Transplante de Medula Óssea (Transplante de Células Tronco)

O Transplante de Medula Óssea (TMO) é um procedimento no qual se infunde na veia células-tronco saudáveis, para substituir a medula óssea que não está produzindo células sanguíneas saudáveis ​​suficientes. Ele é também é chamado de Transplante de Células Tronco.

O TMO tem evoluindo continuamente e tem demonstrado resultados cada vez mais promissores. No entanto, a mortalidade ainda é alta, de até 30% a 50% a depender do diagnóstico, e está associado a diversos efeitos colaterais que acompanharão o paciente por toda a vida, de forma que o custo benefício do procedimento precisa ser pensado de forma individualizada.

Os Transplantes de Medula Óssea podem beneficiar pessoas com uma variedade de doenças cancerosas e não cancerosas, incluindo:

• Leucemia Aguda;
• Leucemia Crônica;
• Mieloma Múltiplo;
• Anemia Aplástica;
• Síndromes Mielodisplásicas;
• Hemoglobinopatias;
• Linfoma de Hodgkin;
• Linfoma Não-Hodgkin;
• Erros inatos do metabolismo;
• Neuroblastoma;
• Síndrome POEMS;
• Amiloidose primária.

Dependendo do motivo para o TMO, as células tronco que serão transplantadas podem ser retiradas do próprio paciente, de um doador (transplante alogênico) ou até mesmo do cordão umbilical.

Para realizar um transplante de medula alogênico é necessário que haja compatibilidade tecidual entre doador e receptor. Caso contrário, a medula será rejeitada.

Esta compatibilidade tecidual é determinada por um conjunto de genes localizados no cromossomo 6. A combinação de genes do doador e do paciente deve ser idêntica (100%) ou muito próxima do ideal (90%).

A avaliação da compatibilidade é feita por meio de exames laboratoriais específicos, a partir das amostras de sangue do doador e receptor. A probabilidade de encontrar um doador compatível entre irmãos é de 25% (1). Na população em geral, a probabilidade é de uma para cada 100.000 habitantes.

Por fim, é preciso considerar que a idade limite no cadastro de doadores é de 35 anos. Este limite foi imposto levando em consideração critérios técnicos e estudos científicos que indicam que doadores mais jovens melhoram os resultados do transplante com doador não-aparentado (2).

O Transplante de Medula Óssea pode ser dividido em três fases fases:

• Coleta das células tronco saudáveis;
• Condicionamento (preparo para a recepção do transplante);
• Infusão das células tronco no receptor do transplante.

Existem três formas de se obter as células tronco para o transplante:

Medula Óssea

o doador recebe anestesia e os médicos responsáveis pelo transplante usam uma agulha especial para aspirar a medula óssea de dentro dos ossos da bacia.

A medula óssea é então filtrada para remover fragmentos de osso ou tecido e é colocada em uma bolsa. A seguir, ela poderá ser transfundida no receptor através de um acesso na veia.

Se necessário, as células colhidas da medula óssea podem ser congeladas e estocadas para utilização posterior.

Sangue Periférico

Métodos foram desenvolvidos para mover as células da medula óssea para o sangue periférico em número suficiente para serem coletadas e utilizadas para transplantes. Esse procedimento exige que o doador seja tratado com um medicamento que mobiliza as células-tronco.

O sangue do doador é então retirado e passa por um equipamento chamado máquina de “aférese”.

As células progenitoras são então separadas do restante do sangue e armazenadas em um uma bolsa.

Sangue de cordão umbilical e placenta

No cordão umbilical, há grande quantidade de células-tronco. Assim, as mães podem optar por doar cordões umbilicais após o nascimento de seus bebês. O sangue desses cordões é congelado e armazenado em um banco de sangue de cordão.

Antes de receber as células progenitoras, o paciente deve realizar um curso de quimioterapia, às vezes associadas à radioterapia, para que a medula óssea doente reduza ao máximo sua produção celular. Este processo é chamado de condicionamento.

Os regimes de condicionamento são modificados de acordo com tipo e status da doença, idade e condição clínica do receptor.

O objetivo desta fase de tratamento é destruir as células que ocupavam o espaço intraósseo, combater a doença de base que está levando à necessidade de transplante e prover uma imunossupressão, para que o osso do paciente possa aceitar a nova medula óssea, permitindo assim que as células implantadas possam se instalar e se desenvolver.

A suspensão com as Células-Tronco do doador, previamente coletada em uma bolsa plástica, é agora infundida na veia do paciente receptor do transplante.

O processo é similar ao que é feito em uma transfusão de sangue. A infusão dura geralmente duas a seis horas.

Após a infusão, espera-se que as células tronco migrem para a medula óssea, para então reiniciar o processo de formação de novas células sanguíneas.

O Transplante de Medula Óssea (Transplante de Células Tronco) pode representar inúmeros riscos.

Algumas pessoas experimentam problemas mínimos, enquanto outras podem ter complicações sérias que requerem tratamento ou hospitalização. Às vezes, estas complicações são fatais.

Os riscos dependem de muitos fatores, incluindo a doença ou condição que gerou a indicação para o transplante, o tipo de transplante, a idade e a saúde geral do paciente.

As possíveis complicações de um transplante de medula óssea são discutidas abaixo.

Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro

A doença do enxerto contra o hospedeiro, é uma condição peculiar ao transplante alogênico (de um doador, e não da própria pessoa). O risco é maior quando as células-tronco vierem de um doador não relacionado. A gravidade da doença pode variar de leve até condições com risco à vida.

Ela acontece quando as células-tronco recebidas e que compõem o novo sistema imunológico veem os tecidos e órgãos do seu corpo recetor do transplante como algo estranho e os atacam. Isso pode acontecer de forma aguda (geralmente nos primeiros 100 dias após o transplante), ou crônica, podendo afetar diversos órgãos a longo prazo.

Esta condição pode ocorrer em qualquer pessoa e a qualquer momento após o transplante. Entretanto,

Os principais alvos da doença do enxerto contra o hospedeiro são a pele, o aparelho digestivo e o fígado, levando a sintomas como erupções cutâneas (vermelhidão, endurecimento da pele), diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal e alterações hepáticas (icterícia).

O tratamento geralmente é feito com imunossupressores, podendo também ser usados corticoesteroides aem altas doses nos casos mais graves.

Infecções

As infecções são responsáveis pela maior parte dos óbitos pós-transplante (3).

A aplicação da quimioterapia em altas doses conduz o paciente a um período de aplasia prolongada. Isso significa que ele fica sem sua defesa natural contra infecções, incluindo as infecções oportunistas.

Para evitar as infecções, o paciente deve receber rotineiramente a aplicação de antibióticos, antifúngicos e antivirais profiláticos.

Além disso, o acompanhamento próximo para identificação e intervenção precoce de eventuais sinais de infecção é fundamental.

Uma vez que o transplante tenha sido realizado, o paciente volta a produzir os glóbulos brancos (células de defesa). Entretanto, ele passará a usar medicamentos imunossupressores, para evitar ou tratar a Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro, discutida acima.

Após os 100 primeiros dias de transplante, o índice de infecção sofre um declínio. Ainda que o paciente continue imunossuprimido, a função leucocitária já está melhor, as visitas ao hospital são menos frequentes e o padrão alimentar já está mais recuperado.

Recidiva da Doença de Base

A recidiva da doença que motivou o transplante, pode ocorrer tanto no TMO alogênico, quanto no autólogo, sendo que neste último a incidência é maior.

As alternativas que existem nestes casos são partir para um transplante com doador aparentado ou não aparentado, ou reiniciar tratamento com quimioterapia para uma nova tentativa de transplante autólogo.

No caso da recidiva após um transplante de alogênico, uma opção é a suspensão de drogas imunossupressoras,

Para que os linfócitos possam atuar no combate a leucemia, linfoma ou outras condições que tenham levado ao transplante.

Uma infusão de linfócitos ou mesmo um novo transplante pode ser considerado em alguns casos.

Rejeição

A rejeição se caracteriza pela perda do enxerto.

Ela pode acontecer de forma precoce, quando ocorre logo após o transplante, ou tardia, quando acontece após mais de 90 dias do transplante.

O tratamento da rejeição varia desde o aumento na imunossupressão até a administração de fármacos complementares com a timoglobulina de coelho. Em alguns casos, pode ser necessário um novo transplante.

Prevenção de infecções

Especialmente nos 100 primeiros dias, a imunidade fica debilitada e o paciente muito vulnerável a complicações, de forma que é essencial ficar próximo à unidade de transplante para um atendimento rápido em caso de emergências.

Após os 100 primeiros dias, o sistema imunológico já está um pouco mais forte e a vigilância pode ser um pouco menos intensiva. No entanto, as infecções seguem sendo uma grande preocupação.

Alguns dos cuidados necessários ao longo do primeiro ano incluem:

• Monitorar temperatura várias vezes ao dia.
• Procurar atendimento imediato se Febre ≥ 38,0ºC, Calafrios, Tosse, dor ao urinar ou qualquer sinal de infecção.
• Evitar locais com aglomerações
• Uso adequado de máscara em ambientes públicos
• Higiene rigorosa das mãos (paciente e pessoas próximas)
• Consumo de alimentos bem cozidos. Evitar carnes cruas, frutas mal lavadas ou buffets

Higiene Bucal

O transplante de medula óssea pode favorecer o surgimento infecções. Para evita-las, é importante escovar os dentes ao acordar e após cada refeição, além de realizar bochechos com soluções prescritas pelo dentista (clorexidina, camomila) e usar flúor para combater cáries.

A higiene rigorosa reduz riscos de infecções fúngicas, bacterianas e virais, comuns após o transplante.

Além das infecções, há uma grande preocupação com as feridas (mucosite).

Por conta disso, a escova deve ser extra macia, para não machucar a gengiva.

Cuidados com a pele

Medicamentos fotossensibilizantes deixam a pele mais sensível e com maior risco de queimaduras solares e bolhas.

A exposição solar pode piorar ou desencadear a Doença Enxerto-Contra-Hospedeiro e o risco de câncer de pele é maior por toda a vida

Todo paciente deve evitar exposição solar direta, especialmente entre 10h e 16h. É recomendado também o uso de chapéu, roupas longas, óculos de sol e protetor solar FPS 30+.

Cuidados com a pele

Medicamentos fotossensibilizantes deixam a pele mais sensível e com maior risco de queimaduras solares e bolhas.

A exposição solar pode piorar ou desencadear a Doença Enxerto-Contra-Hospedeiro e o risco de câncer de pele é maior por toda a vida

Todo paciente deve evitar exposição solar direta, especialmente entre 10h e 16h. É recomendado também o uso de chapéu, roupas longas, óculos de sol e protetor solar FPS 30+.

Vacinação

O regime de condicionamento para a realização do TMO destrói as células doentes, mas também destroi a maioria das células de memória imunológica do paciente.

Por conta disso, toda vacinação deve ser reiniciada, independentemente do histórico prévio de vacinação. As vacinas inativadas podem ser feitas a partir de 3 a 6 meses pós-TMO. Já as vacinas vivas só podem ser dadas após pelo menos 24 meses.

Na tabela abaixo, mostramos a recomendação de vacinas após um TMO.

O Transplante de Medula Óssea apresenta uma série de efeitos colaterais e complicações inerentes às medicações utilizadas durante a fase de condicionamento, ao uso prolongado de corticoesteroides e também aos imunossupressores utilizados após a cirurgia.

Entre eles, incluem-se:

• Doença do enxerto contra o hospedeiro crônica;
• Menopausa precoce ou andropausa;
• Esterilidade;
• Hipotireoidismo;
• Perda da libido;
• Osteonecrose avascular;
• Osteoporose;
• Problemas dentários;
• Deficiência de crescimento nas crianças;
• Catarata, presbiopia.

De forma geral, os pacientes com transplante autólogo retomam a vida normal em dois ou três meses após o transplante.

Já aqueles que fizeram transplante alogênico precisam de seis meses a um ano para voltar à rotina.

Os resultados com o transplante de medula óssea melhoraram muito nas últimas décadas, e sua indicação tem se tornado rotineira e cada vez mais precoce.

Entretanto, este resultado é muito dependente da causa que levou à indicação para o transplante e das condições clínicas do paciente, da técnica utilizada e também do centro onde foi realizado o transplante.

De acordo com um estudo publicado em 2006, 62% dos pacientes sobreviveram ao primeiro ano pós-transplante. Entre aqueles que sobreviveram ao primeiro ano, 89% sobreviveram ao ano seguinte.

Já entre aqueles que sobreviveram aos seis primeiros anos, 98,5% sobreviveram por pelo menos mais um ano (4).

Estudos mais recentes, porém, já mostram sobrevida superior a 90% em grupos específicos de transplantados (5).