8 anos de idade, a probabilidade de recuperação é baixa, com a maior parte persistindo com o gaguismo na idade adulta.

O transtorno da comunicação social pragmática é um distúrbio do neurodesenvolvimento caracterizado por dificuldades persistentes no uso eficaz da linguagem verbal e não verbal em contextos sociais.

Esses indivíduos apresentam dificuldades para compreensão das regras sociais e entendimentos tácitos que orientam a comunicação, fazendo uso inapropriado da linguagem em diferentes situações. Isso inclui:

• Não respeitar à vez de falar na conversa;
• Dificuldade em entender “o que dizer, como dizer e quando dizer” em contextos sociais.
• Falta de consciência em relação às regras sociais, como cumprimentar os outros adequadamente ou demonstrar empatia;
• Dificuldade em compreender ou responder aos estados emocionais e pontos de vista dos outros;
• Dificuldades para compreender o que não é dito de forma explícita, incluindo o duplo sentido, metáforas, ironias ou “entrelinhas”.
• Dificuldade em interpretar sinais não verbais, como expressões faciais e linguagem corporal.
• Dificuldade para adaptar a comunicação para se adequar ao contexto (fala em uma festa da mesma forma como fala em uma sala de aula)
• Dificuldade em se adaptar às necessidades do ouvinte, falando com uma criança da mesma forma como fala com um adulto.
• Uso de linguagem excessivamente formal.

Para se fechar o diagnóstico, no entanto, é preciso que os sinais e sintomas acima não sejam atribuíveis a outras condições médicas ou neurológicas, como o transtorno do espectro autista, deficiência intelectual, atraso global do desenvolvimento ou outro transtorno mental.

As características de comunicação em um indivíduo com Transtorno da Comunicação Social Pragmática são muito semelhantes às do Transtorno do Espectro Autista. No entanto, eles não apresentam outras características típicas do autismo, como os comportamentos repetitivos e interesses restritos.

Ainda que o início dos sintomas ocorra precocemente, eles podem em alguns casos serem percebidos apenas com o crescimento da criança, uma vez que as demandas de comunicação social excedam suas capacidades limitadas. O diagnóstico raramente será fechado em crianças com menos de 4 anos de idade, mas em casos mais leves eles podem ser percebidos apenas no início da adolescência.

A evolução do transtorno da comunicação social e pragmática é variável, com algumas crianças apresentando melhoras substanciais com o tempo e outras mantendo dificuldades até a idade adulta.